Файл: Учебнометодическое пособие для студентов иркутск игму 2016 2 удк 616. 8079. 2(075. 8) Ббк 56. 12я73 с 38.pdf

9 сестер, детей. Заболевания у ближайших родственников и в роду: неврологические, психические и онкологические, атеросклероз и гипертоническая болезнь, туберкулез, сифилис,
ВИЧ-инфекция, наследственные болезни, а также алкоголизм, наркомания. Причины смерти родственников.
5. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Общий осмотр:
Положение больного в момент осмотра – активное, пассивное, вынужденное. Выражение лица – нормальное, страдальческое, мрачное, возбужденное и др. Телосложение – нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Вес. Рост. Температура тела. Степень упитанности – нормальная, недостаточная, избыточная. Кожа – окраска (нормальная, бледная, красная, цианотичная, бронзовая, желтушная), наличие сыпей, рубцов, витилиго, пигментации, внутрикожных и подкожных образований
(нейрофибром, ангиом, липом и др.). Слизистые оболочки – окраска. Волосы – ломкость, раннее поседение, диффузное или очаговое облысение, особенности распределения волосяного покрова (тип оволосения). Ногти – истончение, исчерченность, ломкость. Лимфатические узлы – величина, консистенция, сращение с окружающими тканями, болезненность при пальпации.
Наличие малых аномалий развития (изменение формы черепа, асимметрия лица, высокое нёбо, приращение мочек ушей, изменение зубной формулы, деформация грудной клетки, выбухание лопатки, утолщение ключиц, отсутствие мечевидного отростка, деформация стоп, синдактилия, неравномерность развития грудных желез, добавочные рудиментарные грудные железы и др.).
Череп – форма (нормальная, долихоцефалия, брахицефалия и др.), размеры (нормальные, макроцефалия, микроцефалия), наличие рубцов и костных дефектов; перкуссия черепа – локальная болезненность; звук – при гидроцефалии может наблюдаться симптом «треснувшего горшка».
Позвоночник
– конфигурация
(нормальная, кифоз, сколиоз, кифосколиоз, гиперлордоз, выбухание или западение остистых отростков), подвижность различных его отделов, болезненность при движениях, болезненность остистых отростков при пальпации и перкуссии (указать, каких позвонков). Суставы – деформации, контрактуры, анкилозы, объем движений, болезненность при движениях и пальпации.
Мышечная система – развита хорошо, умеренно, слабо.
Внутренние органы:
Система дыхания. Кашель, одышка, выделение мокроты. Ритм и число дыханий в минуту. Данные перкуссии и аускультации легких.
Сердечно-сосудистая система. Боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, перебои. Перкуссия и аускультация сердца. Пульс, его частота и характеристика (ритм, напряжение, наполнение, величина, форма, дефицит). Артериальное давление. Пульс на сонных артериях.

10
Система пищеварения. Боли в животе, изжога, отрыжка, тошнота, рвота, поносы, запоры. Аппетит. Состояние полости рта и глотки (губы, зубы, десны, язык, зев, миндалины). Осмотр и пальпация живота. Гепато-лиенальная система. Пальпация печени, желчного пузыря и селезенки.
Эндокринная система. Осмотр и пальпация щитовидной железы
(величина, форма, консистенция), наличие признаков тиреотоксикоза или гипотиреоза. Функция паращитовидных желез (тетания, симптомы Труссо и
Хвостека). Синдромы Иценко-Кушинга, акромегалии, адипозо-генитальный.
Инфантилизм, гипофизарный нанизм, гигантизм, ожирение, кахексия; несахарный диабет, аддисонизм.
Мочеполовая система. Задержка или недержание мочи, учащенное мочеиспускание, императивные позывы.
Пальпация почек, симптом
Пастернацкого. Половая функция.
6. ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
6.1. Общемозговые симптомы
Головная боль
– локализация, характер, интенсивность, продолжительность, зависимость от времени суток, положения тела и др.
Головокружение – характер (системный – в виде кажущегося перемещения в пространстве самого больного или окружающих его предметов; несистемный – в виде чувства дурноты, ощущения, что «почва уходит из-под ног»), зависимость от изменения положения головы и тела.
Рвота – частота, кратность, связь ее с приемом пищи, головной болью, головокружением, предшествующей тошнотой, переменой положения тела.
Изменения пульса – брадикардия, тахикардия, аритмия.
Нарушения дыхания – ритма, глубины, частоты.
Менингеальные симптомы:
Ригидность мышц затылка – выявляется при пассивном наклоне головы больного к груди.
Симптом Кернига: лежащему на спине больному сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем разгибают ее в коленном суставе. При наличии менингеальных явлений ощущается напряжение мышц-сгибателей голени и наблюдается болевая реакция.
Симптомы Брудзинского (исследуются у лежащего на спине больного): а) верхний – при пассивном наклоне головы происходит легкое сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах; б) средний (или лобковый) – давление на лонное сочленение сопровождается аналогичным сгибанием ног; в) нижний (или контрлатеральный) – при разгибании одной ноги в коленном и тазобедренном суставах наблюдается рефлекторное сгибание в тех же суставах другой ноги.
При исследовании маленьких детей имеет диагностическое значение

