ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 95
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
- болезненность при надавливании на остистые отростки III - IV поясничных позвонков.
Симптом Щеткина-Блюмберга (Дмитрий Сергеевич Щёткин, родился в 1851 г, русский акушер; Мо́риц Блю́мберг (Jacob Moritz Blumber), 1873-1955, немецкий хирург) чаще всего определяется при подозрении на аппендицит. Врач проводит плавное, но достаточно глубокое надавливание на переднюю брюшную стенку в области проекции аппендикса и спрашивает о наличии болезненности (Рис. 4250), затем резко убирает руку и повторно спрашивает ребенка о наличии боли. Появление или усиление боли при резком отнятии руки - симптом положительный.
При перкуссии живота чаще применяется опосредованный способ. У детей раннего возраста можно воспользоваться непосредственной перкуссией. В норме почти над всей областью живота возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.
Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и заполненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения).
Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желудка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное заполнение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук).
Определение нижней границы печени методом перкуссии. При определении нижней границы правой доли печени перкуссия проводится от уровня пупка по направлению к реберной дуге вдоль правой среднеключичной линии (рис. 4265). Палец-плессиметр располагается почти параллельно правой реберной дуге. Перкуссия может быть тихая, умеренно громкая или громкая в зависимости от возраста ребенка и степени упитанности. При изменении перкуторного звука до тупого, перкуссия прекращается и граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку (со стороны живота).
Для определения нижней границы левой доли печени перкутировать следует вдоль срединной линии от уровня пупка по направлению к грудине. При изменении перкуторного звука до тупого перкуссия прекращается и отмечается граница со стороны пальца-плессиметра, обращенной к более ясному звуку - со стороны пупка. В норме левая доля печени расположена не ниже верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка (Рис. 4429).
Перкуторно также можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), что проявляется появлением тупого перкуторного звука над областью скопления жидкости. Так как изменение положения больного вызовет перемещение жидкости, то соответственно изменяется локализация тупого звука:
В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный газами в кишечнике над жидкостью.
При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл):
даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом
во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук будет более тимпаническим.
Аускультация как метод обследования желудочно-кишечного тракта не является достаточно информативной. При выслушивании органов брюшной полости можно установить урчание -- это звуки, похожие на лопанье больших пузырьков, переливание жидкости; они обусловлены перистальтикой желудка и кишок. В норме прикладывание мембраны фонендоскопа позволяет выслушать
2-4 звука в одном месте. Увеличение количества звуков урчания и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника, отсутствие урчания -- признак пареза кишечника при перитоните.
Фракционное исследование желудочного содержимого
Для изучения состояния функции желудка применяется фракционное исследование его содержимого с помощью тонкого зонда (диаметром 4-5 мм). Фракционное исследование желудка проводят утром натощак, в спокойной обстановке, устраняя всякие воздействия, которые могут возбуждать или тормозить желудочную секрецию (действие запахов пищи, разговоры о еде, запугивание, физическое принуждение и т.д.).
Из этих же соображений за 24-48 ч. до исследования отменяют все лекарственные средства, которые могут изменять секреторную деятельность желудка (антацидные и антисекреторные вещества, стимуляторы функции желудочных желез), глюкокортикостероидные препараты.
Исследование проводят после 12-14 часового голодания, за 8 ч. до начала зондирования прекращают давать пациенту воду. Накануне исследования из рациона исключают острую, кислую, соленую, а также грубую, трудноперевариваемую пищу. Фракционное исследование желудка можно разделить на следующие этапы.
Всего получается 9 порций:
Использовать в диагностических целях тест с гистамином допустимо лишь при отсутствии противопоказаний. К ним относятся аллергические заболевания или склонность к аллергическим реакциям, тяжелые органические заболевания сердечно-сосудистой системы, кровотечения из желудка и кишок, подозрение на феохромоцитому.
Хотя применение гистамина упрощает весь ход фракционного исследования функций желудка, позволяет строго дозировать стимулятор желудочной секреции, эта методика имеет и свои отрицательные стороны, не исключается возможность вегетативных и аллергических реакций, вплоть до развития гистаминового шока. При появлении выраженной реакции организма пациента на гистамин (покраснение лица, жар, головная боль) рекомендуется вводить антигистаминные лекарственные средства (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.).
