Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

маемые меры больные продолжают замечать следы проникновения посто-

ронних в комнату, они "вынуждены" прибегать к повторной смене замков.

Галлюцинаторный вариант параноида также представлен главным обра-

зом параноидом жилья. Он встречается в настоящее время не менее часто,

чем параноид интерпретативный. Этот вариант характеризуется преоблада-

нием перцептивных обманов в картине психоза, что определяет своеобразие

и патологических переживаний, и поведения больных.

В центре клинической картины в таких случаях оказываются не столько

идеи морального и материального ущерба (как это отмечается при интер-

претативном варианте позднего параноида), сколько жалобы на невыноси-

мые условия физического проживания в квартире и связанные с этим

тягостные изменения самочувствия. Ведущими феноменологическими про-

явлениями болезни служат так называемые элементарные слуховые, обоня-

тельные, тактильные, термические, а иногда и зрительные галлюцинации.

Если возникают вербальные галлюцинации, то они чаще всего бывают

эпизодическими, а как ведущие проявления психоза встречаются редко.

В соответствии с этим одни больные жалуются на то, что в их квартире

слышатся постоянные стуки и шумы, другие чувствуют неприятные запахи,

третьи ощущают потоки горячего или холодного воздуха; некоторые больные

испытывают комплексные патологические восприятия. Независимо от мо-

дальности галлюцинаций почти во всех случаях они характеризуются про-

топатическим оттенком восприятия с неприятными ощущениями в голове,

сердце, на коже. Такие ощущения носят то более разлитой, то более локаль-

ный характер. Именно поэтому галлюцинаторные феномены переживаются

больными прежде всего как физикальные тягостные расстройства.

В отличие от интерпретативного варианта в этих случаях в сферу бре-

довых построений больных вовлекаются не столько лица, проживающие с

ними в общей квартире, сколько живущие в соседних квартирах, подчас

совершенно им незнакомые, т.е. такие психозы носят не "внутриквартир-

ный", а "межквартирный" характер. При этих психозах отсутствует такой в

высшей степени типичный для интерпретативных параноидов признак, как

"проникновение соседей в жилье". Вместо этого "преследование" со сторо-

ны соседей приобретает более изощренный дистанциированный характер.

Поведение больных при этих психозах также имеет некоторые особен-

ности. Оно направлено на предотвращение тягостных ощущений (исполь-

зование берушей при акустических обманах, частое проветривание помеще-

ния, затыкание щелей при обонятельных галлюцинациях).

Особенностью структуры бредовых расстройств, наблюдаемых при гал-

люцинаторном параноиде, является наличие ярких образных бредовых пред-

ставлений, сочетающихся с интерпретативным бредом. Эти расстройства

тесно связаны с галлюцинациями и также отличаются обыденностью содер-

жания. Образные бредовые представления, которые возникают одновремен-

но с галлюцинаторными феноменами, придают последним предметную за-

вершенность. Именно благодаря участию образного бреда сами галлюцина-

ции приобретают сложность и

 достигающую временами

степени "реального видения".

Иногда галлюцинозы сочетаются с персекуторным бредом, а в некото-

рых случаях протекают без такового. В первом случае больные убежденно

говорят о том, что соседи преднамеренно создают различные шумы и стуки,

чтобы их травмировать, нарушать их покой, расстраивать сон. В других

случаях больные считают, что звуки и запахи, которые доносятся из сосед-

них помещений и вызывают болезненные ощущения, связаны с определен-

676

ной формой деятельности соседей (столярные работы, перекраска тканей и

т.п.), т.е. соседи вредят им непреднамеренно. Особый интерес последнего

типа галлюциноза состоит в том, что при нем отсутствует присущий любому

бреду межличностный аспект, а бредовой галлюциноз носит как бы "эко-

логический характер" [Медведев

 1990]. Клинико-типологическая само-

стоятельность этих вариантов галлюцинаторных параноидов относительна,

и, как правило, на более отдаленных этапах развития болезни в ряде случаев

"неперсекуторный бредовой галлюциноз" усложняется присоединившимися

идеями преследования.

