Файл: 1. Центральная нервная система, в частности головной мозг, нуждается в постоянном и высокоэффективном кровообращении.pdf

липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (мг) в/в медленно однократно
(в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (мг) 3 раза в сутки
IV Улучшение микроциркуляции в зоне ишемической полутени, улучшение коллатерального кровообращения Применение активных вазодилататоров ограничено из-за риска развития синдрома обкрадывания. кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл +внутрь по 1 таб
3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем 30 мг/сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл
+ внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки
V Нейропротекторная терапия
нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь милдронат 10% 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 100,0 мл, затем в капсулах г 1-2 капс 1-3 раза в сутки

VI Плазмаферез ИШЕМИЧЕСКИЙ (тромбоэмболический) ИНСУЛЬТ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ
После проведения КТ (МРТ) головного мозга и ангиографии не позднее 3 час от начала развития инсульта при небольших очагах на КТ (МРТ), АД не выше 190/100 мм.рт.ст. и отсутствие в анамнезе инсультов дополнительно проводят тромболитическую терапию (урокиниза, стрептокиназа) из расчета 0,9 мг/кг массы тела больного в/в фибринолизин в/в кап впервые часы-сутки от развития инсульта в течение 4-4,5 час со скоростью 20-25 кап/мин тканевой активатор плазминогена: актилизе в/в в течение 3 час в следующем режиме - 10 мг за 1-2 мин, затем в/в кап 50 мг за 60 мин, затем 40 мг в/в кап за 120 мин прямые антикоагулянты гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в каждые 4 часа в/в струйно (можно капельно 1000 ЕД/час), затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня
Показатель свертывания крови увеличивают в 2 раза, контролируют ежедневно. При передозировке гепарина (петехии, микрогематурия) вводят протамин 1% 5,0 мл в/в на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 20 мл через 4 часа после последней инъекции гепарина Геморрагический инсульт Дифференцированная терапия
Гемостатики: (под контролем свертываемости крови)
Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% мл в/в кап 4-6 разв сутки в течение 5-6 дней, затем внутрь по г 4-6 разв сутки 10-12 дней
Транэксамовая кислота 6-12 г в сутки Фибриноген 250 мл в/в кап

Этамзилат (дицинон) мг 4 раза в сутки в/в или в/м
Гемофобин мл в/м 3 раза в сутки 12-14 дней
Викасол мг в/в или в/м 3-4 раза в сутки 10-12 дней Целесообразно применение сосудоукрепляющих препаратов и ингибиторов протеаз Аскорбиновая кислота 5% 2,0 в/в
Глюконат кальция 10% 10,0-20,0 мл в/в
Контрикал 20 000-40 000 ЕД вв кап на изотоническом растворе NaCl 0,9% 200,0 Эпизодическое введение препаратов с антифибринолитическими свойствами недопустимо, так как однократное их использование приводит к резкому усилению фибринолиза. При психомоторном возбуждении реланиум10-20мг в/в или в/м оксибутират натрия г в/в или в/м При возможности следует избегать применения аминазина и др. нейролептиков, угнетающих стволовые структуры головного мозга. Показания для оперативного лечения
1. Острая гидроцефалия, ведущая к существенному или прогрессивно нарастающему неврологическому дефициту
2. Обширная и хирургически доступная внутримозговая гематома с признаками сдавления мозга
3. Повторное кровоизлияние из предварительно хирургически нелеченой недостаточно леченой) аневризмы или артериовенозной мальформации, после которой наблюдается полное или частичное восстановление неврологического дефицита ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
1. Коррекция свертывающей активности крови
- аспирин 50-325 мг/сутки (Класс I, Уровень А, комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола с замедленным высвобождением 200 мг дважды в сутки (Класс I, Уровень B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (Класс IIa, Уровень B);

