Основным стимулом для образования эритропоэтина является гипоксемия и гипоксия почечной паренхимы. Почечные хеморецепторы расположены в эндотелиальных клетках перитубулярных капилляров и венул проксимальных канальцев. Они реагируют на рО₂ венозной крови в отличие от рецепторов синокаротидной зоны, контролирующих рО₂ артериальной крови. При любом снижении рО₂ венозной крови (повышение сродства кислорода к гемоглобину, низкое рО₂ при анемиях и метгемоглобинемиях, высокая потребность тканей в кислороде при тиреотоксикозе) всегда активируется продукция эритропоэтина. Сигналом для повышения продукции эритропоэтина являются ПГ I₂ и E₂. Секреция эритропоэтина снижается при повышении рО₂ венозной крови (нормобарическая или гипербарическая оксигенация, гипертрансфузионная полицитемия, снижение метаболизма у пациентов с гипопитуитаризмом и гипотиреозом).

Эритропоэтин облегчает переход унипотентных эритроидных предшественников в эритрон, стимулирует пролиферацию и созревание эритропоэтинчувствительных клеток. Степень чувствительности эритроидных предшественников к эритропоэтину обратно пропорциональна зрелости субпопуляции предшественников.

У больных с уремией в крови повышается содержание ингибитора эритропоэтина, а продукция самого эритропоэтина вследствие деструкции паренхимы почек резко снижается. Компенсаторно клетки печени начинают продуцировать эритропоэтин, поэтому снижение продукции эритропоэтина почками непропорционально степени анемии при уремии.

В почках вырабатывается тканевой активатор плазминогена урокиназа. Она расщепляет плазминоген до плазмина и тем самым определяет фибринолитическую активность канальцевой жидкости. Необходимость дополнительного фибринолитического фермента в почках обусловлена интенсивной перфузией и необходимостью предотвратить чрезмерное образование фибрина в сосудах почек. Содержание урокиназы в моче прямо пропорционально продукции ее в почках.

Экстраренальные признаки заболеваний почек. Помимо специфических синдромов, связанных с поражением определенных структур нефрона, при заболеваниях почек наблюдаются и экстраренальные проявления почечной патологии. К ним относят так называемые общие нефрогенные синдромы:

• 
  Отечный синдром,
  
• 
  Тромбогеморрагический синдром,
  
• 
  Артериальная гипертензия,
  
• 
  Анемия,
  
• 
  Изменение состава и объема крови. К последним двум принадлежат:
  
  • 
    Гиперволемия как результат снижения гломерулярной фильтрации и/или канальцевой реабсорбции,
    
  • 
    Гиповолемия как результат увеличения гломерулярной фильтрации и/или канальцевой реабсорбции,
    
  • 
    Азотемия – повышение содержания небелкового остаточного азота в плазме крови (мочевина, мочевая кислота, креатин, креатинин, аммиак и другие соединения),
    
  • 
    Гипопротеинемия, обусловленная значительной протеинурией,
    
  • 
    Диспротеинемия как результат нарушения дифференцированного выведения с мочой различных белков,
    
  • 
    Ацидоз в связи с угнетением в почках интенсивности ацидогенеза, аммониогенеза, а также нарушений экскреции кислых метаболитов.
    

---

Болезни почек очень сложны. Условно их можно разделить на 4 группы в зависимости от того, какая морфологическая структура поражена в большей степени – клубочки, канальцы, строма (интерстиций) или кровеносные сосуды. Некоторые структуры почек, видимо, более уязвимы для специфических форм повреждения. Например, гломерулярные заболевания чаще бывают иммунологически обусловленными, а канальцевые (тубулярные) и интерстициальные поражения чаще вызываются токсическими или инфекционными агентами. Взаимозависимость структур почки приводит к тому, что повреждение одной из них почти всегда вторично вызывает поражение других. Первичное заболевание сосудов, например, приводит к повреждению всех структур, зависимых от почечного кровотока. Тяжелое повреждение клубочков переключает кровоток на перитубулярную сосудистую систему. Наоборот, разрушение канальцев обусловливает повышение давления внутри клубочков, что может быть причиной их атрофии. Таким образом, независимо от происхождения, при хронических заболеваниях почек отмечается тенденция к повреждению всех главных структурных компонентов почки, что приводит к ХПН. Компенсаторные резервы почек велики. Поэтому, прежде чем возникнет явная функциональная недостаточность органа, в нем могут развиться значительные повреждения.

