Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 202
Скачиваний: 6
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Диагностика рака легкого у больных туберкулезом и у лиц с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза — трудная задача. Чрезвычайно ценным методом диагностики является рентгенологическое исследование с применением томографии, позволяющее обнаружить изменения, обусловленные раком легкого. Тем не менее решающее значение имеет цитологическое или гистологическое исследование биоптата легкого и лимфатических узлов. Естественно, инвазивные методы исследования (эндобронхиальное исследование, трансторакальная пункция) следует применять по четким показаниям, когда клинические симптомы и рентгенологическая картина позволяют заподозрить рак легкого. Необходимо подчеркнуть, что хорошо известные клинические симптомы рака легкого: уменьшение массы тела, боли в груди, кашель, кровохарканье, могут быть обусловлены туберкулезом, поэтому иногда даже их появление не настораживает больного и не служит для врача поводом для проведения целенаправленной диагностики рака легкого. Именно поэтому тщательный анализ рентгенологических изменений в динамике при появлении признаков, не укладывающихся в клиническую картину туберкулеза, требует уточнения этиологии этих изменений.
Наиболее эффективными методами диагностики рака легкого, особенно на ранних этапах его развития, являются цитологическое и гистологическое исследования патологического материала из пораженного отдела легкого, полученного разными путями. Наиболее часто выполняют внутрилегочную эндобронхиальную биопсию, которая наиболее результативна. Возможно применение и других эндобронхиальных методик — щеточной, катетеризационной, губчатой биопсии, которые менее травматичны, но в то же время менее результативны. Высокоэффективны трансбронхиальные игловые методы получения материала, особенно под визуальным рентгенологическим контролем. Также может быть проведено цитологическое исследование мокроты для выявления в ней атипических клеток, хотя этот метод нередко результативен на более поздних этапах развития болезни.
В том случае, если с помощью указанных методов не удается уточнить диагноз заболевания, могут быть применены хирургические методы получения материала — медиастиноскопия и медиастинотомия, прескаленная биопсия лимфатических узлов, открытая биопсия легкого путем торакотомии.
В отсутствие возможности применить инвазивные методы исследования из-за тяжелого состояния больного, его преклонного возраста или сопутствующих заболеваний можно провести радиоизотопное исследование с 67Са, который способен накапливаться в участках легкого с бластоматозными изменениями. Наличие активного туберкулеза или остаточных изменений после
излеченного туберкулеза в виде очагов, туберкулемы, фиброзных изменений, как правило, не является препятствием для применения хирургического лечения рака легкого, если заболевание выявлено на ранних этапах или по крайней мере опухоль операбельна. Сложнее провести таким больным лучевую терапию и химиотерапию цитостатическими средствами. При активном туберкулезе обычно не удается применить эти виды лечения. В связи с этим при осуществлении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом органов дыхания и лицами с остаточными изменениями после излеченного туберкулеза должна быть определенная онкологическая настороженность, особенно применительно к лицам, у которых повышен риск развития рака легкого: курящим сиграреты по 30—40 штук в день, мужчинам старше 40 лет, лицам, у которых выявлен метатуберкулезный синдром, на фоне которого часто развиваются воспалительные заболевания легких, а также группам населения, в течение длительного времени подвергавшимся воздействию профессиональных или природных канцерогенных факторов.
В обследовании групп риска, как уже отмечалось ранее, большое значение имеют рентгенологические методы исследования, в частности флюорография, особенно в случае отсутствия выраженных клинических проявлений.
Проведение профилактических флюорографических исследований с последующей сравнительной оценкой флюорограмм позволяет применить другие необходимые исследования при появлении тенеобразований, не определявшихся при предыдущих исследованиях.
