Файл: Военная челюстнолицевая хирургия и стоматология. Предмет и задачи.docx
Добавлен: 11.01.2024
Просмотров: 619
Скачиваний: 15
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Это осложнение, которое непосредственно угрожает жизни пострадавшего. Более характерно для огнестрельных переломов. Однако развитие асфиксии вполне вероятен и при неогнестрельное травме, полученной в дорожно-транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга.
В челюстно-лицевой области чаще встречается асфиксия механическая - асфиксия, обусловленная механическим препятствием для дыхания.
Иващенко Г.М. (1951) в зависимости от причин их развития выделяет пять видов (форм) механических асфиксий: дислокационная, обтурационная, СТЕНОТИЧЕСКИМ, клапанная, аспирационная.
1. Дислокационная асфиксия - возникает при западании языка у больных с двусторонним переломом нижней челюсти (особенно в подбородочном отделе). Смещенный назад корень языка давит на надгортанник и закрывает вход в гортань.
Неотложная помощь при дислокационной асфиксии заключается в том, что пострадавшего в кладають сторону (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос его не касались твердой основы (земли, носилок и др.).. При необходимости следует прошить язык (в горизонтальной плоскости) и фиксировать концы нитей вокруг шеи или к надежно наложенной повязки.
Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки больного. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Иногда стандартная транспортная повязка, фиксируя отломки нижней челюсти в оптимальном положении, предотвращает смещение корня языка и устраняет угрозу дислокационной асфиксии. Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивка языка в области его кончика неэффективна. Такого раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, поскольку в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно.
Пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, эвакуируют в положении на боку, а лиц, которые находятся в сознании, - в положении полулежа или полусидя.
2. Обтурацийна асфиксия - развивается вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами или кровяным сгустком.
При обтурационной асфиксии следует пальцем (обернутым марлей или бинтом) удалить из ротоглотки все сгустки крови и инородные тела. По возможности, вакуум-отсосом очистить полость ротоглотки, что обеспечит свободное прохождение воздуха. Нельзя при обтурационной асфиксии прошивать язык, поскольку это способствует продвижению инородного тела в нижние отделы верхних дыхательных путей.
3. СТЕНОТИЧЕСКИМ асфиксия - возникает при отеке гортани, голосовых связок и тканей подсвязочного пространства, при сдавлении задних отделов гортани гематомой.
Диагностика и устранение ее возможны только в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда, на шее с удалением излившейся и проведению противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперсневидну связи или ее кольца, при показаниях - наложить трахеостому. Прошивка язык не показана.
4. Клапанная асфиксия - развивается при закрытии входа в гортань лоскутом из разорванных мягких тканей с задней стенки неба (при вдохе присасывается свисающий лоскут и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи).
Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационная. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки выявляются лоскут мягких тканей. В таких случаях больных с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенной вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда невозможно наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасено, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперсневидну связи или между кольцами трахеи. Радикальная помощь заключается в подшивке лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Проводит ее хирург-стоматолог.
5. Аспирацийна асфиксия - наблюдается при попадании (аспирации) в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови и содержимого полости рта.
При аспирации крови, слюны, рвотных масс раненому необходимо добавить положение, способствующее истечению окончании жидкости из дыхательных путей.
При аспирационной асфиксии через трахеостому следует санировать (очистить) трахеобронхиальное дерево с помощью трахеобронхоскопа - медицинского эндоскопа для визуального исследования трахеи и бронхов. Проводится бронхоскопия, т.е. исследование нижних дыхательных путей, основанное на осмотре внутренней поверхности трахеи и бронхов. При отсутствии данного инструмента санация дыхательных путей проводится вакуум-отсосом.
Для борьбы с асфиксией может быть использована интубация трахеи, если для этого есть соответствующие условия.
Если не удается устранить причину возникновения обтурационной и аспирационной асфиксий, а также при СТЕНОТИЧЕСКИМ и клапанной асфиксии проводятся хирургические вмешательства , направленные на нормализацию функции дыхания.
Крикотомия - вскрытие гортани путем обнажения и вскрытия перстневидного хряща.
Крикотрахеотомия - обнажение и вскрытие перстневидного хряща и верхних колец трахеи.
Коникотомия - вскрытие гортани в промежутке между перстневидным и щитовидными хрящами (в области эластичного конуса).
Коникоцентез - пункция толстыми иглами (3 или 4 шт., В зависимости от ширины просвета) участка гортани в промежутке между перстневидным и щитовидными хрящами.
Трахеоцентез - пункция толстыми иглами трахеи.
Трахеотомия - хирургическая операция, при которой проводят вскрытие трахеи с введением в ее просвет специальной трубки. Различают верхнюю и нижнюю трахеотомию. Верхняя - проводится выше перешеек щитовидной железы. - Нижняя - под перешейком щитовидной железы.
Необходимо разобраться в понятиях "трахеостома " и "трахеотомия". Трахеостома - искусственная внешняя свищ трахеи. Трахеостомия - хирургическая операция вскрытия просвета трахеи с подшивкой краев разреза трахеи к краям разреза кожи, которые образуются при проведении трахеостомы.
