Файл: Учебнометодическое пособие для студентов иркутск игму 2016 2 удк 616. 8079. 2(075. 8) Ббк 56. 12я73 с 38.pdf

14 челюсти при открывании рта. Для оценки тонуса, питания и функции жевательных мышц исследующий накладывает ладони на щеки и виски больного и просит несколько раз стиснуть и разжать зубы (при этом определяется равномерность и степень напряжения мышц с обеих сторон), подвигать нижней челюстью в стороны и вперед. в) Рефлексы тройничного нерва.
Конъюнктивальный – легкое прикосновение ваткой или полоской мягкой бумаги к конъюнктиве сопровождается смыканием век (дуга рефлекса –
V и VII нервы).
Корнеальный – прикосновение к роговице вызывает такое же смыкание век (дуга рефлекса – V и VII нервы).
Нижнечелюстной – постукивание молоточком по подбородку при слегка приоткрытом рте вызывает сокращение жевательных мышц и смыкание челюстей (рефлекторная дуга – чувствительные и двигательные волокна V нерва).
Надбровный – постукивание молоточком по надбровной дуге сопровождается смыканием век (дуга рефлекса – V и VII нервы).
Поражение ветвей тройничного нерва сопровождается резкими болями и расстройствами чувствительности в соответствующих зонах, болезненностью при давлении в точках выхода пораженных ветвей и изменением рефлексов
(роговичного, нижнечелюстного). Поражение чувствительной порции корешка тройничного нерва вызывает боли и изменение чувствительности в области всех трех ветвей, при вовлечении в процесс гассерова узла боли могут сопровождаться появлением пузырьковой сыпи на лице (herpes zoster).
При поражении чувствительного ядра V нерва (nucleus tractus spinalis) наблюдается расстройство чувствительности сегментарного типа – выпадение болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера.
При поражении двигательной порции V нерва развивается парез или паралич жевательных мышц на одноименной стороне. Отмечается гипотония и атрофия этих мышц, смещение нижней челюсти в сторону поражения при открывании рта. При раздражении ветвей развивается гипертонус жевательных мышщ – тризм.
VII пара – лицевой нерв
(N. FACIALIS)
Обращают внимание на симметричность глазных щелей и положения бровей, выраженность и равномерность лобных и носогубных складок, расположение углов рта в покое, на наличие тиков, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц. Затем исследуется функция мимических мышц при движениях: больного просят наморщить лоб, нахмурить брови, плотно закрыть глаза, оскалить зубы, надуть щеки, вытянуть губы трубочкой, посвистеть, «задуть свечу». При этом отмечается симметричность и степень сокращения мимических мышц.
Поражение лицевого нерва по периферическому типу сопровождается параличом мимических мышц всей соответствующей половины лица. При этом возникает асимметрия лица: на стороне поражения складки на лбу и носогубная

15 складка сглажены, угол рта опущен, глазная щель шире. Наморщивание лба невозможно, при закрывании глаз глазная щель не смыкается («заячий глаз»), наблюдается отклонение глазного яблока кверху и кнаружи (симптом Белла), при оскале зубов рот перекашивается в здоровую сторону (симптом «ракетки»), невозможен свист. В зависимости от уровня поражения нерва, кроме паралича мимических мышц, могут отмечаться сухость глаза (ксерофтальмия) или усиленное слезотечение, расстройство вкуса на передних двух третях языка, слюноотделения, слуха (гиперакузия), боли.
Поражение лицевого нерва по центральному типу наблюдается при надъядерном поражении кортикобульбарного пути и характеризуется параличом (парезом) только мышц нижней части лица на противоположной стороне, что проявляется сглаженностью носогубной складки, опущением угла рта и отставанием его при оскале зубов.
VIII пара – преддверно-улитковый нерв
(N. VESTIBULOCOCHLEARIS)
Состоит из слухового и вестибулярного корешков. При опросе больного выясняется, нет ли у него понижения слуха или повышенного восприятия звуков, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций, а также головокружений системного характера. Острота слуха каждого уха исследуется раздельно.
Больной становится боком к врачу, закрывает пальцем слуховой проход и повторяет произносимые шепотом слова или отдельные фразы. При этом врач постепенно отходит от исследуемого до тех пор, пока последний не перестанет правильно повторять сказанное. При нормальном слухе шепотная речь воспринимается на расстоянии 6–12 метров. Чтобы выяснить, зависит ли понижение слуха от поражения звукопроводящего аппарата (наружный слуховой проход, барабанная перепонка, среднее ухо) или звуковоспринимающего
(кортиев орган, слуховой нерв), проводится углубленное аудиологическое исследование. Для скрининговой диагностики применяются камертональные пробы:
Проба Ринне. Ножку звучащего камертона (C128) помещают на сосцевидный отросток. Как только больной перестанет ощущать звук, камертон подносят к его уху – в норме звучание камертона вновь начинает восприниматься, так как воздушная проводимость продолжительнее костной.
При поражении звукопроводящего аппарата вследствие нарушения воздушной проводимости исследуемый звучание камертона не будет слышать.
Проба Вебера. Звучащий камертон ставится на область темени по средней линии; при этом в норме звук воспринимается одинаково обоими ушами. В случае заболевания наружного или среднего уха, то есть звукопроводящего аппарата, звук сильнее воспринимается больным ухом, а при поражении слухового нерва, наоборот, здоровым.
Проба Швабаха. Врач ставит камертон на сосцевидный отросток больного и определяет длительность восприятия вибрации, а затем сравнивает ее с костной проводимостью у себя.
Нарушения слуха встречаются в виде понижения (гипакузия), глухоты
(анакузия) и обострения (гиперакузия). Раздражение слухового аппарата может

