Патологические признаки:

• 
  молочница - белые точечные наложения на слизистой оболочке ротовой полости, грибкового происхождения у детей первых месяцев жизни (чаще - афты в виде язв на любом участке слизистой - признак стоматита);
  
• 
  пятна Бельского-Филатова-Коплика - белые пятна на слизистой оболочке напротив малых коренных зубов, диаметром 1-2 мм, окаймленных красным контуром - признак начального катарального периода кори;
  
• 
  пороки развития - врожденное незаращение неба и др.
  

При осмотре новорожденных детей обязательно отмечают состояние пуповинного остатка и кожи вокруг нее.
Осмотр слизистой полости рта врач оставляет обычно на конец обследования, так как это наиболее неприятная манипуляция для ребенка. Заканчивают обследование ребенка при исследовании пищеварительной системы осмотром области заднего прохода. При этом детей старшего возраста исследуют в коленно-локтевом положении, маленьких - в положении на боку или на спине. Отмечают наличие трещин, ссадин, варикозное расширение вен, зияние заднего прохода, выпадение прямой кишки.

---

Объективное исследование пациента. Пальпация живота

Пальпация живота.
Общие правила:

• 
  руки врача должны быть сухими, чистыми, теплыми, ногти коротко обстриженными;
  
• 
  хорошо освещенное помещение;
  
• 
  так как большинство детей, особенно при первом осмотре, боятся
  пальпации, необходимо вначале войти в контакт с ребенком, отвлечь его
  внимание разговором, игрушкой;
  
• 
  положение ребенка во время обследования (Рис.4429 - из второй фотосессии):
  
• 
  лежа на спине;
  
• 
  на плотной поверхности;
  
• 
  ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суста­вах примерно под углом 45 градусов;
  
• 
  руки ребенка -- вдоль туловища;
  
• 
  голова обследуемого -- на плоской поверхности (не на подушке!).
  

5) в ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ре­бенка:

• 
  на боку -- это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпиру­емому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка ино­гда кладут на левую сторону);
  
• 
  стоя -- в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или
  смещенные вниз органы;
  

6) если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для
обоих положении:

• 
  обследуемый высокий -- врач стоит возле него у правой стороны;
  
• 
  невысокий больной -- врач сидит или ставит ребенка на кушетку.
  

Если больной находится в горизонтальном положении, врач располага­ется с правой стороны ребенка, сидя на стуле. Если врач левша и проводит пальпацию левой рукой, следует сидеть слева от пациента.
При описании пальпаторных данных указывается локализация выявлен­ных признаков, для чего передняя брюшная стенка линиями условно делится на 9 участков (Рис. 4429 ). Визуально линии проводятся следу­ющим образом:

• 
  2 горизонтальные:
  

1) по нижним краям реберных дуг с обеих сторон;
2) меж­ду передними верхними остями подвздошных костей;

• 
  2 вертикальные линии -- по наружным краям прямой мышцы живота.
  

Образовавшиеся три верхние части (Рис. 4429) -- правое подребе­рье, собственно эпигастрий и левое подреберье -- вместе образуют эпигастральнуюобласть.
Три средние части - правый фланк (правый боковой отдел), пупочная область и левый фланк (левый боковой отдел) -- это мезогастральнаяобласть.
Три нижние части -- правая подвздошная