Фракционное исследование желудка позволяет определить секреторную, кислотообразующую, ферментообразующую деятельность желудочных желез, косвенно судить об эвакуаторной функции желудка.
Кислотообразующая функция желудка зависит в основном от деятельности обкладочных клеток и клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка. Ферментообразующая активность желудочного сока определяется преимущественно функцией главных клеток железистой системы желудка.
По количеству выделенного желудочного сока в первый час исследования судят о базальной секреции: она отражает работу железистого аппарата желудка, состояние ее регулирующей нейроэндокринной системы. У здоровых детей в течение 1 часа выделяется в среднем 30-100мл желудочного сока (эта величина базальной секреции). Количество последовательного секрета (после отсасывания всего объема пробного завтрака) в детском возрасте в норме составляет в среднем 40-110 мл., т.е. несколько превышает количество базального секрета.
В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие стимулятора различают (В.А.Еренков) следующие варианты желудочной секреции: нормальный, раздражительный, тормозной, астенический, инертный.
Нормальный тип секреции желудка характеризуется умеренной возбудимостью желез этого органа в рефлекторной и химической фазе секреции.
При раздражительном типе секреции отмечается повышенная возбудимость желез в обеих фазах секреции, резко увеличенное сокоотделение и повышенная кислотность желудочного сока.
Для тормозного типа секреции характерно понижение возбудимости желез в обеих фазах, снижение сокоотделения и свободной хлористоводородной кислоты в обеих фазах.
При астеническом типе секреции отмечаются повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, пониженное сокоотделение и уменьшенная кислотность во второй фазе (происходит как бы «истощение» возбудимости желудочных желез).
Инертный тип секреции характеризуется в первой фазе пониженной секрецией желудочных желез, во второй - нормальной или даже повышенной секрецией.
Следует учитывать, что секреторные изменения у больных детей, обнаруживаемые в процессе фракционного зондирования, зависят от функционального и морфологического состояния железистого аппарата желудка, от нарушений механизмов рефлекторной регуляции желудочного сокоотделения.
Количество базального и стимулируемого сока у одного и того же больного на различных этапах заболевания нередко изменяется, равно как и соотношение между объемами часовых порций желудочного сока до и после стимуляции. Показатель секреторной функции желудка используется не только с диагностической целью, но и для объективной оценки эффективности лечения.
Исключительно важное значение имеет изучение кислотообразующей функции желудка. Оно состоит из двух аспектов:
а) определения концентрации свободной хлористоводородной кислоты в общей кислотности;
б) получения информации о дебите (от франц. debit - расход) хлористоводородной кислоты, т.е. ее количества, выделяемого железами желудка за определенный промежуток времени.
Из этих двух критериев более важное практическое значение имеет второй - дебит хлористоводородной кислоты. Это связано с тем, что кислотность отдельных порций желудочного сока неполно отражает кислотообразующую функцию желудка, так как возможны, например, такие состояния, когда при низкой секреции желудочного сока его кислотность высокая, а при обильном сокоотделении кислотность понижена.
В норме концентрация общей кислотности у детей в базальном секрете составляет 20-50, а в последовательном секрете 40-70 титр. ед. (мэкв/л). Концентрация
Симптом Щеткина-Блюмберга (Дмитрий Сергеевич Щёткин, родился в 1851 г, русский акушер; Мо́риц Блю́мберг (Jacob Moritz Blumber), 1873-1955, немецкий хирург) чаще всего определяется при подозрении на аппендицит. Врач проводит плавное, но достаточно глубокое надавливание на переднюю брюшную стенку в области проекции аппендикса и спрашивает о наличии болезненности (Рис. 4250), затем резко убирает руку и повторно спрашивает ребенка о наличии боли. Появление или усиление боли при резком отнятии руки - симптом положительный.
При перкуссии живота чаще применяется опосредованный способ. У детей раннего возраста можно воспользоваться непосредственной перкуссией. В норме почти над всей областью живота возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости.
Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и заполненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения).
Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желудка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное заполнение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук).