При трахеотомии разрез (длиной 6-7 см у взрослых или 3-4-5 см - у детей) делают по средней линии шеи вверх от щитовидного хряща (верхняя трахеотомия) или вниз от щитовидного хряща (нижняя трахеотомия). Режут кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Под последней находится сросшиеся между собой (белая линия шеи) вторая и третья фасции. Режут ее, тупо разводят мышцы гортани и обнажают spacium praetracheale. Выявляют перешеек щитовидной железы. Верхняя трахеотомия делается выше, а нижняя - ниже перешеек железы. При верхней трахеотомии фиксируют капсулу перешейка к перстневидного хряща, отсепаровывают перешеек, оттягивают его вниз тупым крючком и освобождают верхние кольца трахеи. При нижней трахеотомии следует тщательно лигировать сосуды и осторожно манипулировать вблизи грудины из-за возможности повреждения сосудов (Plexus venosus subthyreoideus, а иногда и а.thyreoidea mayora ). Обнажив кольца трахеи следует тщательно остановить кровотечение. Затем острым однозубым крючком, путем прокалывания стенки трахеи, при поднимают ее. Скальпелем пересекают 2-3 кольца трахеи. Кончик скальпеля нельзя погружать в просвет трахеи на глубину более чем на 0,5-1,0 см. из-за опасности повреждения задней стенки трахеи. После вскрытия последней возникает кашлевой рефлекс из-за раздражения слизистой оболочки. Для подавления кашлевого рефлекса закапывают в просвет трахеи 2% раствор дикаина. Трахеорозширювачем раздвигают края трахеи. Трахеотомическую трубку сначала погружают в просвет трахеи в поперечном направлении, а затем переводят в вертикальное и продвигают до соприкосновения щитка трубки кожей. Трубку фиксируют марлей за ушки к шее. На углы раны накладывают несколько швов для создания герметичности.
Трахеостому следует вести по общим канонам хирургии, есть обязательный тщательный уход за кожей с помощью антисептических средств, на рану (под щиток трубки) накладывается антисептическая марлевая повязка. При мацерации и раздражении кожи используют мази с антибиотиками и кортикостероидами. Требуется систематическая очистка внутренней трубки трахеостомической канюли. Швы снимают на 6-7 день после их наложения.
Сроки деканюляции зависят от причины асфиксии и степени восстановления проходимости дыхательных путей. После устранения причин асфиксии проводят деканюляции.
Кровотечение.
Кровотечение, т.е. истечение крови из кровеносного сосуда бывает первичная (непосредственно после травмы) и вторичная (ранняя и поздняя), такая, что возникает через некоторое время после травмы. Первичная кровотечение возникает сразу после повреждения сосуда. Вторичная - возникает через некоторое время после повреждения сосуда. Вторичная кровотечение может быть ранней, поздней и рецидивирующей. Ранняя вторичная кровотечение возникает через 1-3 дня после травмы в связи с выталкиванием тромба из поврежденного сосуда в результате повышения кровяного давления (например, при транспортировке пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, при ликвидации шока ). Поздняя вторичная кровотечение возникает через 5-6 дней после травмы и позже, она обусловлена гнойным расплавлением тромба или стенки травматического аневризмы. Вторичная рецидивирующая кровотечение, которое возникает много раз, наблюдается при гнойно-некротических процессах. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу.
Кровь человека составляет 6-8% от массы тела, или 4,5-6 литров, или 1/16 его веса. Состояние больного определяется объемом кровопотери. При 20% кровопотери от объема циркулирующей крови (ОЦК-показатель, является суммарным объемом крови, находящейся в функционирующих кровеносных сосудах) - это умеренная кровопотеря, при 20-35% кровопотери от ОЦК - массивная (сопровождается шоком средней тяжести или тяжелым) при 35-50% кровопотери и более от ОЦК - смертельная (сопровождается предагональным или агональным состоянием).
В результате кровопотери может развиться геморрагический коллапс, а затем и геморрагический шок. (Коллапс - это сосудистая недостаточность, остро развивается , характеризуется падением сосудистого тонуса и уменьшением массы циркулирующей крови проявляется резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Шок - это острый, угрожающий жизни патологический процесс, характеризующееся тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Шок определяют следующие основные клинические признаки: холодная, влажная, бледно-цианотичного или мраморного окраса кожа; резко замедлен кровоток в области ногтевого ложа; беспокойство, иногда омрачена сознание; диспноэ (одышка), олигурия, тахикардия, уменьшение амплитуды артериального давления и его снижение).
При падении гемоглобина в крови ниже 80 г / л. и гематокритного числа ниже 30% (норма гематокрита: у ребенка - 36-44%, у женщины - 36-47%, у мужчины - 40-50%) показано переливание эритроцитарной массы или крови. Следует помнить, что показатели гематокрита начинают соответствовать действительной кровопотере только через 8-10 часов после нее.
При острой кровопотере кровь (или другая трансфузионная жидкость) вливается струйно и только после подъема АД выше критического уровня (80 мм. рт. ст.) - капельно. Состояние больного не вызывает опасений после того, как гематокритное число достигнет не менее 30%, а число эритроцитов в крови -3,5 x10 12 / л.
Первая помощь при первичной кровотечения заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. При профузной кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, обеспечивающего кровью эту анатомическую область. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти. Поверхностные височную артерию прижимают на 1 см. кпереди и вверх от козелка уха. Общую сонную артерию прижимают пальцем к поперечному отростку шестого шейного позвонка (это место пересечения грудино-ключично-сосцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща). В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагается на задней поверхности шеи.
На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденного стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный вал из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящих через руку, защищает гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления.
При оказании квалифицированной врачебной помощи нужно перевязать сосуд не только в ране, но по показаниям и в течение сосуды.
Перевязка лицевой артерии проводится через разрез длиной 5-6 см. в поднижнечелюстной области, параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступив от него на 2 см. Начало разреза должен располагаться на 1 см. кпереди от угла нижней челюсти. Режут кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожная мышца. У переднего края жевательной мышцы через нижний край нижней челюсти проходит лицевая артерия. В этом месте ее находят, выделяют и перевязывают. Следует помнить, что лицевую артерию сопровождает лицевая вена, которая находится позади артерии , то есть между ней и передним краем жевательной мышцы.