Параноид с бредом физического воздействия лишь с известной условнос-

тью может быть отграничен от собственно галлюцинаторного параноида.

Основными психопатологическими расстройствами, занимающими цент-

ральное место в структуре психоза, здесь также являются разнообразные,

преимущественно элементарные галлюцинации. Однако в отличие от галлю-

цинаторного варианта параноида, где все патологические звуки и запахи по

своим проявлениям носят правдоподобный, обыденный характер, при пара-

ноиде с бредом физического воздействия в момент галлюцинирования раз-

вивается феномен целенаправленного воздействия на тело больного. У боль-

ных появляется чувство "прицельного" воздействия на их тело струями

холодного или горячего воздуха, электрического тока, световыми лучами,

осуществляемого с помощью особых аппаратов. При этом возникают чув-

ство "открытости", незащищенности тела от постороннего физического

влияния и представления о наличии у соседей специального аппарата для

наблюдения за ними, благодаря чему они оказываются доступными для

воздействия в любом месте квартиры. Для этого варианта параноида харак-

терны генерализация расстройств, "выход" бредовых расстройств за пределы

жилья. Наряду с этим наблюдаются различного рода фантастические пред-

ставления, касающиеся как соседей-преследователей и способов преследо-

вания, так и различных фантастических событий, происходящих в жилье.

Необходимо отметить, что описанные варианты параноидов могут не

только сочетаться друг с другом, но иногда как бы независимо друг от друга

сосуществовать у одного и того же больного. Например, при паранойяльном

бреде ущерба, в который больной включает соседей по коммунальной квар-

тире, имеющиеся у него галлюцинаторные расстройства могут проециро-

ваться на соседей, проживающих над ним. При этом какие-либо тематичес-

кие связи в сознании больного между этими двумя параноидами не уста-

навливаются.

В структуре параноидов независимо от их синдромального варианта с

большим постоянством обнаруживаются различные аффективные нарушения.

Расстройства аффекта с отрицательным знаком могут варьировать либо в

виде собственно бредового аффекта (аффекта злобности, страха, боязни),

либо в виде состояний, приближающихся к эндогенно-депрессивным син-

дромам (тоска, тревога с элементами витальности). Столь же разнообразны

аффективные расстройства с положительным знаком. Они могут проявлять-

ся стенической приподнятостью с элементами гневливости либо гипомани-

акальной оживленностью с повышенной говорливостью; кроме того, может

наблюдаться стойко-благодушный фон настроения.

Особенности аффективных изменений могут во многом определять

степень активности и направленность бредового поведения больных. В

период сниженного настроения больным в основном свойственны пассив-

но-оборонительные формы бредового поведения. Они редко самостоятельно

обращаются за помощью, их защитное поведение в основном ограничива-

677

ется различного рода переустройством квартиры. При наличии повышенно-

го аффективного фона защитные мероприятия больных, как правило, вы-

ходят за пределы квартиры.

Больные обычно активно обращаются в различные административные

инстанции, пишут многочисленные жалобы, привлекают к себе сторонни-

ков, внимание корреспондентов газеты, добиваются создания повторных

комиссий, пытаются организовать проведение судебной экспертизы и т.д.

В этот период больные могут оказаться социально опасными, проявлять

агрессивные действия в отношении соседей и родственников, вовлеченных

в бред.

