Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 16
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ситуационная задача
(для интернов)
К врачу обратился больной Ф.... 62 лет с жалобами кашель с кровянистой мокротой,кашель в течении 2 недель, боль в груди на слабость,снижение трудоспобности, повышение температуры тела до 37,5, снижение массы тела до 10 кг за 2 месяц.
Анамнез morbi: со слов больного, болеет в течение нескольких месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства. Проходил лечение у ВОП , плучал антибактериальную терапию 8 дней без результата.
Anamnesis vitae: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен. Курит 20 лет.
Status оbjectivus: Общее состояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Астенического телосложения. ИМТ 18. Температура тела 37,2. Выражение лица-утомленное. Кожные покровы, видимые слизистые бледные. Сухие, тургор снижен. Миндалины не увеличены, розовой окраски. Склеры белого цвета, инъецированности нет. Отеков нет. Грудная клетки астенического типа -выраженность над- и подключичных ямок. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают умеренно. ЧДД 26 в мин. Экскурсия грудной клетки ассиметричная больше справа. Голосовое дрожание проводится , в правом легком измененное. Перкуторно притупление легочного звука. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание справа, хрипы по всем полям нет. Бронхофония нарушена. Границы сердца в пределах норма, аускультативно ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 85 уд в мин. АД 90/70 мм.рт.ст. Язык: розовой окраски, влажный, состояние сосочкового слоя обычное, чистый. Живот участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка: 76см. Признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Пальпация живота без особенностей. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень пальпируется по нижнему краю правой реберной дуги, край печени закруглен, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Стул оформлен, регулярный. Газы отходят.
Per rectum: перианальная область не изменена
, ампула прямой кишки пустая, тонус сфинктера сохранен. На перчатке следы кала.
Вопросы:
-
Ваш предварительный диагноз. -
Назначьте комплекс лабораторных и инструментальных обследований, для постановки клинического диагноза. -
Интерпретируйте полученные результаты исследований.
ОАК :
| ОАК | |
| Гемоглобин | 110 г/л |
| Эритроциты | 2,8*1012/л |
| Цветовой показатель | 0,64 |
| Ретикулоциты | 1,8% |
| Тромбоциты | 250*109/л |
| СОЭ | 30 мм/час |
| Лейкоциты | 10*109/л |
| Палочкоядерные | 8% |
| Сегментоядерные | 85% |
| Эозинофиты | 12% |
| базофилы | 0% |
| лимфоциты | 28% |
| моноциты | 6% |
ОАМ
| цвет | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | Прозрачная |
| Плотность | 1010 г/л |
| Реакция | Кислая |
| Белок | Следы |
| Глюкоза | Отсутствуют |
| Кетоновые тела | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 1-0-1 в поле зрения |
| Эритроциты | нет |
| бактерии | нет |
Биохимический анализ крови
| Общий белок | 48 г/л |
| Мочевина | 65 ммоль/л |
| Креатинин | 90 мкмоль/л |
| Глюкоза | 4,5 ммоль/л |
| АЛТ | 22 ед /д |
| АСТ | 35 ед /л |
| Общий билирубин | 8,5 мкмоль/л |
коагулограмма
| ПТИ | 90% |
| протромбиновое время | 12с. |
| МНО | 0,83 |
| фибриноген | 3 г/л |
| АЧТВ | 30 с. |
| Тромбиновое время | 16с. |
Постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови: отрицательно
Определение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом: отрицательно
Определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом: отрицательно
Определение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками: 0 (I) пол
Онкомаркеры: РЭА -18,6 нг/мл; СYFRA 21.1 -60 ед/мл
Рентген ОГК (снимок предоставляется ):
Фибробронхоскопия
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
ФИО
ПЕЧЕНЬ: размеры: норма, увеличены, уменьшены Вертикальные размеры долей: правой 13мм, левой 11мм, хвостатой 8мм
Очаговые образования: нет, есть______________________________________
-
диаметр полой вены – 13 мм; -
размер желчного протока – 7 мм; -
диаметр портальной вены – 10 мм ; -
расстояние между устьями и печеночными венами – 1 см; -
печеночная артерия в области ворот печени – 5 мм; -
диаметр печеночных вен – 7 мм.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: размеры: 7*4 мм стенки: норма, утолщены__ 6 мм, внутрипросветные образования: нет, имеют акустическую тень: нет,
ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: общий желчный проток 8 мм (норма, расширен) _____________ внутрипеченочные желчные протоки расширены/не расширены 2 мм, дополнительные образования (есть /нет)_нет
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Головка 27 мм, тело 16 мм, хвост 14 мм размеры: норма, увеличены, уменьшены________________________________ контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий____________________________ эхоструктура: однородная, неоднородная (диффузно, локально)____________ __________________________________________________________________ эхогенность: норма,
повышена, снижена, смешанная_____________________ вирсунгов проток 3,3 мм, не расширен, расширен _____________ образования: есть, нет
СЕЛЕЗЕНКА: размеры 11 х 6мм (норма, увеличена)______ Селезеночный индекс 37,56 см² структура: однородная, неоднородная (диффузно, локально) __________________________________________________________________ селезеночная вена в воротах_ 5,2 мм, не расширена, расширена________ __________________________________________________________________
Заключение:
Вопрос:
-
Проведите дифференциальную диагностику заболеваний у данного пациента. -
Укажите заключительный диагноз (до оперативного лечения) с указанием стадии заболевания (если есть) и основных синдромов (если есть). -
Определите дальнейшую тактику лечению у данного пациента.
Оценочный лист
| № | Шаги (оценка за СРО) | Баллы | |||
| Не выполнил | Выполнил с замечаниями | Выполнил | |||
| | Назначение плана обследования (лабораторные и инструментальные методы исследований). | 0 | 2 | 4 | |
| | Интерпретация лабораторно-инструментальных методов исследований | 0 | 2 | 4 | |
| | Дифференциальная диагностика | 0 | 2 | 4 | |
| | Правильность написания диагноза с учетом локализации, TNM классификации, стадии заболевания, основных синдромов заболевания. | 0 | 2 | 4 | |
| | Назначение плана лечения в соответствии с диагнозом и стадией заболевания. | 0 | 2 | 4 | |
| | Итого максимально 20% | 0 | 10 | 20 | |
| Комментарии: | |||||