Файл: Учебнометодическое пособие для студентов иркутск игму 2016 2 удк 616. 8079. 2(075. 8) Ббк 56. 12я73 с 38.pdf

19 ощупывания находящихся в покое мышц. Исследование мышечного тонуса целесообразно проводить у больного, лежащего на спине. Добившись полного расслабления мышц, попеременно проводят ряд повторных пассивных движений в суставах рук (локтевых, лучезапястных) и ног (коленных, голеностопных). В норме при пассивных движениях, даже при максимальном расслаблении мышц, ощущается легкое, равномерное с обеих сторон сопротивление. В патологических условиях могут наблюдаться изменения мышечного тонуса в виде понижения (гипотония), полной утраты (атония) и повышения
(гипертония).
Гипотония характеризуется отсутствием сопротивления мышц растяжению и увеличением объема пассивных движений.
Мышцы на ощупь дряблые, тестообразной консистенции. Гипертония – при пассивных движениях ощущается сопротивление, пальпаторно определяется напряжение и уплотнение мышц. Различают гипертонию мышц спастическую и пластическую.
Спастическая гипертония возникает при поражении пирамидных путей.
Характерным для нее является преобладание тонуса сгибателей в парализованной руке и разгибателей в ноге. Повторные пассивные движения приводят к некоторому уменьшению напряжения мышц. Нередко встречается так называемый феномен «складного ножа», состоящий в том, что при пассивном движении в суставе (локтевом, коленном) вначале ощущается сопротивление мышц, которое быстро уменьшается. При гемипарезе, обусловленном поражением пирамидного пути на уровне внутренней капсулы, наблюдается своеобразное положение конечностей: нога разогнута в коленном суставе и отведена кнаружи, кисть пронирована, пальцы и предплечье согнуты, плечо приведено к туловищу (поза Вернике-Манна).
Пластическая гипертония мышц наблюдается при поражении экстрапирамидной системы и характеризуется равномерным напряжением как сгибателей, так и разгибателей.
Повторные пассивные движения сопровождаются нарастанием тонуса и часто выявляют феномен «зубчатого колеса» – ощущение толчков при сгибаниях и разгибаниях в суставе
(лучезапястном, локтевом).
Нарушение двигательной активности больного – это ограничение и замедленность движений. Характерная симптоматика зависит от поражения 2-х основных систем движения – пирамидной и экстрапирамидной.
Пирамидная система отвечает за сознательные движения. При её поражении полная утрата активных движений называется паралич, частичная – парез. В зависимости от распространенности двигательных расстройств различают: поражение одной конечности (моноплегия, монопарез), двух верхних или нижних (верхняя или нижняя параплегия, парапарез), трех конечностей (триплегия, трипарез), четырех конечностей (тетраплегия, тетрапарез), половины тела (гемиплегия, гемипарез). Альтернирующий
(перекрестный) паралич – поражение черепномозговых нервов на стороне патологического очага и гемиплегия – на противоположной.
Различают два вида паралича: центральный и периферический.
Центральный (спастический) паралич возникает при поражении

20 центрального двигательного нейрона и характеризуется повышением мышечного тонуса, повышением сухожильных и периостальных рефлексов на парализованных конечностях, выпадением брюшных рефлексов, появлением патологических рефлексов, клонусов, синкинезий и защитных рефлексов.
Атрофии мышц отсутствуют или слабо выражены, реакции перерождения нервов и мышц нет.
Периферический
(вялый, атрофический) паралич является результатом поражения периферического двигательного нейрона, характеризуется снижением или утратой мышечного тонуса, атрофией мышц, снижением или исчезновением рефлексов, реакцией перерождения нервов и мышц.
Экстрапирамидная система при поражении характеризуется двумя синдромами: гипокинетически-гипертоническим и гиперкинетически- гипотоническим.
Гипокинетически-гипертонический синдром проявляется олиго- брадикинезией
(наличие бедности и замедленности движений) в сочетании с ригидностью мышц (пластический гипертонус) и тремором покоя, который возникает при поражении образований стриапаллидарной системы и чаще всего встречается при болезни Паркинсона и паркинсоновском синдроме. У больного с паркинсонизмом отмечаются маскообразность лица, общая скованность, бедность и замедленность движений, мелкий тремор, более выраженный в покое, симптом «зубчатого колеса», отсутствие содружественных движений рук при ходьбе, тихая, монотонная речь и др.
Гиперкинетически-гипотонический синдром проявляется гиперкинезами, т. е. непроизвольными избыточными движениями. При описании гиперкинезов необходимо отмечать их характер, локализацию, амплитуду, ритм, темп, разнообразие или стереотипность, постоянство, степень выраженности, исчезают ли они во сне, отчего усиливаются.
Основные формы гиперкинезов:
Тремор (дрожание) – локализация (конечности, голова, язык), амплитуда
(мелкий, крупный), ритм (редкий, средней частоты, частый), постоянство, наблюдается в покое или появляется во время произвольных движений.
Интенционный тремор – дрожание конечности, выявляемое при произвольных движениях, усиливается в момент приближения к цели, например, при пальце- носовой пробе. Тремор при паркинсонизме наблюдается в покое, при движениях обычно исчезает, непроизвольные движения в пальцах рук напоминают «катание пилюль» или «счет монет».
Хореические гиперкинезы – беспорядочные, быстрые непроизвольные движения, захватывающие преимущественно проксимальные отделы конечностей и мышцы лица. Напоминают целенаправленные двигательные акты, гримасы.
Атетоз – медленные, червеобразные движения, локализующиеся преимущественно в дистальных отделах конечностей, иногда распространяются на мышцы лица и туловища.
Хореоатетоз – сочетание хореического гиперкинеза с атетоидным.