Кроме перечисленных основных клинических признаков различных

синдромологических вариантов поздних параноидов, существуют психопа-

тологические особенности, которым исследователи придают важное значе-

ние, рассматривая их либо как отражение процессов психического старения,

либо как свидетельство шизофренического предрасположения. К числу таких

особенностей, в частности, относится симптоматология инициальных про-

явлений психоза. Нередко заболевание начинается с появления стойкой

бессонницы, гиперакузии, изменения витального самочувствия, патологи-

ческих ощущений, напоминающих сенестопатии. Такие симптомы, несмот-

ря на их явную "возрастную окраску", могут быть сопоставлены со своеоб-

разными "морбогенными" инициальными проявлениями шизофренического

процесса [Штернберг Э.Я. и др., 1979;

 1977;

 G., Gross G.,

1977]. Важной особенностью поздних параноидов является то, что на фоне

систематизированного интерпретативного бреда временами возникают со-

стояния

 сопровождающиеся тревожной генерализацией бреда

преследования и качественным его видоизменением; состояние больных

приобретает черты острого параноида со свойственными шизофрении симп-

томами бредового восприятия и ложными узнаваниями. Характерная черта

поздних параноидов — особая привязанность галлюцинаторных и бредовых

расстройств к месту проживания больного. Это наглядно иллюстрируется

хорошо известным фактом: при поступлении больного в психиатрический

стационар развитие бреда прекращается, бредовая напряженность снижает-

ся, бредовые интерпретации приобретают черты резидуального бреда.

Развитию заболевания независимо от синдромологической структуры

позднего параноида свойственна явная тенденция к хроническому непре-

рывному течению с периодическими экзацербациями, возникновение кото-

рых во многих случаях связано с влиянием внешних факторов. При дли-

тельном многолетнем течении заболевания основная синдромологическая

структура психоза, как правило, сохраняется. При этом, однако, симптома-

тологические проявления чаще упрощаются и редуцируются. Наряду с этим

больные сохраняют в целом удовлетворительную социальную адаптацию.

ГЕНЕТИКА

Генетические исследования депрессий позднего возраста прошли в своем

развитии два этапа. В более ранних работах было установлено, что наслед-

ственное отягощение при депрессиях инволюционного периода имеет сход-

ство с наследственной

 лиц, страдающих рекуррентным

депрессивным психозом [Angst J., 1966;

 С, 1966; Angst J., Perris С,

1968]. Это дало основание включить все так называемые инволюционные

678

депрессии в группу монополярно протекающих депрессий. Однако после-

дующие генетические исследования, ориентированные на сравнение депрес-

сий различных возрастных периодов, показали относительно низкую наслед-

ственную отягощенность поздних депрессий

 J. et

 1991].

В настоящее время низкая наследственная отягощенность рассматривается

как одна из важнейших особенностей поздних депрессий. Более того, с этим

связывают, в частности, особое значение дополнительных экзогенных прово-

каций (соматических заболеваний, психогений) в манифестации депрессий.

Все особенности наследованного отягощения, отличаемые при депрес-

сиях позднего возраста, в определенной степени могут быть отнесены и к

поздним параноидам, хотя таких сведений в литературе очень мало и они

достаточно противоречивы.

В целом же можно согласиться с Э.Я.Штернбергом (1983), который

считает, что меньшая по сравнению с рано манифестирующими психозами

наследственная отягощенность при депрессиях инволюционного возраста

является скорее всего отражением закономерности, свойственной эндоген-

ным психозам вообще.

СОМАТИКА И ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку при рассматриваемой форме психической патологии речь

 о

больных пожилого возраста, то в большинстве случаев психиатр сталкива-

ется с самой разнообразной соматической возрастной патологией, т.е. с

 психических расстройств и различных общих болезней.

Проведенные

 исследования больных, перенесших

в позднем возрасте депрессивные состояния, показывают, что среди этих

контингентов лиц смертность от соматических заболеваний выше пред-

полагаемой для соответствующих возрастных групп населения

 P.,

1991].

Особое место среди коморбидных заболеваний занимают болезни сердеч-

но-сосудистой системы, в первую очередь цереброваскулярные расстройства.