Высокий риск инфекционных болезней, в т.ч. ВИЧ-инфекции, гепатитов. Патогенетическими факторами, способствующими развитию туберкулеза, у алкоголиков и наркоманов являются: застойные явления в легких, поражения альвеолярного эпителия, нарушение питания легочной ткани, нарушение местного иммунитета. Поражение бронхолегочной системы при алкоголизме и наркомании (в основном, опиумной) обусловлено непосредственным токсическим действием выделяющихся через дыхательные пути алкоголя и наркотиков, в том числе продуктов их метаболизма, на эпителий бронхов, что нарушает функцию мукоцилиарного аппарата и способствует развитию пневмосклероза, эмфиземы, бронхитов. Этот процесс усугубляется еще и тем, что, как правило, пациенты, страдающие алкоголизмом и наркоманией, являются злостными курильщиками. Под действием перечисленных выше факторов отмечается также разрушающее действие на другие компоненты местной защиты легких: растворение сурфактанта, снижение функции альвеолярных макрофагов, снижение синтеза б
1-антитрипсина.
Важное значение в повышенной заболеваемости туберкулезом лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, имеет резкое снижение общей и специфической резистентности организма под влиянием длительной экзогенной интоксикации, недостаточного питания. Подавление реактивности организма проявляется в депрессии грануло- и лимфопоэза, угнетении фагоцитоза, уменьшении антителообразования, снижении синтеза иммуноглобулинов и других факторов неспецифического и специфического иммунитета.
Наконец, одним из важнейших патогенетических факторов является токсическое поражение печени.
В основе поражения печени выделяют следующие составляющие:
- дезорганизацию липидов клеточных мембран, ведущую к адаптивным изменениям их структуры;
- повреждающий эффект ацетальдегида;
- нарушение обезвреживающей функции печени по отношению к экзогенным токсинам;
- нарушение иммунных реакций.
Этанол при хроническом употреблении резко тормозит окислительное дезаминирование аминокислот и ингибирует синтез альбумина и других белков, нарушает метаболизм кофакторов ферментов -- пиридоксина, фосфата холина, цинка, витамина Е.
2.3. Особенности туберкулёзного процесса у лиц с алкоголизмом и наркоманией
Тяжесть туберкулезного процесса зависит от степени алкоголизма, преобладают хронические формы со склонностью к прогрессированию. Нервно-психические и соматические заболевания при алкоголизме и наркомании создают предпосылки для возникновения, обострения, неблагоприятного течения и исхода туберкулеза органов дыхания. Особенно отрицательно влияют на течение туберкулеза хронические заболевания печени, которые при комбинированной патологии наблюдаются в 3-10 раз чаще, чем без нее.
Клинические проявления и течение туберкулеза легких при алкоголизме и наркомании могут быть различными. Острое начало впервые выявленного туберкулеза легких наблюдается у 23,9% больных с сочетанной патологией, подострое -- у 48,3% и бессимптомное -- у 27,9%. Кровохарканье и легочное кровотечение являются первым симптомом впервые выявленного туберкулеза у 9,7% больных алкоголизмом, кашель с мокротой -- у 73,6%, температурная реакция -- у 47,9%. У больных алкоголизмом и наркоманией чаще встречаются далеко зашедшие деструктивные формы туберкулеза легких с бактериовыделением: деструкция легочной ткани выявляется в 72,9% случаев, бактериовыделение -- в 82,9%. Среди впервые выявленных форм высокий удельный вес фиброзно-кавернозного (10%) и диссеминированного туберкулеза (25%), а так же казеозная пневмония (6%). Туберкулез бронхов у больных алкоголизмом выявляли в 3,2 раза чаще, а неспецифические изменения в бронхах -- в 2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих алкоголизмом. На сегодняшний день установлена чёткая связь между частотой деструктивных форм туберкулёза, стадией алкоголизма и длительностью употребления наркотиков.
Высокая частота деструктивных форм туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией обусловлена тем, что они поздно обращаются за медицинской помощью, а также слабой профилактической работой по выявлению туберкулеза среди данного контингента. Часто эта категория больных первые признаки заболевания туберкулёзом - недомогание, слабость, вегетативные расстройства считает проявлением абстинентного синдрома, а появление кашля следствием длительного курения. Кроме того, обострение туберкулеза у больных алкоголизмом и наркоманией нередко протекает под маской неврастенических или психических расстройств, которые часто расценивают как проявления зависимости.
