ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 21
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
I тип - высокодифференцированные опухоли, практически не чувствительные к облучению.
1-ая группа - доброкачественные (фиброма, остеома, ангиома, хондрома и др.)
2-ая группа - пограничные опухоли, поскольку обладают некоторыми элементами злокачественности - инфильтративный, но медленный рост, доброкачественное течение метастазов (например, фиброма основания черепа, цилиндрома, эпителиома).
II тип - дифференцированные опухоли. Это - злокачественные опухоли, тличающиеся инфильтративным ростом и метастазами, но и степень дифференцированности позволяет установить тканевую принадлежность.
1-ая группа - эпителиальные злокачественные опухоли (аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки, низкодифференцированный рак). Эта группа опухолей тем более чувствительна к облучению, чем менее дифференцирована.
2-ая группа - соединительнотканные злокачественные опухоли, которые обладают большей злокачественностью, быстрым ростом и метастазированием. Чувствительность к облучению весьма низкая. Сюда относятсясаркомы (остеосаркома, фибросаркома, хондросаркома, крупноклеточная саркома и т. д., кроме саркомы миндалин и лимфосаркомы).
3-я группа - неврогенные опухоли, такие как меланобластома, эстезионейробластома (опухоль обонятельного нерва), отличающиеся упорными рецидивами и способностью к диссеминации. К облучению не чувствительны.
III тип - низкодифференцированные (тонзиллярные) радиочувствительные опухоли. Степень злокачественности наивысшая - быстрый рост и метастазирование, генерализация опухолевого процесса, с опережением роста метастазов по сравнению с основной опухолью. Сюда относят лимфоэпителиому (опухоль Шминке), ретикулоцитому, цитобластому. Все опухоли исходят из тканей миндалин.
Рак гортани по гистологическому строению чаще представлен (97%) плоскоклеточным с ороговением или без. Реже встречается аденокарцинома, крайне редко саркома (0,4%).
Диагноз рака гортани строится на жалобах, анамнезе заболевания, данных осмотра гортани при помощи непрямой ларингоскопии (рис. 4.22, 4.23 и 4.24), наружного осмотра шеи, ощупывания лимфоузлов. При необходимости делается рентгенотомография гортани (рис. 4.25 и 4.26), а в настоящее время и компьютерная томография. Нередко приходится прибегать к прямой ларингоскопии для производства биопсии под общим обезболиванием.
В случае положительного диагноза производится лечение трех видов: лучевое, хирургическое и комбинированное, последнее наиболее часто, когда применяется операция, затем облучение дозой30-40 Грей. Лучевое лечение в чистом виде, например, опухоли миндалин, предполагает телегамматерапию в полной лечебной дозе 60 Грей.
По данным А. Н. Пачеса (1997) злокачественные опухоли глотки чаще бывают в верхнем отделе (45-55%), далее в ротоглотке (30-35%) и реже в гортаноглотке. Такие же топографические особенности частоты роста опухолей гортани (чем выше, тем чаще) - надскладочный отдел 56%, складочный - 41% и подскладочный - около 3% всех опухолей гортани.
Объем хирургического лечения рака гортани определяется стадией развития болезни. На ранних стадиях производятся относительно щадящие операции: хордэктомия или передне-боковая резекция гортани, а в случаях большого объема опухоли - ларингэктомия, то есть полное удаление гортани.
ОПУХОЛИ ГЛОТКИ.