16 вызвать ощущение шума, звона в ушах или голове, а при локализации процесса в области корковых центров слуха (извилин Гешля височной доли) могут появляться слуховые галлюцинации.
При исследовании вестибулярного аппарата нужно выяснить, не испытывает ли больной головокружений системного характера – ложного ощущения смещения в какую-либо сторону окружающих предметов или своего тела, обычно усиливающегося при перемене положения головы, при вставании.
Для выявления нистагма больному предлагают следить глазами за движущимся в стороны, вверх и вниз молоточком или кончиком иглы, находящимся на расстоянии примерно 30 см от его глаз. Более отчетливо нистагм выявляется при взгляде в стороны.
Нистагм – это ритмическое подергивание глазных яблок. В зависимости от направления нистагм может быть горизонтальным, вертикальным и ротаторным. Различают быстрый и медленный компоненты нистагма.
Направление нистагма определяется по быстрому компоненту. У здорового человека нистагм можно наблюдать при крайних отведениях глазных яблок, когда предмет фиксируется на близком расстоянии (установочный нистагм), при рассматривании движущихся предметов, а также мелькающих предметов из окон трамвая, поезда и др.
Для исследования функционального состояния вестибулярного аппарата применяются специальные пробы, например, вращательная проба Бараньи, калорические и другие (эти пробы проводятся отоларингологами).
При расстройстве вестибулярных функций наблюдаются головокружение, нистагм, тошнота, рвота, нарушение равновесия.
IX и X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы
(N.N. GLOSSOPHARYNGEUS, VAGUS)
Голос больного – звучность (нормальная, ослаблена – дисфония, отсутствует – афония), охриплость, носовой оттенок и др. Глотание пищи – затруднение, попадание жидкой пищи в нос, поперхивание при еде (дисфагия).
Обращают внимание на положение мягкого нёба и язычка в покое и при фонации. Для исследования подвижности нёба больного просят широко открыть рот и произносить звук «а», при этом наблюдают напряжение обеих половин мягкого нёба (симметричность и степень напряжения, отклонение язычка в сторону). Исследуется вкус на задней трети языка на горькое и соленое (см. методику исследования V пары), а также глоточный рефлекс.
Глоточный рефлекс – рвотные движения при прикосновении шпателем к задней стенке глотки (дуга рефлекса та же, что и рефлекса мягкого нёба). При необходимости для выяснения состояния голосовых связок производится ларингоскопия.
Поражение языкоглоточного нерва сопровождается утратой вкуса на горькое и соленое на задней трети языка и чувствительности слизистой оболочки верхней половины глотки. В некоторых случаях отмечается незначительное нарушение глотания, сухость во рту. При одностороннем поражении блуждающего нерва возникает паралич мягкого нёба, глотки и голосовой связки на одноименной стороне. В связи с этим отмечается

