Файл: Учебнометодическое пособие для студентов иркутск игму 2016 2 удк 616. 8079. 2(075. 8) Ббк 56. 12я73 с 38.pdf

29
Диссоциация – выпадение одних видов чувствительности при сохранности других на том же участке тела.
Парестезии – своеобразные ощущения в виде онемения, ползания мурашек, покалывания, жжения, холода, возникающие без непосредственного внешнего раздражения.
Полиестезия – ощущение множественных раздражителей при нанесении одного.
БОЛЬ
По характеру боли различаются на ноющие, колющие, давящие, распирающие, жгучие, стреляющие, ломящие. Зачастую пациент не может охарактеризовать боль и называет ее «дискомфорт в голове».
По локализации выделяют местную, иррадиирующую, проекционную и отраженную боль.
Местная боль – боль в области действия внешнего или внутреннего раздражителя (локальный укол, ушиб, фурункул и др.).
Иррадиирующая боль – боль, распространяющаяся при повреждении одной ветви нерва на другие ветви этого же нерва (тригеминальная боль).
Проекционная боль – боль при нанесении раздражения проецируется по ходу нервного ствола в удаленный участок дерматома.
Отраженная боль – боль в зонах Захарьина-Геда, отраженная от соответствующих сегментов спинного мозга или ганглиев соматовегетативной нервной системы.
По патогенезу боль разделяют на ноцицептивную, невропатическую и психогенную (дисфункциональную).
Ноцицептивная боль - как правило, острая и хорошо локализована, болевой раздражитель очевиден, быстрый регресс боли после прекращения действия повреждающего фактора.
Невропатическая боль – возникает в результате повреждения или изменений в соматосенсорной (периферической или центральной) нервной системе. Боль не имеет четкой локализации, сопровождается аллодинией и гиперпатией.
Психогенная (дисфункциональная) боль – либо обследование не выявляет органической патологии, либо боль и нарушение социальной адаптации не пропорциональны степени повреждения.
Клинические примеры боли
Каузалгия
– жгучая боль, наблюдается чаще при ранениях периферических нервов, богатых вегетативными волокнами (срединный, большеберцовый).
Фантомные боли – боли в ампутированной конечности.
Симпаталгии – опоясывающие боли при поражении симпатических ганглиев, сопровождаются вегетативно-трофическими нарушениями.
Таламические боли – боли жгучего характера без четкой локализации, плохо поддающиеся коррекции, сопровождаются гиперпатиями.

30
ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА РАССТРОЙСТВ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
1. Невральный тип – симптомы поражения только в зоне иннервации нерва, болезненность при пальпации по ходу нерва.
2. Радикулярный тип – поражение задних корешков, симптомы поражения в соответствующих дерматомах, наблюдаются симптомы натяжения корешков, болезненность при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков.
3. Плекситический тип – нарушения чувствительности в зоне иннервации нескольких нервов, относящихся к одному сплетению. При этом могут наблюдаться двигательные нарушения.
4. Полиневритический тип – симптомы поражения в зоне иннервации нескольких нервов из разных сплетений, как правило, дистальных отделов конечностей («по типу перчаток и носков»).
5. Ганглионарный тип – корешковые боли опоясывающего характера, нарушение чувствительности в соответствующих дерматомах.
6. Симпаталгический тип – боли опоясывающего характера, нарушение чувствительности, вазомоторные и трофические нарушения в соответствующих дерматомах.
7. Сегментарный тип – при поражении задних рогов спинного мозга наблюдается диссоциированное расстройство чувствительности (выпадение болевой и температурной чувствительности при сохранении тактильной и глубокой) в соответствующем дерматоме.
8. Табетический тип – при поражении задних столбов спинного мозга наблюдается выпадение глубокой чувствительности на своей стороне ниже уровня поражения.
9. Синдром Броун-Секара – при поражении половины спинного мозга выпадет на своей стороне глубокая чувствительность, а поверхностная на противоположной.
10. Проводниковый тип – при поперечном поражении спинного мозга наблюдается выпадение всей чувствительности ниже уровня поражения.
11. Альтернирующий тип – при поражении ствола головного мозга наблюдается поражение всей чувствительности на противоположной очагу стороне.
12. Таламический тип
– поражение всей чувствительности на противоположной очагу стороне, сопровождающееся таламическими болями.
13. Корковый тип – появление парестезий на противоположной стороне тела в зависимости от локализации очага в постцентральной извилине.
6.6. ИССЛЕДОВАНИЕ КООРДИНАЦИИ ДВИЖЕНИЙ
Проба Ромберга (применяется для выявления статической атаксии) – больной стоит со сдвинутыми стопами и закрытыми глазами. При наличии атаксии он пошатывается в стороны или падает. Усложненная проба Ромберга