Юношеская ангиофиброма носоглотки одна из типичных и часто встречающихся опухолей носоглотки. Относится к доброкачественным опухолям, хотя нередко имеет склонность к рецидивам и распространяющемуся росту. Встречается исключительно у мальчиков и юношей в возрасте от 8 до 25 лет. Вначале отмечается затруднение носового дыхания, как правило больше одной половиной носа, слизисто-гнойное отделяемое. В этой стадии больной и его родители могут не обращаться к врачу, пока не возникнут внезапные носовые кровотечения - характерный симптом юношеской ангиофибромы. Они повторяются апериодически, могут быть столь обильными, что потребуют неотложной
помощи и передней тампонады носа. Иногда по ошибке такую опухоль принимают за аденоиды и производят аденотомию, в результате чего возникает обильное кровотечение, требующее немедленной задней тампонады носа, Кровопотеря при этом может достигнуть критического уровня до 1000 мл, когда необходимо срочное переливание крови. Поэтому при повторных кровотечениях аденотомию следует производить под эндотрахеальным наркозом, когда в случае возникшего кровотечения заднюю тампонаду произвести несложно, и затем приступить к удалению опухоли. Удобен подход по Денкеру через верхнечелюстную пазуху, когда обнаруженную в носоглотке и задних отделах носовой полости опухоль распатором тупо отделяют от ее основания на своде носоглотки, что не всегда легко. После удаления производят заднюю тампонаду, тампон держат до 5-7 дней из-за возможности кровотечения. Гистологическое исследование удаленной опухоли обязательно.
Из других опухолей носоглотки встречаются "смешанные" опухоли - эпителиомы, отличающиеся медленным ростом с раздвиганием окружающих тканей, легко удаляющиеся, поскольку имеют капсулу.
Из злокачественных опухолей нередко - меланома. Опухоли глотки вообще чаще встречаются у мужчин в 1,5-7,5 раз по разным авторам. Из опухолей миндалин нужно отметить лимфому или лимфосаркому, начинающуюся с симметричного увеличения миндалин, затем появляются язвы с плотным фибринозным налетом. Рост опухоли может распространяться вверх, в сторону мягкого неба с его парезом, некрозом, открытой гнусавостью, попаданием пищи в носоглотку при глотании. Шейные лимфоузлы увеличены, умеренно болезненны. Такая опухоль высоко радиочувствительна и успешно лечится рентгеновскими лучами.
Рак глотки имеет две формы дифференцированного рака: язвенную и папилломатозную. Рак может поражать как стенки глотки, так и, чаще, миндалины. Для язвенной формы характерно появление ранних иррадиирующих болей ввиду прорастания опухоли в окружающие ткани и раннее метастазирование. Папилломатозная форма более редка, развивается из папиллом у взрослых, протекает поверхностно, но склонна к метастазам. Рак миндалин на ранней стадии необходимо дифференцировать с инфекционными гранулемами - сифилисом, туберкулезом, фузоспирохетозом.
Низкодифференцированные опухоли (лимфоэпителиомы, ретикуло-цитомы, переходноклеточные раки, цитобластомы) коварны тем, что их метастазирование опережает рост основной опухоли, поэтому сама опухоль может иметь вид обычной гипертрофии миндалины, а шейные лимфоузлы значительно увеличены. Общая закономерность для всей ЛОР-онкологии такова: диагностика опухолей не трудна в поздних стадиях (3 и 4), лечение же очень трудное или безнадежное, и очень трудна диагностика на ранних стадиях (1-2), настолько же успешно лечение.
ОПУХОЛИ УХА
Опухоли наружного уха
Доброкачественные опухоли наружного уха. Среди эпителиальных доброкачественных опухолей часто встречается папиллома на коже наружного слухового прохода и ушной раковины. Лечение – эксцизия, диатермокоагуляция, криодеструкция и лазерная деструкция.
Редкая опухоль из серных желез церуминома растет медленно, с выраженной тенденцией к малигнизации. Наблюдается у лиц старше 25 лет, похожа на полип в слуховом проходе, с инфильтрирующим,
деструктивным ростом в барабанную полость, сосцевидный отросток, слуховую трубу, пирамиду височной кости, разрушая их, что выявляется на рентгенограммах височных костей. После удаления наступают рецидивы в 50% случаев при поражении кости и хряща, поэтому дополнительно проводят лучевую терапию.
Смешанные опухоли могут исходить из околоушной железы и распространяться на наружное ухо.
Из редких опухолей наружного слухового прохода бывают миксомы, миомы, лимфомы. Лечение хирургическое.
К неэпителиальным опухолям относятся хондрома, фиброма и
остеома. Первые встречаются редко. Остеома наблюдается чаще в виде экзо- и гиперостозов слухового прохода. Экзостозы сбиваются эндаурально под основание плоским долотом.