---

НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ ПОЧЕК

ГЛОМЕРУЛЯРНЫЕ БОЛЕЗНИ. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Гломерулярные (клубочковые) болезни являются причиной весьма серьезных проблем в нефрологии. Например, хронический гломерулонефрит – одна из наиболее распространенных причин ХПН. Патологические изменения в клубочках могут возникать под действием различных факторов, а также при системных заболеваниях. Аутоиммунные болезни, такие как системная красная волчанка, патология сосудов – гипертензия и узелковый периартериит, метаболические нарушения (сахарный диабет), а также некоторые врожденные формы патологии (например, болезнь Фабри), часто поражают клубочек, сопровождаясь снижением СКФ на 50 %. Выделяют первичный гломерулонефрит, при котором почка является единственным или преимущественно пораженным органом, и вторичный гломерулонефрит, при котором этот парный орган приобретает патологические свойства в результате какого-либо общего заболевания.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ

Гломерулонефриты – это группа заболеваний почек, для которых характерно преимущественное поражение клубочков воспалительного и невоспалительного генеза чаще всего инфекционно-аллергического характера с последующим вовлечением в патологический процесс всех отделов нефрона, интерстициальной ткани и ренальных сосудов. В узком смысле, под гломерулонефритом понимают воспалительные поражения клубочков, характеризующиеся лейкоцитарной инфильтрацией, отложением иммуноглобулинов и комплемента.

Гломерулонефриты подразделяют на первичные, системные проявления которых обусловлены поражением почек, и вторичные, развивающиеся при системных заболеваниях. Выделяют идиопатический нефрит, этиология которого неизвестна, а морфологические изменения и клиническая симптоматика соответствуют первичному гломерулонефриту. В зависимости от давности заболевания выделяют острый (давность – несколько недель), подострый (нескольких недель-нескольких месяцев) и хронический гломерулонефриты (приближается к году).

Гломерулонефрит может быть очаговым, если поражается менее 50 % клубочков, и диффузным (страдает более 50 % гломерул). При увеличении числа клеток в клубочке гломерулонефрит называется пролиферативным, который может быть

---

эндокапиллярным (увеличение количества эндотелиальных и мезангинальных клеток), и экстракапиллярным (увеличение числа клеток париетального эпителия, которые вместе с макрофагами образуют дугообразные утолщения капсулы клубочков – полулуния). Гломерулонефрит с полулуниями – стремительно прогрессирующее заболевание, ведущее к быстрому развитию острой почечной недостаточности.

Выделяют мембранозную нефропатию, основным морфологическим признаком которой является утолщение и деформация базальной мембраны из-за отложения в ней иммунных комплексов. Разрастание мезангиального матрикса, утолщение базальных мембран и склероз полулуний приводит к частичному или полному замещению клубочков соединительной тканью, которое называется гломерулосклерозом.

Разные типы гломерулонефрита характеризуются одной (или более) из 4 основных тканевых реакций.

1) Многоклеточность (гиперцеллюлярность) клубочков возникает при так называемых воспалительных поражениях, сопровождающихся увеличением количества клеток в клубочках. Эта многоклеточность связана с одной причиной или комбинацией двух следующих причин:

• 
  а) пролиферацией мезангиальных, эндотелиальных, а в некоторых случаях и париетальных эпителиальных клеток;
  
• 
  б) лейкоцитарной инфильтрацией, состоящей из нейтрофилов, моноцитов, а при некоторых заболеваниях и лимфоцитов.
  