11 симптом подвешивания Лессажа: у поднятого под мышки ребенка ноги остаются согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.
Менингеальный синдром обычно сопровождается головной болью, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью, болезненностью глазных яблок при движениях. Характерна поза «легавой собаки» – голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, руки согнуты, живот ладьеобразно втянут.
6.2. Черепномозговые нервы
I пара – обонятельный нерв
(N. OLFACTORIUS)
Субъективные данные: обоняние может быть сохранено, снижено
(гипосмия), утрачено
(аносмия), повышено
(гиперосмия), извращено
(дизосмия). Выясняется, нет ли обонятельных галлюцинаций (ощущений несуществующих запахов).
Исследование обоняния проводится с помощью набора ароматических веществ (мята, валериана, духи и др.), каждую половину носа исследуют отдельно. Нельзя пользоваться такими веществами, как уксусная кислота, нашатырный спирт, которые раздражают окончания тройничного нерва.
II пара – зрительный нерв
(N. OPTICUS)
Необходимо выяснить, нет ли жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадение полей зрений, ощущение тумана, темных пятен, искр, мельканий перед глазами; различает ли больной цвета; нет ли зрительных галлюцинаций. Острота зрения исследуется с помощью таблиц Головина –
Сивцева. Нарушения остроты зрения могут наблюдаться в виде снижения
(амблиопия) или слепоты (амавроз). Исследование полей зрения обычно проводится с помощью периметра. Результаты исследования зарисовываются на специальной схеме. Для ориентировочного определения полей зрения можно пользоваться следующим приемом: больного усаживают спиной к свету и просят закрыть один глаз ладонью, другим же смотреть на переносицу врача, который располагается против него (на расстоянии одного метра). Затем врач медленно передвигает свой палец от периферии к центру поля зрения попеременно в различных направлениях – сверху, снизу, снаружи, изнутри – до того момента, когда больной увидит палец. Необходимо следить, чтобы больной не отклонял взор в стороны. Поле зрения каждого глаза исследуется раздельно. В норме граница поля зрения на белый цвет составляет: кверху – 50–
60°, книзу – 60–70°, кнаружи – до 90° и кнутри – 55–60°. Таким образом, полем зрения называется пространство, которое воспринимает неподвижно фиксированный глаз. При патологии может быть выявлено концентрическое сужение полей зрения, выпадение половины полей зрения – гемианопсия.
Различаются гемианопсии: гомонимная – выпадение правых или левых половин полей зрения обоих глаз, битемпоральная – выпадение височных и биназальная – выпадение носовых половин полей зрения, а также квадрантная – выпадение четверти полей зрения. Может наблюдаться и