Определение нижней границы печени методом перкуссии. При определении нижней границы правой доли печени перкуссия проводится от уровня пупка по направлению к реберной дуге вдоль правой среднеключичной линии (рис. 4265). Палец-плессиметр располагается почти параллельно правой реберной дуге. Перкуссия может быть тихая, умеренно громкая или громкая в зависимости от возраста ребенка и степени упитанности. При изменении перкуторного звука до тупого, перкуссия прекращается и граница отмечается со стороны пальца, обращенной к более ясному звуку (со стороны живота).
Для определения нижней границы левой доли печени перкутировать следует вдоль срединной линии от уровня пупка по направлению к грудине. При изменении перкуторного звука до тупого перкуссия прекращается и отмечается граница со стороны пальца-плессиметра, обращенной к более ясному звуку - со стороны пупка. В норме левая доля печени расположена не ниже верхней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка (Рис. 4429).
Перкуторно также можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцит), что проявляется появлением тупого перкуторного звука над областью скопления жидкости. Так как изменение положения больного вызовет перемещение жидкости, то соответственно изменяется локализация тупого звука:
-
в положении стоя -- тупость определяется в надлобковой и подвздошных областях (до перкуссии надлобкового участка пациенту нужно опорожнить мочевой пузырь, так как наличие в нем мочи даст тупой звук); -
лежа на правой или левой стороне -- тупой звук локализуется соответственно в правой или левой части брюшной полости; -
ребенок лежит на спине -- жидкость распространяется по всей брюшной полости, и тупость будет определена по всей поверхности брюшной стенки, но в меньшей мере, т.е. возникает притупление перкуторного звука (над жидкостью будет кишечник с газами).
В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный газами в кишечнике над жидкостью.
При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл):
-
именно при перкуссии в горизонтальном положении будет установлен тупой звук (в вертикальном положении тупого звука не будет - вся жидкость опустится вниз);
даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом
во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук будет более тимпаническим.
Объективное исследование пациента. Аускультация
Аускультация как метод обследования желудочно-кишечного тракта не является достаточно информативной. При выслушивании органов брюшной полости можно установить урчание -- это звуки, похожие на лопанье больших пузырьков, переливание жидкости; они обусловлены перистальтикой желудка и кишок. В норме прикладывание мембраны фонендоскопа позволяет выслушать
2-4 звука в одном месте. Увеличение количества звуков урчания и их интенсивности возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника, отсутствие урчания -- признак пареза кишечника при перитоните.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Фракционное исследование желудочного содержимого
Для изучения состояния функции желудка применяется фракционное исследование его содержимого с помощью тонкого зонда (диаметром 4-5 мм). Фракционное исследование желудка проводят утром натощак, в спокойной обстановке, устраняя всякие воздействия, которые могут возбуждать или тормозить желудочную секрецию (действие запахов пищи, разговоры о еде, запугивание, физическое принуждение и т.д.).
Из этих же соображений за 24-48 ч. до исследования отменяют все лекарственные средства, которые могут изменять секреторную деятельность желудка (антацидные и антисекреторные вещества, стимуляторы функции желудочных желез), глюкокортикостероидные препараты.
Исследование проводят после 12-14 часового голодания, за 8 ч. до начала зондирования прекращают давать пациенту воду. Накануне исследования из рациона исключают острую, кислую, соленую, а также грубую, трудноперевариваемую пищу. Фракционное исследование желудка можно разделить на следующие этапы.
-
Эвакуация при помощи шприца в течение 15 мин тощакового содержимого желудка (обычно эту порцию не учитывают, так как в ней содержится много примеси слюны и секрета глотки, проникшего в желудок ночью и утром). -
Получение 4-х порций желудочного содержимого в течение 1 ч через каждые 15 мин с постоянной аспирацией при помощи шприца (в сумме эти порции составляют так называемый базальный секрет, который отражает своими количественными и качественными показателями состояние деятельности железистого аппарата желудка и его регуляции). -
Стимуляция желудочной секреции с использованием парентеральных раздражителей - гистамин, который вводят подкожно в дозе - 0,01 мг/кг массы. -
Через 15 минут после инъекции гистамина продолжается исследование желудочной секреции. В течение последующего часа каждые 15 мин извлекают шприцем желудочный сок, который в совокупности дает представление о так называемой стимулируемой, или последовательной, секреции желудка - еще 4 порции.