31
– исследуемый становится таким образом, чтобы стопы располагались на одной линии, одна впереди другой, а пальцы одной ноги касались пятки другой; затем положение ног меняется.
Для выявления динамической атаксии проводятся координаторные пробы:
Пальце-носовая проба. Больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и попасть указательным пальцем в кончик своего носа (вначале одной, а затем другой рукой). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, интенционный тремор.
Колено-пяточная проба. Лежащему на спине больному предлагают поднять ногу, коснуться пяткой колена другой ноги и провести ею без давления по голени книзу (вначале с открытыми, а затем с закрытыми глазами). Может наблюдаться нечеткость выполнения пробы, мимопопадание, интенционный тремор.
Проба на диадохокинез. Больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук. При наличии адиадохокинеза наблюдается отставание одной кисти и неловкость движений.
Для выявления гиперметрии (чрезмерности движений) применяются различные пробы:
Проба Шильдера. Больной должен поднять руки кверху, а затем быстро опустить их до горизонтального уровня. При наличии гиперметрии рука на стороне поражения опускается ниже, чем на здоровой.
Проба Стюарта – Холмса. Больному предлагают сгибать руку в локтевом суставе, врач же с силой удерживает ее, а затем внезапно отпускает.
При гиперметрии рука больного ударяет в грудь – симптом «обратного толчка».
Пронаторная проба. Больного просят вытянуть руки вперед, повернуть ладони кверху и удерживать их в таком положении с закрытыми глазами. На стороне пораженного полушария мозжечка кисть пронируется сильнее.
При оценке координаторных проб следует обращать внимание на плавность, соразмеренность, точность движений с обеих сторон.
При исследовании больного с мозжечковыми нарушениями необходимо также обращать внимание на его речь, состояние мышечного тонуса, почерк.
Для выявления асинергии (асинергия – нарушение координации в работе мышц-антагонистов) пользуются пробами Бабинского: а) Верхняя проба Бабинского: Больному, стоящему со сдвинутыми стопами, предлагают наклонять туловище кзади и запрокинуть голову. В норме при этом происходит напряжение мышц спины и расслабление мышц передней брюшной стенки, а также сгибание в коленных суставах, что сохраняет устойчивость тела. При поражении мозжечка больной теряет равновесие и падает кзади (исследующий должен быть готов поддержать больного). б) Нижняя проба Бабинского: лежащего на спине со скрещенными на груди руками больного просят сесть (без помощи рук). При наличии асинергии больной не может поднять туловище, ноги же его (или одна нога на стороне поражения) поднимаются.
При расстройстве координации возникает атаксия.
Различают

32 статическую атаксию – нарушение равновесия при стоянии и динамическую
(или локомоторную) – расстройство координации движений (при ходьбе, целенаправленных движениях конечностей).
Виды атаксий в зависимости от локализации поражения:
Заднестолбовая или сенситивная атаксия наблюдается при поражении задних столбов спинного мозга, усиливается при выключении зрения (напр., в позе Ромберга) и компенсируется контролем зрения. Она сочетается с нарушением глубокой чувствительности и гипотонией мышц.
Мозжечковая атаксия возникает при нарушении функции мозжечка или его связей с другими отделами центральной нервной системы. Поражение червя мозжечка вызывает атаксию туловища, полушарий – атаксию конечностей на стороне поражения. При мозжечковой атаксии сохраняется мышечно-суставное чувство, выключение зрения не оказывает существенного влияния на выраженность атаксии. Кроме того, наблюдается ряд других мозжечковых симптомов: дисметрия, адиадохокинез, асинергия, интенционное дрожание, мышечная гипотония, скандированная речь и другие.
Лобная атаксия встречается при поражении фронто-понто- церебеллярной системы и проявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Характеризуется повышением тонуса мышц по пластическому типу и наличием других симптомов поражения лобной доли мозга.
Вестибулярная атаксия обусловливается поражением вестибулярной системы (лабиринта, вестибулярных ядер), сочетается с головокружением, нистагмом, а нередко с понижением слуха и шумом в ухе. При ходьбе и в позе
Ромберга больной отклоняется (или падает) в сторону поражения.
Полиневритическая атаксия характеризуется нарушением координации движений и выпадением чувствительности по полиневритическому типу (по типу «перчаток и носков»).
6.7. Вегетативная нервная система
1. Исследование тонуса вегетативной нервной системы.
Для суждения о тонусе вегетативной нервной системы необходимо учитывать наличие (в том числе и в анамнезе) мигрени, обмороков, головокружения, беспричинной рвоты, поноса, кожного зуда, крапивницы, ангионевротических отеков, эссенциальной гипер- и гипотонии, стойкого субфебрилитета, астении, бронхиальной астмы, болезни Рейно, плохой переносимости поездок в транспорте. Обращается внимание на состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, игра вазомоторов на лице и груди, мраморность, сальность, акроцианоз, гиперкератоз, сухость, повышенная потливость), состояние подкожно-жирового слоя (выраженность, избыточное отложение жира, его распределение), волос (распределение, облысение, гипертрихоз, поседение), ногтей (поперечная исчерченность, хрупкость, деформация, утолщение). Исследование кожной температуры осуществляется электротермометром или с помощью специальных термопар. В норме температура на симметричных участках тела почти одинакова. Асимметрию