Установлена высокая коморбидность депрессий и таких факторов риска,

как артериальная гипертензия и периферические сосудистые заболевания

[Alexopoulos G., 1996]. У лиц, перенесших мозговой инсульт, депрессии

встречаются в 30—60 % случаев

 S. et al., 1987]. Патологоанатоми-

ческие данные свидетельствуют о высокой частоте смертности депрессивных

больных от цереброваскулярных заболеваний. При исследовании депрессив-

ных больных позднего возраста методом КТ выявлена высокая частота

"малых" цереброваскулярных нарушений в форме "немых" инсультов и

диффузных изменений подкоркового вещества ишемического характера

[Lawlor В., Anderson M., 1995], причем их частота у лиц, страдающих

депрессией, более чем в 2 раза превышает частоту таких нарушений,

выявляемых у психически здоровых лиц того же возраста [Яковлева

1996].

 исследования мозга показали, что выяв-

ление мозговой патологии, свойственной психозам позднего возраста, за-

труднено в связи с тем, что она "перекрывается" возрастными сосудистыми

изменениями. В случаях поздних депрессий при КТ были обнаружены

диффузные

 изменения, инсульты и их последствия и т.д.

[Яковлева

 1996; Lawlor В., Andersen

 1995].

679

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Морфологические изменения головного мозга были обнаружены только при

злокачественных формах инволюционной меланхолии (болезнь Крепелина).

П.Е.Снесарев (1937), H.Spatz (1926) находили в этих случаях дистрофические

изменения в нейронах, a

 (1930) — старческие бляшки в неболь-

шом количестве. Кроме того, наблюдались неспецифические распростра-

ненные сосудистые изменения и явления инволюционно-дистрофической

энцефалопатии. Таким инволюционным изменениям соответствуют и атро-

фические изменения желез внутренней секреции и внутренних органов.

При поздних параноидах картина еще в меньшей степени специфич-

на, ибо возрастные изменения сосудов могут сочетаться с выраженными

признаками нормального и патологического старения мозга (сенильные

бляшки, сосудистая ангиопатия и др.), а иногда с патологией шизофрени-

ческого типа

 нейронов и их дистрофия без выраженной глиальной

реакции).

В свете патологоанатомических данных следовало бы рассматривать

функциональные психозы позднего возраста как смешанные эндогенно-ор-

ганические процессы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В последние десятилетия внимание исследователей было направлено на

изучение роли социальных и психологических факторов в развитии депрес-

сий позднего возраста — "депрессогенных факторов"

 L.Ciompi (1973).

Это позволило преодолеть односторонний подход, при котором любой вид

психической патологии в позднем возрасте рассматривался прежде всего как

проявление развивающегося органического ослабоумливающего процесса.

Например,

 в 1930 г. писал, что все так называемые функциональные

аффективные расстройства являются лишь "явлениями, сопутствующими

старческому слабоумию".

При анализе психогении как "депрессогенного фактора" рассматрива-

ются два ее аспекта: особая психологическая ситуация, определяющаяся

процессами старения, и негативные влияния различных сопутствующих

старению событий. При описании психологической ситуации обычно под-

черкивается значение возникающих в старости таких проблем, как "кон-

фронтация с приближающейся смертью", "утрата перспектив", "напряжен-

ность и трение с новым поколением", "нарастающее одиночество" и др.

 1972]. Наряду с этим существуют определенные психотравми-

рующие факторы, отличающиеся особой патогенностью для лиц пожилого

возраста. Наибольшее значение при этом имеют такие события, как потеря

близких родственников и наступившее одиночество [Смулевич Н.А., 1989;

Friedman V., 1985]. Важную роль могут играть социальные перемены, вызы-

вающие у лиц пожилого возраста нарушение психической адаптации. В част-

ности, имеются сведения о патогенном влиянии смены жилья. Эта ситуация

вызывает особый тип депрессии — "депрессию переезда"

 —

 1958). Кроме того, депрессивные состояния у пожилых

людей часто провоцируются такими событиями, как внутрисемейные кон-

фликты и переход на пенсию ("пенсионная депрессия").

Внимание исследователей направлено на изучение роли "сосудистого

680