21
Гемибаллизм – размашистые движения руки, напоминающие движения при бросании (реже захватывают и ногу).
Торсионная дистония – тонические сокращения мышц туловища, часто сопровождающиеся штопорообразным изгибанием туловища, поворотом головы и движением рук.
Миоклонии – быстрые клонические подергивания отдельных мышц, обычно не вызывающие смещения конечности.
Тики – быстрые стереотипные подергивания отдельных мышц, чаще в области лица.
Фибриллярные и фасцикулярные подергивания
– быстрые сокращения отдельных мышечных волокон (могут быть выявлены при электромиографии) или пучков (видны визуально).
Судороги – непроизвольные сокращения мышц. Различают два компонента: клонический, когда сокращения мышц быстро сменяются покоем, и тонический – длительное сокращение мышц. Судороги могут быть местными и общими (генерализованными).
Тетанические судороги – продолжительные тонические сокращения мышц, преимущественно рук. Во время приступа судорог наблюдается «рука акушера». Могут провоцироваться наложением жгута на плечо.
Локализованный спазм – непроизвольное сокращение отдельных мышечных групп (лицевой геми- и параспазм, блефароспазм и др.).
Исследование походки
Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановиться, пройти по прямой линии. Проверяется фланговая походка – шаговые движения в стороны.
Обращается внимание на расположение ног при ходьбе, устойчивость, отклонение в сторону, наличие содружественных движений рук и др.
При заболеваниях нервной системы могут наблюдаться различные нарушения походки:
Атактическая походка напоминает походку пьяного – больной широко расставляет ноги, шатается.
Спастическая (при спастических парезах ног) – больной с трудом сгибает ноги в коленях и не отрывает их от пола вследствие напряжения мышц; походка напоминает движения лыжника.
Спастико-атактическая – больной широко ставит ноги и с трудом отрывает их от пола.
Табетическая («штампующая») – больной чрезмерно выбрасывает ноги и с силой ударяет пятками о пол, ноги передвигает под контролем зрения, покачиваясь из стороны в сторону.
Походка при паркинсонизме – больной ходит мелкими шагами, содружественные движения рук отсутствуют.
Могут наблюдаться непроизвольные движения вперед (пропульсия), назад (ретропульсия), в стороны (латеропульсия).
Астазия-абазия – невозможность стоять и ходить при отсутствии параличей (движения ног в постели в полном объеме), наблюдается при

