Файл: Задача (для интернов).docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Решение задач

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 10.01.2024

Просмотров: 72

Скачиваний: 1

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Ситуационная задача (для интернов)К врачу обратился больной Ф.... 62 лет с жалобами кашель с кровянистой мокротой,кашель в течении 2 недель, боль в груди на слабость,снижение трудоспобности, повышение температуры тела до 37,5, снижение массы тела до 10 кг за 2 месяц.Анамнез morbi: со слов больного, болеет в течение нескольких месяцев, когда появились вышеуказанные жалобы. Обратился в поликлинику по месту жительства. Проходил лечение у ВОП , плучал антибактериальную терапию 8 дней без результата.Anamnesisvitae: туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии не было. Аллергоанамнез не отягощен. Курит 20 лет.Status оbjectivus: Общеесостояние средней степени тяжести. Положение больного активное. Астенического телосложения. ИМТ 18. Температура тела 37,2. Выражение лица-утомленное. Кожные покровы, видимые слизистые бледные. Сухие, тургор снижен. Миндалины не увеличены, розовой окраски. Склеры белого цвета, инъецированности нет. Отеков нет. Грудная клетки астенического типа -выраженность над- и подключичных ямок. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы выступают умеренно. ЧДД 26 в мин. Экскурсия грудной клетки ассиметричная больше справа. Голосовое дрожание проводится , в правом легком измененное. Перкуторно притупление легочного звука. Над легкими выслушивается ослабленное дыхание справа, хрипы по всем полям нет. Бронхофония нарушена. Границы сердца в пределах норма, аускультативно   ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС 85 уд в мин. АД 90/70 мм.рт.ст. Язык: розовой окраски, влажный, состояние сосочкового слоя обычное, чистый. Живот участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка: 76см. Признаков свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет. Пальпация живота без особенностей. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень пальпируется по нижнему краю правой реберной дуги, край печени закруглен, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9*8*7 см. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный. Стул оформлен, регулярный. Газы отходят. Per rectum: перианальная область не изменена

, ампула прямой кишки пустая, тонус сфинктера сохранен. На перчатке следы кала.

Вопросы:


  1. Ваш предварительный диагноз.

  2. Назначьте комплекс лабораторных и инструментальных обследований, для постановки клинического диагноза.

  3. Интерпретируйте полученные результаты исследований.
ОАК :

ОАК



Гемоглобин
110 г/л

Эритроциты
2,8*1012/л

Цветовой показатель
0,64

Ретикулоциты
1,8%

Тромбоциты
250*109/л

СОЭ
30 мм/час

Лейкоциты
10*109/л

Палочкоядерные
8%

Сегментоядерные
85%

Эозинофиты
12%

базофилы
0%

лимфоциты
28%

моноциты
6%
ОАМ

цвет
Соломенно-желтый

Прозрачность
Прозрачная

Плотность
1010 г/л

Реакция
Кислая

Белок
Следы

Глюкоза
Отсутствуют

Кетоновые тела
Отсутствуют

Лейкоциты
1-0-1 в поле зрения

Эритроциты
нет

бактерии
нет
Биохимический анализ крови

Общий белок
48 г/л

Мочевина
65 ммоль/л

Креатинин
90 мкмоль/л

Глюкоза
4,5 ммоль/л

АЛТ
22 ед /д

АСТ
35 ед /л

Общий билирубин
8,5 мкмоль/л
коагулограмма

ПТИ
90%

протромбиновое время
12с.

МНО
0,83

фибриноген
3 г/л

АЧТВ
30 с.

Тромбиновое время
16с.
Постановка реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови: отрицательноОпределение антител к ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом: отрицательноОпределение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом: отрицательноОпределение группы крови по системе ABO стандартными сыворотками: 0 (I) полОнкомаркеры: РЭА -18,6 нг/мл; СYFRA 21.1 -60 ед/млРентген ОГК (снимок предоставляется ): Фибробронхоскопия УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ФИО ПЕЧЕНЬ: размеры: норма, увеличены, уменьшены Вертикальные размеры долей: правой 13мм, левой 11мм, хвостатой 8мм Очаговые образования: нет, есть______________________________________

  • диаметр полой вены – 13 мм;

  • размер желчного протока – 7 мм;

  • диаметр портальной вены – 10 мм ;

  • расстояние между устьями и печеночными венами – 1 см;

  • печеночная артерия в области ворот печени – 5 мм;

  • диаметр печеночных вен – 7 мм.


ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: размеры: 7*4 мм стенки: норма, утолщены__ 6 мм, внутрипросветные образования: нет, имеют акустическую тень: нет,ЖЕЛЧНЫЕ ПРОТОКИ: общий желчный проток 8 мм (норма, расширен) _____________ внутрипеченочные желчные протоки расширены/не расширены 2 мм, дополнительные образования (есть /нет)_нетПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Головка 27 мм, тело 16 мм, хвост 14 мм размеры: норма, увеличены, уменьшены________________________________ контур: ровный, неровный, четкий, нечеткий____________________________ эхоструктура: однородная, неоднородная (диффузно, локально)____________ __________________________________________________________________ эхогенность: норма,
повышена, снижена, смешанная_____________________ вирсунгов проток 3,3 мм, не расширен, расширен _____________ образования: есть, нет СЕЛЕЗЕНКА: размеры 11 х 6мм (норма, увеличена)______ Селезеночный индекс 37,56 см² структура: однородная, неоднородная (диффузно, локально) __________________________________________________________________ селезеночная вена в воротах_ 5,2 мм, не расширена, расширена________ __________________________________________________________________ Заключение: Вопрос:

  1. Проведите дифференциальную диагностику заболеваний у данного пациента.

  2. Укажите заключительный диагноз (до оперативного лечения) с указанием стадии заболевания (если есть) и основных синдромов (если есть).

  3. Определите дальнейшую тактику лечению у данного пациента.
Оценочный лист

№
Шаги (оценка за СРО)
Баллы

Не выполнил
Выполнил с замечаниями
Выполнил



Назначение плана обследования (лабораторные и инструментальные методы исследований).
0
2
4



Интерпретация лабораторно-инструментальных методов исследований
0
2
4



Дифференциальная диагностика
0
2
4



Правильность написания диагноза с учетом локализации, TNM классификации, стадии заболевания, основных синдромов заболевания.
0
2
4



Назначение плана лечения в соответствии с диагнозом и стадией заболевания.
0
2
4




Итого максимально 20%
0
10
20

Комментарии:

Смотрите также файлы