---

, над­лобковая и левая подвздошная об­ласти -- образуют гипогастральную область.
Кроме того, для определения многих данных при пальпации ор­ганов брюшной полости и симпто­мов необходимо визуально провес­ти горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разделить переднюю брюшную стенку на 4 квадранта -- верхний правый (1), верхний левый (2), нижний пра­вый (3) и нижний левый (4) - Рис. 4429 .
Существует 2 методики пальпации орга­нов брюшной полости -- поверхностная и глубокая.
Поверхностная пальпация -- это скользящее надавливание по поверхности живота дистальными фалангами второго-пятого пальцев руки, которая свободно лежит на брюшной стенке. Поверхностную пальпацию начинают с левой подвздошной области и против часовой стрелки (Рис. 4122). При поверхностной пальпации следует производить надавливание с такой силой, чтобы амплитуда погружения пальцев была около 2 - 4 см. в зависимости от возраста ребенка (рис 4123). Следует пальпировать орга­ны брюшной полости, а не кожу с подкожной клетчаткой! При этом не следует проводит вращательные движения пальцами руки - только давление вглубь. При поверхностной пальпации нужно обследовать всю область живота - все вышеуказанные зоны (рис. 4125, -26, -29, -30, -32, -34). Одновременно рекомендуется вести разговор с ребен­ком, чтобы отвлечь его внимание. Смотреть следует на лицо ребенка, чтобы заметить реакцию на возможно возникающую боль.
При поверхностной пальпации определяются следующие признаки:

• 
  Напряжение (defans) брюшной стенки.В норме брюшная стенка мяг­кая. Напряжение возникает при панкреатите, аппендиците и других воспалительных процессах органов брюшной полости. Выраженное напряжения брюшной стенки - «доскообразный живот» - указывает на наличие перитонита. Расслабление брюшной стенки может быть проявлением забо­леваний, сопровождающихся гипотонией мышц (рахит, целиакия и др.).
  
• 
  Болезненность. В норме живот безболезненный. Болевой синдром - признак острого или обострения хронического воспалительного процесса, например, холецистита, аппендицита, гастрита, гепатита и др. Наличие болезненности следует оценивать разными способами. У детей раннего возраста проявлением боли может быть напряжение мышц брюшной стенки, беспокойство, плач. У детей старшего возраста следует спрашивать о наличии боли при пальпации в каждой зоне (9 раз). Также следует оценивать мышечное напряжение, выражение лица. Уже при поверхностной пальпации может быть установлена боль в так называемой зоне Шоффара (А.Е. Chauffard, 1855--1932, французский врач) -- область живота, ограниченная: 1) срединной линией тела, 2) линией, проведенной от пупка вправо вверх под углом 45°, 3) горизонтальной линией, проведенной на 6 см выше пупка (Рис. ). Болезненность в этой области является проявле­нием патологии 12-перстной кишки или поджелудочной железы.
  

---

• 
  Чувствительность. В норме больной не реагирует на поверхностное прикосновение руки врача к животу. У здоровых детей возможно наличие гиперестезии - повышенной тактильной чувствительности, при которой возникает напряжение живота, нередко смех (ребенку «щекотно»). Если же при поверхностной пальпации возникает болевая реакция, проявляющаяся беспокойством и плачем ребенка, это следует расценивать как патологию.
  
• 
  Наличие крупных образований -- увеличенные внутренние органы (печень, селезенка), опухоли.
  

После поверхностной пальпации следует провести глубокую пальпацию по ме­тоду Образцова-Стражеско.

Василий Парфенович Образцов - выдающийся российский врач-клиницист (1849-1920), основатель терапевтической медицинской школы в Киеве. Является автором глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, которая до сих пор принята во всем мире. В 1895 г. он впервые в мире определил энтерит как самостоятельное заболевание, в 1900 г. - открыл новый способ выслушивания тонов сердца, в 1909 г. он был первым в мире, кто подробно описал клиническую картину тромбоза, а в 1910г. - клиническую картину инфаркта миокарда.
Николай Дмитриевич Стражеско (1876 -- 1952) - советский терапевт, академик АМН СССР, Герой Социалистического Труда. Описал ряд симптомов болезней органов кровообращения и пищеварения, разработал классификацию недостаточности кровообращения, учитывающую обменные (биохимические) нарушения, обосновал гипотезу стрептококковой этиологии ревматизма. Автор классического руководства для врачей "Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости" (1924).
При глубокой пальпации органов желудочно-кишечного тракта следует помнить об их топографическом взаиморас-положении (Рис. ). Глубокую пальпацию мы рекомендуем начинать с определения нижней границы желудка (большой кривизны), так как ее следует учитывать при последующей пальпации поперечно-ободочной кишки и поджелудочной железы.