33 температуры, превышающую 0,5°, следует считать патологической.
2. Исследование реактивности вегетативной нервной системы.
Местный дермографизм. При легком штриховом раздражении кожи передней или задней поверхности грудной клетки тупым предметом, например, рукояткой молоточка, появляется белая полоса (белый дермографизм). Если раздражение наносить с большим нажимом, то у здоровых людей через 5–15 секунд появляется красная полоса, которая удерживается от нескольких минут до нескольких часов (красный дермографизм). При повышении тонуса капилляров кожи белая полоса возникает не только при легком, но и при более интенсивном раздражении; при пониженном тонусе капилляров появляется стойкий красный дермографизм. У некоторых больных встречается возвышенный дермографизм в виде валика, возникновение его объясняют резким расширением сосудов, сопровождающимся отеком тканей.
Рефлекторный дермографизм. При штриховом раздражении кожи туловища затупленным острием иглы в норме через 5–30 секунд появляется розово-красная полоса с неровными фестончатыми краями шириной 1–3 см, которая удерживается 0,5–10 минут.
Глазо-сердечный рефлекс Ашнера (исследуется по показанию). У исследуемого, лежащего на спине, подсчитывают пульс. Затем производят нерезкое, постепенно усиливающееся давление пальцами на боковые поверхности глазных яблок в течение 20–30 секунд. Через 10 секунд от начала давления считают пульс. В норме происходит замедление пульса на 8–10 ударов в минуту, более значительное урежение пульса указывает на повышение тонуса блуждающего нерва. При повышении тонуса симпатического отдела пульс или не изменяется, или даже учащается.
Пиломоторный рефлекс, или рефлекс гусиной кожи Тома. Щипковое или холодовое (прикладывание ватки, смоченной эфиром, кусочка льда) раздражение кожи надплечья, затылка или же кожи около заднего прохода вызывает появление «гусиной кожи» на соответствующем одноименном участке тела вследствие сокращения волосковых мышц (симпатическая иннервация).
Исследование потоотделения проводится путем осмотра и ощупывания кожи, а также с помощью йодно-крахмальной пробы В. Л. Минора. Кожу больного смазывают раствором йода в смеси со спиртом и касторовым маслом
(йод – 1,5, касторовое масло – 10,0, спирт – 90,0). После высыхания ее равномерно покрывают крахмальной пудрой. Затем искусственно вызывают потоотделение, для этого больного помещают в световую ванну или ему дают
1,0 аспирина и стакан горячего чая. При необходимости для возбуждения периферических окончаний вегетативных волокон вводят 1,0 1% раствора пилокарпина. В местах, где выделяется пот, происходит реакция крахмала с йодом и появляется фиолетово-черная окраска; при ангидрозе крахмал не изменяется. Регистрация потоотделения проводится путем наблюдения, зарисовки или фотографирования.
3. Исследование вегетативного обеспечения деятельности.
Орто-клинопроба – учащение пульса при переходе исследуемого из

34 горизонтального положения в вертикальное («ортостатическое ускорение», в норме составляет 6–24 удара в минуту) и замедление пульса при переходе исследуемого из вертикального положения в горизонтальное
(«клиностатическое замедление», в норме 4–6 ударов в минуту). Исследуемому сосчитывают пульс в положении лежа, затем ему предлагают быстро встать и снова считают пульс. После этого он должен вновь лечь (clinos-койка), при этом еще раз считают пульс. Пульс считают в течение первых 15–20 секунд после изменения положения. Высчитывается разница между числом пульсовых ударов в орто- и клиноположении и частотой пульса в начале опыта. Степень ускорения пульса при ортостатической пробе показывает возбудимость симпатического нерва, а замедление пульса при клиностатической пробе – возбудимость блуждающего нерва.
По показаниям исследуются другие виды вегетативного обеспечения деятельности, например, велоэргометрия, динамика вегетативных симптомов при психоэмоциональном стрессе.
6.8. Исследование речи
При исследовании речи необходимо обращать внимание на ряд моментов: плавность или отрывистость речи, правильность произношения слов, нет ли расстройства артикуляции, афатических нарушений, парафазии, персеверации
(повторения произнесенного слова), достаточен ли запас слов, какова речевая активность больного (понижена, повышена, логоррея).
ИССЛЕДОВАНИЕ ИМПРЕССИВНОЙ РЕЧИ
Понимание смысла слов