- Варфарин для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (целевое значение МНО 2,0-3,0), которые хорошо переносят варфарин (Класс I, Уровень А)
- Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем для всех пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не переносят варфарин (Класс IIb, Уровень B)
2. Коррекция уровня артериального давления
- Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст. (Класс I, Уровень АУ пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба (Класс I, Уровень А
3. Коррекция уровня липидов и холестерина
Статины рекомендуются для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или состояниями высокого риска, такими как СД (Класс I, Уровень А Другие гиполипидемические препараты (производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) могут рассматриваться для пациентов, которые не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена (Класс IIb, Уровень С
4. Эндоваскулярные операции по реканализации артерий Пациентам с тяжелым стенозом сонной артерии (70-90%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭА), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% Класс I, Уровень А Пациентам с умеренным стенозом сонной артерии (50-60%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется КЭА при условии учета индивидуальных факторов (таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания, если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% Класс I, Уровень B);
5. Коррекция поведенческих факторов риска
- воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков Класс I, Уровень B).
- снижение индекса массы тела для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением (Класс IIa, Уровень B)

- аэробная физическая активность взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и
15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень B); оптимизация употребления алкоголя
1) сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. Класс I, Уровень А
2) потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков вдень для мужчин и ≤ 1 порции напитка вдень для не беременных женщин. (Класс IIb, Уровень B); применение оральных контрацептивов может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии. (Класс III, Уровень С) терапия апноэ сна
1) рекомендована оценка нарушений дыхания вовремя сна с помощью составления подробного анамнеза (Класс I, Уровень А
2) может быть целесообразным, хотя его эффективность неизвестна. (Класс IIb, Уровень С БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ВВЕДЕНИЕ Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа, пресенильная деменция альцгеймеровского типа, сенильная деменция альц- геймеровского типа, сенильная деменция, первичная дегенеративная деменция хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся нарушениями памяти и других когнитивных функций.
МКБ-1О: G30. Болезнь Альцгеймера БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Болезнь Альцгеймера (БА) — наиболее распространённое нейроде- генеративное заболевание и самая частая причина деменции, риск ее развития в течение 1 года составляет около 0,3% в возрастной группе 65–69 лети многократно увеличивается в старших возрастных группах, распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20%. Исторически термин болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения прогрессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer, которым был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей ввоз- расте 55 лет. Пожилой возраст — наиболее сильный фактор риска БАК другим доказанным факторам риска этого заболевания относят семейный анамнез поданному заболеванию, особенно при раннем

начале деменции (до 60 лет неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте атеросклероз магистральных артерий головы

гиперлипидемия;

гипергомоцистеинемия; сахарный диабет избыточная масса тела гиподинамия

хроническаягипоксия;

черепно-мозговая травма в анамнезе низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность в течение жизни

эпизодыдепрессиивмолодомисреднемвозрасте; женский пол. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев, известны и четко документированные семейные случаи, в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно- доминантному типу. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Болезнь Альцгеймера (БА) — наиболее распространённое нейроде- генеративное заболевание и самая частая причина деменции, риск ее развития в течение 1 года составляет около 0,3% в возрастной группе 65–69 лети многократно увеличивается в старших возрастных группах, распространенность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20%. Исторически термин болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения прогрессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer, которым был проведен клинический и патологоанатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей ввоз- расте 55 лет. Пожилой возраст — наиболее сильный фактор риска БАК другим доказанным факторам риска этого заболевания относят семейный анамнез поданному заболеванию, особенно при раннем начале деменции (до 60 лет неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте атеросклероз магистральных артерий головы

гиперлипидемия;


гипергомоцистеинемия; сахарный диабет избыточная масса тела гиподинамия

хроническаягипоксия;

черепно-мозговая травма в анамнезе низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность в течение жизни