2) Утолщение ГБМ. Под световым микроскопом видны толстые стенки капилляров. При электронной микроскопии наблюдаются утолщение собственно базальной мембраны, осаждение аморфного электронно-плотного вещества, представляющего собой преципитированные белки, на эндотелиальной или эпителиальной стороне ГБМ или в самой мембране, появление субэпителиальных депозитов.

3) Гиалиноз клубочков связан с накоплением вещества, которое расположено вне клеток и состоит из преципитированных белков плазмы.

4) Склероз. Наблюдается также увеличение массы собственно ГБМ и мезангиального матрикса, что приводит к облитерации капиллярных петель почечного клубочка (склероз) и развитию обычно в исходе различных гломерулярных повреждений.

Дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина и аномальных веществ (амилоида, так называемых «плотных депозитов», липидов), интрагломерулярный тромбоз.

По масштабу и локализации патологии выделяют глобальные (в процесс вовлекается весь клубочек),

---

сегментарные (поражается часть клубочка), диффузные (страдают все клубочки) и фокальные, (повреждается лишь часть клубочков). Эти термины используют в гистологической классификации гломерулонефрита.

Хотя клиническая картина каждого типа гломерулонефрита имеет свои особенности, существует 4 основных правила, которые, хотя и не абсолютны, но приемлемы для большинства случаев.

• 
  Структурные изменения ГБМ (в основном связанные с ее утолщением) или чрезмерное накопление мезангиального матрикса приводят к массивной потере белка с мочой и развитиюнефротического синдрома.
  
• 
  Гломерулярные повреждения, обусловленные пролиферацией эндотелиальных или мезангиальных клеток, связывают с развитием гематурии, или нефритического синдрома.
  
• 
  Если повреждения ГБМ сопровождаются клеточной пролиферацией, то говорят о наличии смешанного нефритического/нефротического синдрома.
  
• 
  Если повреждения клубочков развиваются быстро и имеют диффузный характер, развивается картина острой почечной недостаточности.
  

Принято выделять несколько форм первичного гломерулонефрита в зависимости от основного синдрома: нефритический синдром, быстропрогрессирующий гломерулонефрит, нефротический синдром, изолированный мочевой синдром (гематурия, протеинурия) и латентный гломерулонефрит.

Общий патогенез. В основе большинства случаев первичного гломерулонефрита и многих вторичных гломерулопатий лежит иммуноопосредованное воспаление. Оно характеризуется инфильтрацией почечного клубочка лейкоцитами и отеком, иногда сопровождающееся некрозом, геморрагиями и тромбозом. Для острого воспаления типично преобладание нейтрофилов, в то время как для хронического более характерно наличие в инфильтрате моноцитов и лимфоцитов.

Гистологически в мальпигиевом тельце наблюдают гиперклеточность, которая обусловлена инфильтрацией клубочка лейкоцитами и пролиферацией мезангиальных клеток, эндотелиоцитов и париетальных эпителиальных клеток. Некроз гломерулярных нефроцитов и последующее отложение фибрина в капиллярных петлях вместо разрушенных клеток (фибриноидный некроз) ообусловлен выделением комплекса медиаторов, включая компоненты комплемента, прокоагулянты, метаболиты кислорода, протеазы, эйкозаноиды, цитокины и др.

---

Смотрите также файлы

• Свобода в политическом процессе современной России.doc

• Персидская держава "царя царей".docx

• Практическое задание к разделу 3 Задание 1.docx

• Методические указания по организации самостоятельной работы студентов Для подготовки к лабораторной работе необходимо повторить следующий теоретический материал таблица, поле, запись, ячейка, ключ, типы данных в ms access, целостность данных.doc

• Россия наша Родина. Моя Родина Новоспасский район.docx