17 отклонение язычка в здоровую сторону, отставание половины нёба при фонации, выпадение или снижение глоточного рефлекса на стороне поражения, охриплость голоса.
Двустороннее частичное выпадение функции блуждающего нерва вызывает расстройства глотания (жидкая пища выливается через нос, поперхивание), гнусавость и утрату звучности голоса, тахикардию, нарушение ритма дыхания. Эти расстройства входят в симптомокомплекс бульбарного паралича.
XI пара – добавочный нерв
(N. ACCESSORIUS)
Проводится осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц с целью выявления атрофии или гипертрофии.
Исследуется функция этих мышц, для чего больному предлагают поворачивать голову в стороны, наклонить кпереди, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки.
При поражении добавочного нерва затрудняется поворот головы в противоположную сторону; на стороне поражения отмечается опущение плеча, ограничение поднимания руки выше горизонтали, отставание лопатки от туловища и ограничение приведения ее к средней линии, а также атрофия грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. При поражении ядра нерва могут наблюдаться фибрилляции и фасцикулярные подергивания.
XII пара – подъязычный нерв
(N. HYPOGLOSSUS)
Просят больного высунуть язык, при этом обращают внимание на расположение языка (по средней линии или отклоняется в какую-либо сторону), внешний вид (наличие атрофий, фасцикулярных подергиваний, тремора). Проверяются активные движения языка в разных направлениях.
Поражение подъязычного нерва вызывает паралич мышц одноименной половины языка периферического типа. При этом отмечается атрофия мышц и отклонение языка в сторону очага (девиация). Ядерный паралич сопровождается фибрилляциями и фасцикулярными подергиваниями.
Двустороннее поражение XII нерва приводит к неподвижности языка, затруднению глотания, жевания и речи (анартрия, дизартрия). Центральный паралич
XII нерва наблюдается при одностороннем поражении кортикобульбарного нейрона и выражается отклонением языка в противоположную очагу сторону. Атрофия языка и фибрилляции отсутствуют.
6.3. Двигательная сфера
Исследование двигательных функций следует начинать с общего осмотра мускулатуры конечностей и туловища с целью выявления мышечных атрофий, гипертрофий, псевдогипертрофий и фасцикулярных подергиваний. При наличии указанных изменений нужно отметить их локализацию и выраженность. Для определения степени атрофии мышц окружность конечностей (плеча, бедра, голени и др.) измеряется сантиметровой лентой с обеих сторон на симметричных местах.

18
Активные движения исследуются во всех суставах. Больному предлагают поднять руки кверху, развести в стороны, вытянуть вперед, согнуть и разогнуть в локтевых и лучезапястных суставах, сжать пальцы в кулак и разжать, раздвинуть и сблизить пальцы, противопоставить большой палец всем остальным; произвести сгибание и разгибание, отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, супинацию и пронацию стопы, сгибание и разгибание пальцев ног.
Проверяется стояние и ходьба на пятках и на носках. При оценке активных движений определяется их объем (полный, ограниченный, движения невозможны) и скорость.
Силу мышц оценивают тем сопротивлением, которое оказывает больной исследующему. Так, например, для определения силы двуглавой мышцы плеча больной должен оказывать максимальное сопротивление разгибанию руки в локтевом суставе. При исследовании силы трехглавой мышцы больной держит руку разогнутой в локтевом суставе и оказывает сопротивление сгибанию в этом суставе, дельтовидной мышцы - поднимает руки до горизонтали и отводит в стороны, а врач кладет свои ладони на его плечи и пытается опустить их. Для определения силы кистей больному предлагают изо всех сил сжать руки исследующего. Точное измерение силы кистей в килограммах производится динамометром. При исследовании силы m. iliopsoas врач пытается опустить поднятую над постелью выпрямленную ногу больного, четырехглавой мышцы бедра и мышц-сгибателей голени – соответственно согнуть и разогнуть ее в коленном суставе, разгибателей стопы – оттянуть стопу книзу, сгибателей стопы – оттянуть стопу кверху. Исследование мышечной силы проводится поочередно с обеих сторон, при этом сравнивается сила одноименных мышц.
Силу мышц можно оценивать по пятибалльной системе. В этом случае сила здоровой мышцы оценивается пятью баллами, а отсутствие движений – нулем (паралич – 0; глубокий парез (еле заметные движения) – 1; незначительные по объему движения, не преодолевающие тяжести конечности
– 2; ограниченные в объеме движения при значительном снижении силы – 3; умеренное снижение силы при полном объеме движений – 4; отсутствие расстройств движений – 5 баллов).
Проба Барре (применяется для выявления нерезко выраженных парезов): больному, лежащему на животе, сгибают ноги в коленных суставах под прямым углом и предлагают удерживать их в таком положении в течение 1–1,5 минуты. При наличии пареза нога быстрее устает и опускается (нижняя проба
Барре). Аналогичная проба используется и для выявления пареза верхних конечностей. В этом случае больной с закрытыми глазами удерживает вытянутые вперед руки, паретичная рука также опускается книзу (верхняя проба Барре).
Пассивные движения исследуются во всех суставах конечностей. При этом обращается внимание на объем движений, наличие контрактур и анкилозов. Для точного определения степени ограничения движений в суставах пользуются угломером.
Тонус мышц оценивается при пассивных движениях, а также путем