эпизодыдепрессиивмолодомисреднемвозрасте; женский пол. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев, известны и четко документированные семейные случаи, в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно- доминантному типу. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ЭТИОЛОГИЯ Согласно современным представлениям БА – генетически детерминированное заболевание. На сегодняшний день точно установлено четыре патологических гена, носительство которых связано с высоким риском БА:
• ген,кодирующий предшественник амилоидного белка (хромосома
• пресенилин-1(хромосома14);
• пресенилин-2(хромосома1);
• ген,кодирующий аполипопротеин Е-4(хромосома19). Носительство генов пресенилин- 1 и пресенилин- 2, кодирующих предшественник амилоидного белка, означает почти 100% вероятность развития болезни Альцгеймера в возрастном промежутке между 40 и 65 годами (пресенильная форма. Носительство гена, кодирующего аполи- попротеин Е, связано с повышенным риском развития кодирующего предшественник амилоидного белка после 65 лет (сенильная форма. БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ПАТОГЕНЕЗ Ключевое звено патогенеза БА – нарушение метаболизма предшественника амилоидного белка. В норме предшественник амилоидного белка расщепляется α- секретазой на одинаковые по величине полипептиды (непатогенные). При генетической дефектности этого белка или дефектности ферментных систем предшественник амилоидного белка расщепляется на различные по длине фрагменты, при этом длинные фрагменты являются нерастворимыми и поэтому откладываются в паренхиме головного мозга и стенках церебральных сосудов (стадия диффузного церебрального амилоидоза. Далее в паренхиме головного мозга происходит агрегация нерастворимых фрагментов в патологический белок — амилоид. «Гнёздные» отложения этого белка в паренхиме головного мозга называют сенильными бляшками. Амилоид обладает нейротоксическими свойствами. В эксперименте показано, что амилоид активирует тканевые медиаторы воспаления, усиливает выброс возбуждающих медиаторов, способствует повышенному образованию свободных радикалов. Результатом всего

этого сложного каскада процессов становится повреждение и гибель нейронов, в первую очередь ив наибольшей степени страдают нейроны, окружающие сенильные бляшки. Патологическая анатомия Представлена тремя основными видами изменений сенильными бляшками, нейрофибриллярными сплетениями и гибелью нейронов.
Сенильные бляшки — локальные скопления в веществе головного мозга амилоида. Как правило, сенильные бляшки окружены патологически изменёнными нейронами, содержащими нейрофибриллярные сплетения (внутриклеточные включения, состоящие из гиперфосфорилиро- ванного тау-протеина). В норме тау-протеин входит в состав внутренней нейрональной мембраны, образуя цитоскелет. Изменение биохимических свойств таупротеина сформированием нейрофибриллярных сплетений приводит к повреждению внутренней мембраны нейрона, что в конечном счёте вызывает гибель клетки. После гибели нейрона нейрофибриллярные сплетения выходят в межклеточное пространство. Начальные признаки альцгеймеровской дегенерации, такие, как диффузный церебральный амилоидоз и даже сенильные бляшки, обнаруживают у подавляющего большинства пожилых людей с нормальными когнитивными функциями. Поэтому обязательный морфологический критерий диагностики БА — присутствие не только ранних, но и поздних признаков, таких, как нейрофибриллярные сплетения и определённая концентрация данных изменений на единицу объёма мозгового вещества. Выраженность когнитивных нарушений не коррелирует с количеством сенильных бляшек или нейрофибриллярных сплетений, но коррелирует с уменьшением количества синапсов между нейронами. В конце х годов было показано, что наличие сопутствующего сосудистого поражения головного мозга, даже незначительного, ведёт к клинической манифестации синдрома деменции в более ранних стадиях дегенеративного процесса при меньшей выраженности морфологических изменений — другими словами, сосудистая мозговая недостаточность укорачивает доклиническую фазу БА и переводит бессимптомный процесс в симптоматический. Болезнь Альцгеймера имеет с цереброваску- лярной патологией общие факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабета своевременная коррекция указанных нарушений отсрочивает наступление деменции. Характерный патологоанатомический признак БА — гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга, что приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко. Для БА патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов.

Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer), представляющие собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофибриллярные клубки сосредоточены, главным образом, в области гиппокампа ив прилежащих отделах височной доли, играющих важную роль в осуществлении функции долгосрочной памяти ив которых наблюдается наиболее выраженная степень утраты нейронов.
Во-вторых, при БА вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, таки дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Данные патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer, на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме пораженных нейронов. Самым ранним событием враз- витии бляшек, насколько это удается обнаружить, служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида
— вторичный процесс. С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при БА активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Главным источником неокортикальной холинергической иннервации является группа нейронов, расположенная в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом — базальное ядро Мейнерта. При БА именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по- видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина. Все попытки экспериментального заражения БА потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неясным. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера Критерии Дебют
Развёрнутые стадии Когнитивные функции Нарушения памяти на недавние события. Отдалённая память сохранна Выраженные нарушения памяти, апрактоагностический синдром, нарушения речи Поведение
Тревожно-депрессивные Подозрительность, агрессивность,