12 выпадение отдельных участков полей зрения – скотомы. Скотомы могут быть положительными (пациент осознает свой дефект) и отрицательными (пациент не осознает свой дефект). Цветоощущение исследуется с помощью специальных полихроматических таблиц Рабкина или разноцветных ниток, бумажек и др. Нарушение способности различать цвета называется ахроматопсией, невозможность воспринимать отдельные цвета
– дисхроматопсией,
(например, неразличение красного и зеленого
– дальтонизм).
Исследование глазного дна проводится с помощью офтальмоскопа. На глазном дне могут быть выявлены неврит, застойные соски зрительного нерва, первичная или вторичная атрофия соска, кровоизлияния в сетчатку, ангиопатия.
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы.
Симпатический нерв глаза
(N.N. OCULOMOTORIUS, TROCHLEARIS ET ABDUCENS, N. SYMPATHICUS)
Исследование этих нервов проводится совместно. Выясняется, нет ли двоения предметов в глазах (диплопии). Обращается внимание на ширину и равномерность глазных щелей. Исследуется объем движений глазных яблок в разных направлениях (вправо, влево, вверх и вниз), для этого больного просят следить глазами за движущимся предметом (кончиком иглы или молоточком).
Чтобы больной при повороте глаз неподвижно удерживал голову, целесообразно фиксировать ее свободной рукой. Обращается внимание на форму (правильная округлая, неправильная), ширину и равномерность зрачков
(расширение зрачков – мидриаз, сужение – миоз, неравномерность – анизокория). Исследуется реакция зрачков на свет (прямая и содружественная), на аккомодацию и конвергенцию. При исследовании зрачковых реакций больной располагается недалеко от источника света, однако освещение не должно быть чрезмерно интенсивным. Исследование прямой реакции зрачков на свет проводится так: больному предлагают смотреть, не мигая, вперед и несколько кверху, исследующий своими ладонями закрывает оба глаза, а затем, по истечении 3–5 секунд, попеременно отводит руки в стороны, освещая зрачок сначала одного, а затем другого глаза. В норме при освещении глаза наступает сужение зрачка, а при затемнении – расширение. Для определения содружественной реакции зрачков закрывают, а затем освещают один глаз и наблюдают за изменением величины зрачка другого глаза (в норме при освещении происходит сужение зрачка). Каждый глаз исследуется раздельно.
При исследовании реакции зрачков на конвергенцию больному предлагают смотреть на приближающийся к переносице (не ближе 10 см) молоточек. В этом случае происходит поворот глазных яблок кнутри и сужение зрачков.
Для исследования реакции зрачков на аккомодацию больному закрывают один глаз, а другим просят следить за приближающимся и отдаляющимся молоточком. В норме по мере приближения молоточка зрачок становится уже, при удалении – шире.
В патологических условиях может быть выявлено отсутствие или

13 ослабление зрачковых реакций, а также прямой симптом Аргайла-
Робертсона – отсутствие (или ослабление) реакции зрачков на свет при сохранности ее на конвергенцию и аккомодацию (патогномоничен для нейросифилиса). При некоторых заболеваниях (эпидемическом энцефалите, дифтерийном полиневрите) может наблюдаться обратный симптом Аргайла-
Робертсона – сохранность реакции зрачков на свет при отсутствии на конвергенцию и аккомодацию.
Может быть выявлен нистагм (ритмические подергивания глазных яблок), косоглазие (сходящееся – strabismus convergens, расходящееся – strabismus divergens), парез или паралич, а также судорога взора.
При поражении глазодвигательного нерва наблюдается расходящееся косоглазие, ограничение движений глазного яблока вверх, кнутри и вниз, диплопия, расширение зрачка, паралич аккомодации, опущение верхнего века (птоз), нарушение конвергенции.
Изолированное поражение блокового нерва вызывает легкое сходящееся косоглазие и двоение в глазах только при взгляде вниз (например, при спуске по лестнице).
Для поражения отводящего нерва характерны: невозможность или ограничение поворота глазного яблока кнаружи, сходящееся косоглазие, диплопия при взгляде в сторону поражения.
При недостаточности функции симпатического нерва глаза наблюдается синдром Бернара-Горнера: узкий зрачок (миоз), западение глазного яблока (энофтальм), снижение ширины глазной щели (псевдоптоз).
Раздражение симпатического нерва дает обратную симптоматику: мидриаз, экзофтальм, расширение глазной щели.
V пара – тройничный нерв
(N. TRIGEMINUS) а) Чувствительная функция. Выясняется, нет ли болей и парестезии
(онемения, чувства ползания мурашек) в области лица. Пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва (над- и подглазничную, подбородочную) с целью выявления болезненности.
Исследуется чувствительность на симметричных участках лица, сравнивается интенсивность ощущения в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва. Для выявления сегментарных нарушений чувствительности раздражения наносятся в различных зонах
Зельдера. Исследование болевой чувствительности проводится с помощью иглы, температурной – двух пробирок с водой различной температуры (разница не должна превышать 3–4°С), тактильной – путем прикосновения ваткой или кисточкой. Вкус исследуется на передних двух третях языка (на сладкое и кислое). Для этого на переднюю часть высунутого языка стеклянной палочкой или пипеткой наносят каплю раствора сахара, а затем лимонной кислоты или накладывают кусочки бумаги, смоченной этими растворами. Каждая половина языка исследуется раздельно, после каждой пробы больной должен прополоскать рот водой. Утрата вкуса называется агевзией, повышение – гипергевзией, извращение – парагевзией, снижение - гипогевзией. б) Двигательная функция. Обращают внимание на положение нижней