22 истерии и поражениях лобной доли.
Гемипаретическая (поза Вернике-Манна) – при ходьбе выпрямленная паретичная нога описывает полукруг, рука пронирована, согнута в локтевом суставе и приведена к груди.
Паретическая (при периферическом парезе ног) – больной медленно волочит ноги, ставит их неуверенно.
Петушиная (разновидность паретической походки при поражении малоберцового нерва, «степпаж») – больной высоко поднимает ноги, чтобы не цеплять пальцами отвисающих стоп за землю.
Походка при поражении большеберцового нерва – больной при ходьбе ставит пораженную ногу на пятку.
Походка при поражении бедренного нерва – больной испытывает максимальные затруднения при подъеме в гору, по лестнице и т.п. (слабость четырехглавой мышцы).
Утиная – в связи со слабостью мышц тазового пояса больной при ходьбе раскачивается из стороны в сторону. Наблюдается при миопатии.
Походка Тодда (при истерии) – больной волочит за собой ноги, держась руками за окружающие предметы.
6.4. Рефлекторная сфера
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча – сгибание и легкая пронация предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы.
При исследовании рефлекса предплечье больного согнуто под тупым углом.
Можно также прижать сухожилие двуглавой мышцы большим пальцем левой руки и нанести молоточком удар по ногтю этого пальца. Дуга рефлекса: С
5
–С
6
сегменты.
Рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча – разгибание предплечья в ответ на удар по сухожилию трехглавой мышцы. Способы исследования рефлекса: врач захватывает левой рукой кисть исследуемого, рука которого согнута в локтевом суставе под слегка тупым углом, или руку исследуемого поддерживает за плечо выше локтя, при этом предплечье и кисть свободно свисают; удар молоточком наносится по сухожилию трехглавой мышцы на 1–1,5 см выше олекранона. Дуга рефлекса: С
6
–С
7
сегменты.
Карпорадиальный рефлекс (периостальный) – легкое сгибание руки в локтевом суставе и пронация кисти при ударе по шиловидному отростку лучевой кости. При исследовании рефлекса руки исследуемого согнуты в локтевых суставах под слегка тупым углом и свободно располагаются на его бедрах или врач удерживает левой рукой кисть исследуемого, а другой наносит удар молоточком. Дуга рефлекса: C
5
–С
8
сегменты.
Лопаточно-плечевой рефлекс – приведение и ротация плеча при ударе молоточком по внутреннему краю лопатки. Дуга рефлекса: С
4
–С
6
сегменты.
Брюшные рефлексы – сокращение мышц брюшной стенки в ответ на быстрые штриховые раздражения кожи живота заостренным предметом
(рукояткой молоточка, спичкой, булавкой) в направлении от периферии к

23 средней линии живота попеременно на одной и другой сторонах.
Верхний брюшной рефлекс (дуга: Th
7
–Th
8
сегменты) вызывается раздражением, наносимым параллельно краю реберной дуги; средний (дуга:
Th
9
–Th
10
сегменты) – на уровне пупка; нижний (дуга: Th
11
–Th
12
сегменты) – над пупартовой связкой.
Коленный рефлекс – разгибание голени при ударе по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки. Дуга рефлекса: L
3
–L
4
сегменты. Если коленные рефлексы плохо вызываются из-за неумения больного расслаблять мышцы или иных причин, используют приём
Ендрашека – исследуемому предлагают сцепить пальцы рук и с силой растягивать их. Можно также в момент исследования рефлекса просить больного сжать кулаки, считать вслух или беседовать с ним.
Ахиллов рефлекс – сокращение икроножных мышц и подошвенное сгибание стопы в ответ на удар молоточком по ахиллову сухожилию. Дуга рефлекса: S
1
–S
2
сегменты.
Подошвенный рефлекс – подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на штриховое раздражение подошвы. Дуга рефлекса: L
5
–S
1
сегменты.
Кремастерный рефлекс – при штриховом раздражении рукояткой молоточка внутренней поверхности бедра происходит сокращение кремастерной мышцы и поднятие яичка. Дуга рефлекса: L
1
–L
2 сегменты.
Анальный рефлекс – сокращение анального сфинктера в ответ на раздражение в области заднего прохода. Дуга рефлекса: S
4
–S
5
сегменты.
При оценке рефлексов необходимо обращать внимание на их выраженность и симметричность.
Следует помнить о возможности индивидуальных колебаний выраженности рефлексов у здоровых людей, в частности симметричного понижения или оживления и даже отсутствия рефлексов. Асимметрия рефлексов, как правило, указывает на наличие органического поражения нервной системы.
В условиях патологии понижение или утрата рефлексов бывают связаны с нарушением целостности рефлекторной дуги. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов чаще всего встречается при поражении пирамидных путей и указывает на усиление рефлекторной деятельности сегментарного аппарата спинного мозга или мозгового ствола. Общее оживление рефлексов может наблюдаться при невротических состояниях.
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕФЛЕКСЫ
Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидных путей вследствие снятия тормозящего влияния коры головного мозга на сегментарный аппарат спинного мозга и образования мозгового ствола.