Сосудистые опухоли встречаются в виде невуса, гемангиомы и лимфангиомы. Сосудистые невусы локализуются на ушной раковине и очень редко в слуховом проходе. Кавернозные гемангиомы чаще находятся в глубине кожи слухового прохода. Гемангиомы склонны к кровотечениям при небольших травмах. Лечение: склерозирующая терапия, электрокоагуляция, криодеструкция, лазеродеструкция, эксцизия и лучевая терапия (опухоли радиочувтвительны).
Наблюдаются опухолевидные образования. К ним относятся кисты на передней поверхности ушной раковины и келоиды в области послеоперационных заушных рубцов и на мочке – в месте прокола для ношения серег.
Злокачественные опухоли наружного уха. Эпителиальный рак слухового прохода встречается в возрасте 50-60 лет. Вначале образуются грануляции, бугорок или язва на коже (I стадия), затем поражается хрящ (II стадия), а при дальнейшем развитии (III-IY стадия) опухоль распространяется на лицо, шею, среднее ухо, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдаленные метастазы.
Чаще наблюдается плоскоклеточный (неороговевающий и ороговевающий) рак, реже – базальноклеточный и еще реже – цилиндрома и аденокарцинома.
Плоскоклеточный рак чаще возникает в костной части слухового прохода. Растет медленно, но может прогрессировать. При изъязвлении опухоли появляются кровянистые, кровянисто-гнойные выделения. Распространение рака в барабанную полость вызывает тугоухость, а в хрящ – боли. Наблюдаются метастазы в регионарные лимфоузлы.
Базальноклеточный рак растет в основном в хрящевом отделе слухового прохода с изъязвлением кожи и поражением надхрящницы. Возможно распространение в барабанную полость, околоушную железу и лицевой нерв.
Цилиндрома растет медленно, рецидивирует, распространяется в височную кость, сосцевидный отросток и метастазирует в легкие. Аденокарцинома развивается из железистого эпителия серных желез, отличается быстрым ростом и частым метастазированием Местные метастазы рака слухового прохода наблюдаются в шейных или преаурикулярных лимфоузлах, околоушной железе.
Для ранней диагностики при язвенном поражении делается цитологическое исследование, биопсия. Рентгенологическое исследование позволяет установить распространение опухоли.
Лечение зависит от стадии опухоли, метастазов и ее гистологической структуры. В ранней стадии опухоли в хрящевой части слухового прохода хорошие результаты дает как лучевая терапия, так и радикальное удаление
опухоли. При больших опухолях и опухолях в костной части слухового прохода производят расширенную радикальную операцию с резекцией наружного слухового прохода, барабанной перепонки и операции на сосцевидном отростке с удалением околоушной железы и шейных лимфоузлов. Отдельные отохирурги производят субтотальную резекцию височной кости. После операции осуществляется лучевая терапия. При базальноклеточном раке и цилиндромах производят более радикальные операции.
Редкая меланома встречается на ушной раковине, в наружном слуховом проходе и иногда в среднем ухе. Она быстро обтурирует слуховой проход и прорастает в барабанную полость. Дает ранние и частые метастазы в регионарные лимфоузлы, легкие, печень, костный мозг и др. Биопсия противопоказана из-за быстрой гематогеной диссиминации опухоли. Лечение комбинированное с возможно радикальным удалением опухоли.
Опухоли среднего уха
Доброкачественные опухоли среднего уха. К доброкачественным опухолям относятся фиброма и ангиома (с относительно медленным ростом, рецидивирующими кровотечениями), эндотелиома, остеома (сосцевидного отростка), остеобластомы сосцевидного отростка и пирамиды. Редко встречается истинная холестеатома в области чешуи височной кости, в сосцевидном отростке, иногда с рапространением на барабанную полость и черепные ямки с отдавливанием мозга. Истинная (первичная) холестеатома представляет собой опухолевидный порок развития – эпидермоид. Она образует в кости полость с гладкими стенками, а вторичная холестеатома при хроническом эпитимпаните дает отростки в пневматические клетки сосцевидного отростка. Вследствие частого сочетания истинной холестеатомы с хроническим гнойным средним отитом дифференциальный диагноз с холестеатомой хронического эпитимпанита затруднителен. Хлорома височной кости служит проявлением лейкоза.