Всего получается 9 порций:
-
0 - тощаковая - ее не учитывают; -
1-4 порции - базальная секреция (І фаза); -
5-8 порции - последовательная (стимулированная) секреция (II фаза).
Использовать в диагностических целях тест с гистамином допустимо лишь при отсутствии противопоказаний. К ним относятся аллергические заболевания или склонность к аллергическим реакциям, тяжелые органические заболевания сердечно-сосудистой системы, кровотечения из желудка и кишок, подозрение на феохромоцитому.
Хотя применение гистамина упрощает весь ход фракционного исследования функций желудка, позволяет строго дозировать стимулятор желудочной секреции, эта методика имеет и свои отрицательные стороны, не исключается возможность вегетативных и аллергических реакций, вплоть до развития гистаминового шока. При появлении выраженной реакции организма пациента на гистамин (покраснение лица, жар, головная боль) рекомендуется вводить антигистаминные лекарственные средства (димедрол, пипольфен, диазолин, супрастин и др.).
Фракционное исследование желудка позволяет определить секреторную, кислотообразующую, ферментообразующую деятельность желудочных желез, косвенно судить об эвакуаторной функции желудка.
Кислотообразующая функция желудка зависит в основном от деятельности обкладочных клеток и клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка. Ферментообразующая активность желудочного сока определяется преимущественно функцией главных клеток железистой системы желудка.
По количеству выделенного желудочного сока в первый час исследования судят о базальной секреции: она отражает работу железистого аппарата желудка, состояние ее регулирующей нейроэндокринной системы. У здоровых детей в течение 1 часа выделяется в среднем 30-100мл желудочного сока (эта величина базальной секреции). Количество последовательного секрета (после отсасывания всего объема пробного завтрака) в детском возрасте в норме составляет в среднем 40-110 мл., т.е. несколько превышает количество базального секрета.
В зависимости от особенностей рефлекторных реакций желудка на действие стимулятора различают (В.А.Еренков) следующие варианты желудочной секреции: нормальный, раздражительный, тормозной, астенический, инертный.
Нормальный тип секреции желудка характеризуется умеренной возбудимостью желез этого органа в рефлекторной и химической фазе секреции.
При раздражительном типе секреции отмечается повышенная возбудимость желез в обеих фазах секреции, резко увеличенное сокоотделение и повышенная кислотность желудочного сока.
Для тормозного типа секреции характерно понижение возбудимости желез в обеих фазах, снижение сокоотделения и свободной хлористоводородной кислоты в обеих фазах.
При астеническом типе секреции отмечаются повышенная возбудимость желез в первой фазе секреции, пониженное сокоотделение и уменьшенная кислотность во второй фазе (происходит как бы «истощение» возбудимости желудочных желез).
Инертный тип секреции характеризуется в первой фазе пониженной секрецией желудочных желез, во второй - нормальной или даже повышенной секрецией.
Следует учитывать, что секреторные изменения у больных детей, обнаруживаемые в процессе фракционного зондирования, зависят от функционального и морфологического состояния железистого аппарата желудка, от нарушений механизмов рефлекторной регуляции желудочного сокоотделения.
Количество базального и стимулируемого сока у одного и того же больного на различных этапах заболевания нередко изменяется, равно как и соотношение между объемами часовых порций желудочного сока до и после стимуляции. Показатель секреторной функции желудка используется не только с диагностической целью, но и для объективной оценки эффективности лечения.
Исключительно важное значение имеет изучение кислотообразующей функции желудка. Оно состоит из двух аспектов:
а) определения концентрации свободной хлористоводородной кислоты в общей кислотности;
б) получения информации о дебите (от франц. debit - расход) хлористоводородной кислоты, т.е. ее количества, выделяемого железами желудка за определенный промежуток времени.
Из этих двух критериев более важное практическое значение имеет второй - дебит хлористоводородной кислоты. Это связано с тем, что кислотность отдельных порций желудочного сока неполно отражает кислотообразующую функцию желудка, так как возможны, например, такие состояния, когда при низкой секреции желудочного сока его кислотность высокая, а при обильном сокоотделении кислотность понижена.
В норме концентрация общей кислотности у детей в базальном секрете составляет 20-50, а в последовательном секрете 40-70 титр. ед. (мэкв/л). Концентрация