Файл: Узкие тазы в современном акушерстве.ppt

Значимость проблемы узкого таза обусловлена процессом акселерации, возрастанием величины массо-ростового показателя среди населения, увеличением частоты смешанных форм узкого. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, т.к. узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма и причиной материнской и перинатальной смертности.

Частота анатомически узкого таза составляет от 1,04 до 7,7 %.

ПРИЧИНЫ ФОРМИРОВАНИЯ УЗКОГО ТАЗА:

1. В детском возрасте основными факторами являются недостаточное питание, рахит, полиомиелит и др.
2. В период полового созревания важную роль играют половые стероиды эстрогены и андрогены. Так, эстрогены стимулируют рост таза в поперечных размерах и его созревание (окостенение),
андрогены - рост скелета и таза в длину.
При нарушении их соотношения формируется таза неправильной формы (напоминающий мужской).
3. К деформациям таза приводят туберкулез, травматические повреждения таза, позвоночника, нижних конечностей.
4. В современных условиях значительные психоэмоциональные нагрузки, стрессовые ситуации, усиленные занятия спортом в раннем возрасте вызывают компенсаторную гиперфункцию гормональной системы организма девочки, что в конечном итоге приводит к формированию поперечносуженного таза (напоминающего мужской).

Классификация по форме сужения

1. Сравнительно часто встречающиеся формы узкого таза:
Общеравномерносуженный
Поперечносуженный таз
Плоский таз: - простой плоский,
- плоскорахитический
Общесуженный плоский.
2. Редко встречающиеся формы узкого таза:
Кососмещенный и кососуженный,
Ассимиляционный,
Воронкообразный,
Кифотический,
Остеомалятический,
Спондилолистетический,
Таз, суженный экзостозами, костными опухолями, вследствие переломов таза со смещением,
Другие формы.

Классификация по степени сужения таза (основанная на размерах истинной коньюгаты):

I степень - истинная коньюгата 9-11 см
II степень - истинная коньюгата 7,5-9 см
III степень - истинная коньюгата 6,5-7.5 см

IV степень - истинная коньюгата меньше 6,5 см (абсолютно узкий таз)
Сужения таза III и IV степени н практике встречаются чрезвычайно редко.

За рубежом широко используется классификация, учитывающая особенности строения таза:

1. гинекоидный (женский тип таза),
2. андроидный (мужской тип),
3. антропоидный (присущий приматам),
4. платипеллоидный (плоский).
Кроме указанных четырех перечисленных форм, различают 14 вариантов смешанных форм таза.

ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ -

все размеры (прямые, поперечные и косые) уменьшены н одинаковую величину, чаще всего на 1,5-2 см. ОРСТ чистого типа наблюдается у женщин небольшого роста, правильного телосложения, таз имеет правильную форму нормального, хорошо развитого таза, но все размеры его уменьшены.

Наблюдаются следующие разновидности общеравномерносуженного таза:

а. Инфантильный - встречается у женщин при морфологических и функциональных признаках инфантилизма. Наряду с уменьшением всех размеров таз сохраняет некоторые признаки присущие детскому возрасту: крестец узок и малоизогнут, лобковый угол острый.
б.Таз мужского типа - у женщин высокого роста с признаками интерсексуальности. По строению таз приближается к мужскому: высокая, воронкообразная форма полости, острый лобковый угол.
в. Карликовый таз - крайняя степень сужения ОРСТ. Встречается чрезвычайно редко у женщин маленького роста (120-145 см.), но пропорционального сложения.

ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕРАВНОМЕРНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ:

Сгибание головки во входе в таз, так что плод опускается в полость малого таза размером головки меньше, чем малый косой.
Максимальное сгибание головки при переходе из широкой части в узкую,
Долихоцефалическая форма головки ( сильная конфигурация головки).
Отсутствие полноценной точки фиксации из-за острого угла лонного сочленения, вследствии чего – перерастяжение и травмы промежности

ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННЫЙ ТАЗ

характеризуется уменьшением всех поперечных размеров малого таза на 1-2 см и более, при нормальных прямых размерах всех плоскостей малого таза.
Вход в малый таз имеет круглую или продольно-овальную форму. Этот тип таза напоминает мужской.

Диагностика поперечносуженного таза

представляет определенные сложности: результаты наружного определения основных размеров таза при его поперечном сужении не всегда информативны.
Наибольшее диагностическое значение имеет определение поперечного размера крестцового ромба (менее 10 см) и поперечного размера плоскости выхода малого таза (менее 10,5 см).
Поперечносуженный таз имеет и другие анатомические особенности:
малую развернутость крыльев подвздошных костей узкую лонную дугу.
При влагалищном исследовании отмечается сближение седалищных остей, острый лонный угол. Окончательный диагноз данной формы таза можно поставить только при R-пельвиометрии.

ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПОПЕРЕЧНОСУЖЕННОМ ТАЗЕ:

Высокое прямое стояние головки (что является благоприятным для данной формы таза).
При заднем виде затылочного предлежания и высоком прямом стоянии головки, нередко имеются признаки клинического несоответствия, что является показанием к кесареву сечению.
Неблагоприятным является асинклитическое вставление головки плода при расположении стреловидного шва в одном из косых размеров таза, при котором, как правило, имеются признаки клинического несоответствия.

ПЛОСКИЙ ТАЗ

характеризуется укорочением прямых размеров при обычной величине поперечных и косых. Плоский таз возникает в результате смещения крестцовой кости вперед, к лонному сочленению.

Простой плоский таз

характеризуется вдвиганием крестца в таз без изменения формы и кривизны крестца, что приводит к уменьшению всех прямых размеров, вход в малый таз имеет отчетливую форму овала, расположенного длинником поперек.
Причина образования простого плоского таза не выяснена, у женщин с этим видом узкого таза - телосложение правильное

ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПРОСТОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ:

длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере плоскости входа в малый таз.
небольшое разгибание головки во входе в таз, так что над размером входа в малый таз оказывается малый поперечный размер головки (8см).
при хорошей родовой деятельности головка плода опускается в малый таз стреловидным швом в поперечном размере –

низкое поперечное стояние головки
внутренний поворот головки может произойти на тазовом дне, или при бурной родовой деятельности головка плода может не совершить внутреннего поворота и ее рождение происходит стреловидным швом в поперечном размере, что является травматичным для матери и плода.

Плоско-рахитический таз

Причина формирования - заболевание детей рахитом:
Замедляется окостенение широких хрящевых прослоек, разделяющих кости таза,
Давление позвоночника на таз и натяжение мышечно-связочного аппарата приводит к деформации таза.
Характеризуется:
крылья подвздошных костей слабо развиты плоские, развернуты, в соответствии с этим d. Spinarum приближается к d. Cristarum, и даже может превышать ее, крестцовый мыс глубоко выступает в плоскость входа в малый таз, прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная коньюгата) уменьшен крестец уплощен и отогнут кзади вокруг оси, вследствие чего размеры выхода из малого таза увеличены.
иногда определяется второй "ложный" мыс, иногда он располагается ближе к лонному сочленению, чем истинный мыс.

ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ПЛОСКО-РАХИТИЧЕСКОМ ТАЗЕ:

Асинклитическое вставление головки:
Передний асинклитизм - благоприятный - при хорошей родовой деятельности задняя теменная кость соскальзывает с мыса и далее роды протекают по типу "штурмовых".
Задний асинклитизм - неблагоприятный - развивается клиника функционально узкого таза и дальнейшее консервативное ведение родов не представляется возможным.

ОБЩЕСУЖЕННЫЙ ПЛОСКИЙ ТАЗ-

совмещает признаки общеравномерносуженного и простого плоского тазов:
резко укорочен прямой размер входа в малый таз строение полости малого таза может быть различным, в зависимости от доминирующей формы

ОСОБЕННОСТИ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ ОБЩЕСУЖЕННОМ ПЛОСКОМ ТАЗЕ:

Головка долго стоит над входом в малый таз и вставляется вл входе в малый таз стреловидным швом в поперечном размере.
Далее течение родов зависит от того, какое сужение преобладает в данном тазе, либо как при плоском, либо как при общеравномерносуженом.
Нередко – резко выраженный асинклитизм.

ВЕДЕНИЕ РОДОВ при узких тазах

зависит от степени сужения таза, размеров плода и их клинического соответствия.

При 1 и 2 степени сужения при средних размерах плода при хорошей родовой деятельности и достаточной способности головки плода к клнфигурации возможны роды через естественные родовые пути.
При 3 и 4 степени сужения роды живым доношенным плодом невозможны.

Наиболее частые осложнения в родах при анатомически узком тазе:

Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод.
Аномалии родовой деятельности.
Замедленное продвижение предлежащей части плода.
Сдавление мягких тканей с возможным развитием в дальнейшем мочеполовых, шеечно-влагалищных и кишечно-половых свищей.
Перерастяжение нижнего сегмент матки, что может привести к разрыву матки.
Повреждение лона, крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых сочленений.
Разрывы мягких родовых путей.
Гипоксия и асфиксия плода, внутричерепные кровоизлияния, кефалогематомы, иногда вдавления и трещины костей черепа.
Мертворождение, высокая частота ранней детской смертности.
Частота послеродовых заболеваний при анатомически узких тазах значительно выше, чем при нормальном тазе.

«Ориентация женщины и ее семьи на рождение здорового, часто одного ребенка и внедрение страховой системы в родовспоможении повышает ответственность врача за исход каждых родов»
Е.А.Чернуха