ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 10.01.2024
Просмотров: 39
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
| | Код формы по ОКУД ………………….. Код учреждения по ОКПО ……….…… |
|---|---|
| Министерство здравоохранения РФ | Медицинская документация Форма N 095/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 |
| Наименование учреждения |
СПРАВКА № _________
о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,
профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих
причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное
учреждение (нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение
(нужное подчеркнуть)
_____________________________________________________________________________
название учебного заведения, дошкольного учреждения
_____________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день) ____________________________
_____________________________________________________________________________
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) _________________________________
_____________________________________________________________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими) _____________________
_____________________________________________________________________________ (подчеркнуть, вписать)
_____________________________________________________________________________
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
с ___________________ по ______________________
с ___________________ по ______________________
М. П. поликлиники Подпись врача __________________
Контрольный талон к форме № 095/у
Формат А4
| | Код формы по ОКУД ………………….. Код учреждения по ОКПО ……….…… |
|---|---|
| Министерство здравоохранения РФ | Медицинская документация Форма N 095/у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. N 1030 |
| Наименование учреждения |
Контрольный талон к справке № _________
Дата выдачи "___" ________________ 20 __ г.
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагноз заболевания___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Освобожден с____________ по______________
Освобождение продлено с____________ по______________
Фамилия врача, выдающего справку____________________
Примечание.
Контрольные талоны служат для учета выданных справок.
Источник информации: http://alfa-form.ru/