Определение нижней границы желудка (большой кривизны) возможно тремя способами: пальпаторно, при помощи симптома «шум плеска» и с помощью аускультоаффрикции.
Пальпаторно нижняя граница желудка определяется следующим образом. Пальцы правой руки, сложенные в одну линию (рис. 4136), устанавливаются на 1-2 см ниже мечевидного отростка в горизонтальной (аксиальной) плоскости (Рис. 4137). В фазе глубокого вдоха кожа живота сдвигается направлению к ребрам (Рис. 4138). В фазе выдоха пальцы погружаются в брюшную полость и скользят вниз (Рис. 4139, 4142). Затем пальцы правой руки переставляются на 2-3 см ниже, и циклы пальпации повторяются до тех пор, пока не произойдет соскальзывание с большой кривизны желудка. Следует отметить, на сколько сантиметров выше пупка находится нижняя граница желудка (Рис. ). У здоровых детей, как правило, большая кривизна расположена выше пупка на 2-4 см в зависимости от возраста и конституции.

---

Симптом «шум плеска» определяется следующим образом. Ребенок утром натощак выпивает стакан воды и принимает горизонтальное положение. Врач укладывает локтевой край левой кисти в области мечевидно­го отростка, производя умеренное надавливание. При этом под рукой в желуд­ке располагается слой жидкости и над ним слой воздуха. После этого тремя-четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки проводятся толчкообразные движения брюшной стенки спереди назад и одновременное смещение вниз, не отрывая руки от кожи (Рис.4154, 4156). Это вызывает колебания жидкости в желудке и сопровождается шумом плеска. Как только колебания брюшной стенки выходят за пределы желудка, шум плеска исчезает - это и есть нижняя граница желудка.
Аускультоаффрикция - смешанный метод исследования - одновременное поколачивание (перкуссия) и аускультация. Фонендоскоп устанавливается непосредственно под мечевидным отростком. Проводятся штриховые движения по коже перпендикулярно средней линии и параллельно искомой границе от фонендоскопа к пупку (Рис. 4160). Как только мы выходим за пределы желудка, сила звука резко ослабевает.
При пальпации отрезков толстого кишечника (слепой, сигмовидной, поперечно-ободочной) нужно дать следующие характеристики: диаметр кишки в см, консистенция, подвижность, болезненность.
Пальпация сигмовидной кишки.Пальцы правой руки соединяются таким образом, чтобы подушечки пальцев образовывали одну линию. Пальцы устанавливаются в левой подвздошной области на середине расстояния от ости подвздошной кости до пупка перпендикулярно этой линии (Рис. 4161). При этом ладонная поверхность руки врача обращена к пупку. Просим пациента дышать глубоко «животом». В фазе вдоха смещаем кожу по направлению к пупку (Рис. 4164). В фазе выдоха погружаем пальцы в брюшную полость и сдвигаем их по направлению к ости подвздошной кости, пальпируя сигмовидную кишку - как бы перекатываемся через нее (Рис. 4166). Если пропальпировать сигмовидную кишку с первой попытки не удается, следует провести повторную пальпацию несколько ниже, так как сигмовидная кишка может быть расположена ниже линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупок. Чаще это бывает у детей астенической конституции. В норме сигмовидная кишка от 2 до 5 см в диаметре (в зависимости от возраста), мягко-эластической консистенции, подвижная, безболезненная.
Пальпация

---

Смотрите также файлы

• Методические указания по производственной практике профессионального модуля пм. 04 Составление и использование бухгалтерской отчетности.docx

• Информация о проделанной работе.docx

• Перепись населения.docx

• Тема 8 Практическое занятие Особенности производства в арбитражном суде по отдельным категориям дел.docx

• Курсовая работа Название дисциплины Планирование и организация работы структурного подразделения (спо 13. 02. 11).doc