ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Код формы по ОКУД …………………..
Код учреждения по ОКПО ……….……
Министерство здравоохранения РФ
Медицинская документация
Форма N 095/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
Наименование учреждения
СПРАВКА № _________о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г.Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение(нужное подчеркнуть)_____________________________________________________________________________название учебного заведения, дошкольного учреждения_____________________________________________________________________________Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) _________________________________________________________________________________________________________ Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) _________________________________ _____________________________________________________________________________ Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) _____________________ _____________________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать)_____________________________________________________________________________ освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ с ___________________ по ______________________ с ___________________ по ______________________М. П. поликлиники Подпись врача __________________
Контрольный талон к форме № 095/уФормат А4
Код формы по ОКУД …………………..
Код учреждения по ОКПО ……….……
Министерство здравоохранения РФ
Медицинская документация
Форма N 095/у
Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
Наименование учреждения
Контрольный талон к справке № _________Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________________________________________________________________________ Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Диагноз заболевания___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Освобожден с____________ по______________ Освобождение продлено с____________ по______________ Фамилия врача, выдающего справку____________________ Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок. Источник информации: http://alfa-form.ru/