Частыми осложнениями туберкулеза легких при сочетании его с алкоголизмом и наркоманией являются легочные кровотечения и кровохарканье, которые связывают с пневмосклерозом и повышенной проницаемостью сосудов под влиянием алкоголя. После излечения туберкулеза у таких больных наблюдаются выраженные остаточные изменения в легких, что создает условия для возникновения рецидивов заболевания.
Алкоголизм и наркомания способствуют формированию хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза как в связи с несвоевременным и поздним выявлением туберкулеза, так и неполноценным его лечением из-за долгосрочной выписки за нарушение режима, непереносимостью противотуберкулезных препаратов, а также нередким возникновением рецидивов заболевания. Частота последних в 2-3 раза выше, чем среди больных туберкулёзом без алкоголизма и наркомании.
Туберкулиновая чувствительность у больных туберкулёзом в сочетании с алкоголизмом и наркоманией может быть отрицательной или пониженной, что может быть следствием как прогрессирующего туберкулёза, так и алиментарных расстройств с гиповитаминозами и диспротеинемией.
2.4. Лечение туберкулёза в сочетании с алкоголизмом и наркоманией
Лечение туберкулеза производится по общим принципам, но имеет обычно низкую эффективность как по объективно медицинским причинам, так и из-за отсутствия мотивации к выздоровлению и «нережимности» больных. Перерывы в лечении и незаконченный основной курс лечения являются основными факторами формирования у этих больных МЛУ МБТ.
В связи с взаимноотягощающим влиянием алкоголизма, наркомании и туберкулеза при их сочетании этим больным необходимо проводить комплексную антиалкогольную, дезинтоксикационную и антибактериальную терапию. Использование высокоэффективных, адекватно подобранных комбинаций туберкулостатических препаратов позволяет одновременно осуществлять подобную терапию без серьезных осложнений. Это позволяет продлить сроки пребывания больных в стационаре за счет ремиссии алкоголизма и тем самым повысить эффективность химиотерапии туберкулеза.
Взгляды фтизиатров на формы организации комплексного лечения больных с сочетанной патологией противоречивы. Некоторые исследователи считают возможным проводить лечение в обычном противотуберкулезном или психиатрическом стационаре, другие же утверждают, что лечение больных с сочетанной патологией может быть эффективным только при проведении его в специализированных больницах закрытого типа. В любом случае, повышение эффективности комплексной терапии возможно только при совместной работе фтизиатра и нарколога.
В настоящее время проводят комплексное лечение больных туберкулезом, алкоголизмом и наркоманией в обычных противотуберкулезных стационарах. С этой целью в некоторых из них выделены койки для больных с комбинированной патологией, открываются наркологические кабинеты с введением в штат нарколога или привлечением к работе фтизиатра, прошедшего подготовку по наркологии.
При алкоголизме лечение должно начинаться с купирования запоя, дезинтоксикации и закрепления достигнутого результата сенсибилизирующей к алкоголю терапией. Только после этого надо начинать специфическую антибактериальную терапию. Для купирования запоев и абстинентного синдрома одновременно с антибактериальными средствами используются препараты пирогенного действия -- сульфозин или пирогенал. С этой же целью, а также для ослабления нервно-психического возбуждения и подавления патологического влечения к алкоголю дифференцированно применяют психофармакологические средства: седативные, психотропные и др. Следующим этапом проводят активную сенсибилизирующую терапию, вызывающую непереносимость алкоголя. В качестве средств, вызывающих сенсибилизацию к алкоголю, при наличии у больных тяжелых форм туберкулеза легких, осложнений и сопутствующих заболеваний использовали малотоксичные препараты - метронидазол (трихопол) и фуразолидол. Сенсибилизацию организма к алкоголю осуществляют также тетурамом (антабусом). Перед его назначением больных предупреждали о тяжелых осложнениях, возникающих при приеме алкоголя. При неэффективности указанных терапевтических мероприятий применяют сенсибилизирующий к алкоголю препарат пролонгированного действия -- эспераль (радотер), представляющий собой стерильный тетурам, таблетки которого имплантировали внутримышечно. Перед имплантацией от больного и его родственников необходимо получить расписку о том, что они ознакомлены с опасными для жизни больного последствиями в случае употребления алкоголя.