ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.01.2024
Просмотров: 70
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
перелома. Однако окончательная перестройка костной мозоли проходит длительный период времени (3-4 мес) и преждевременная нагрузка может привести к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей за счет
«оседания» мыщелков. Различают изолированные переломы одного из мыщелков и переломы обоих мыщелков. С клинической точки зрения целесообразно различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы мыщелков, осложненные повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава. Механизм перелома может быть прямым и непрямым.
Клиника. Боль локализуется в области коленного сустава; обращает на себя внимание сглаженность контуров сустава, выпячивание заворотов
(гемартроз), пальпация болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметно боковое отклонение голени. Активные движения резко ограничены, пассивные болезненны; возможно определение патологической подвижности в суставе. Однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его воспроизводства можно произвести смещение сломанного мыщелка. Обязательно проведение рентгенографического исследования в 2 проекциях.
Лечение. При переломе мыщелков без смещения лечение можно проводить 2 способами: экстензионным и иммобилизационным. Система постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в почти выпрямленном положении конечности осуществляется в течение 6- 8 нед. В срок образования первичной костной спайки (4 нед) начинают лечебную гимнастику в коленном суставе, интенсивность которой к конку вытяжения нарастает. Дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес с учетом возраста больного, его массы, осевой характеристики нижней конечности (например, при естественном вальгусном отклонении голени нагрузку при переломе наружного мыщелка разрешают в более поздний срок, чем при переломе внутреннего). Эти же факторы учитывают и при разрешении полной нагрузки через 4-5 мес.
При переломе мыщелков без смещения возможно применение иммобилизации циркулярной или лонгетной гонитной повязкой в течение 4-5 нед. В последующем показана лечебная гимнастика с применением накожного вытяжения в течение 3-4 нед. Дозированную и полную нагрузку разрешают в срок, указанный выше.
При переломе обоих мыщелков со смещением репозиция отломков достигается применением спиц с опорными площадками, которые могут быть зафиксированы в аппаратах Илизарова, Волкова - Оганесяна. Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранних движений в суставе.
Репозиция мыщелков может быть достигнута и методом постоянного скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, первоначальный груз - 3- 4 кг, накожное вытяжение на бедро с грузом 3 кг. Конечность укладывают в положение небольшого сгибания.
Смещение по длине осуществляют продольной тягой, смешение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми встречными петлями, но после ликвидации смещения по длине. Движения в коленном суставе можно начинать осторожно сразу же после сопоставления. Длительность вытяжения 8 нед, 6 нед
«оседания» мыщелков. Различают изолированные переломы одного из мыщелков и переломы обоих мыщелков. С клинической точки зрения целесообразно различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы мыщелков, осложненные повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава. Механизм перелома может быть прямым и непрямым.
Клиника. Боль локализуется в области коленного сустава; обращает на себя внимание сглаженность контуров сустава, выпячивание заворотов
(гемартроз), пальпация болезненна, надколенник баллотирует. При смещении одного из мыщелков заметно боковое отклонение голени. Активные движения резко ограничены, пассивные болезненны; возможно определение патологической подвижности в суставе. Однако целенаправленно вызывать этот признак не следует, так как при попытке его воспроизводства можно произвести смещение сломанного мыщелка. Обязательно проведение рентгенографического исследования в 2 проекциях.
Лечение. При переломе мыщелков без смещения лечение можно проводить 2 способами: экстензионным и иммобилизационным. Система постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в почти выпрямленном положении конечности осуществляется в течение 6- 8 нед. В срок образования первичной костной спайки (4 нед) начинают лечебную гимнастику в коленном суставе, интенсивность которой к конку вытяжения нарастает. Дозированную нагрузку разрешают через 2, 5-3 мес с учетом возраста больного, его массы, осевой характеристики нижней конечности (например, при естественном вальгусном отклонении голени нагрузку при переломе наружного мыщелка разрешают в более поздний срок, чем при переломе внутреннего). Эти же факторы учитывают и при разрешении полной нагрузки через 4-5 мес.
При переломе мыщелков без смещения возможно применение иммобилизации циркулярной или лонгетной гонитной повязкой в течение 4-5 нед. В последующем показана лечебная гимнастика с применением накожного вытяжения в течение 3-4 нед. Дозированную и полную нагрузку разрешают в срок, указанный выше.
При переломе обоих мыщелков со смещением репозиция отломков достигается применением спиц с опорными площадками, которые могут быть зафиксированы в аппаратах Илизарова, Волкова - Оганесяна. Прочная фиксация фрагментов обеспечивает возможность ранних движений в суставе.
Репозиция мыщелков может быть достигнута и методом постоянного скелетного вытяжения. При этом спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, первоначальный груз - 3- 4 кг, накожное вытяжение на бедро с грузом 3 кг. Конечность укладывают в положение небольшого сгибания.
Смещение по длине осуществляют продольной тягой, смешение по ширине устраняют ручной репозицией или боковыми встречными петлями, но после ликвидации смещения по длине. Движения в коленном суставе можно начинать осторожно сразу же после сопоставления. Длительность вытяжения 8 нед, 6 нед
скелетное и 2 нед клеевое. Дозированная нагрузка через 3 мес, полная -через
4,5-5 нес,
При переломах мыщелков со смешением, осложненных повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава, предпочтительнее оперативное лечение. Операция состоит в открытом сопоставлении мыщелков и фиксации с помощью боковой пластинки и винтов, разорванный связочный аппарат сшивают, поврежденные мениски удаляют. Фиксация гонитной гипсовой повязкой продолжается 4 нед с последующей лечебной гимнастикой.
Нагрузка па оперированную конечность-через 3-4 мес.
При изолированном переломе одного из мыщелков смешение по длине устраняют отклонением голени кнаружи при переломе внутреннего мыщелка или кнутри при переломе наружного, смешение по ширине - сдавливанием мыщелков.
4,5-5 нес,
При переломах мыщелков со смешением, осложненных повреждением связочного аппарата или менисков коленного сустава, предпочтительнее оперативное лечение. Операция состоит в открытом сопоставлении мыщелков и фиксации с помощью боковой пластинки и винтов, разорванный связочный аппарат сшивают, поврежденные мениски удаляют. Фиксация гонитной гипсовой повязкой продолжается 4 нед с последующей лечебной гимнастикой.
Нагрузка па оперированную конечность-через 3-4 мес.
При изолированном переломе одного из мыщелков смешение по длине устраняют отклонением голени кнаружи при переломе внутреннего мыщелка или кнутри при переломе наружного, смешение по ширине - сдавливанием мыщелков.
Эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости
Встречается относительно редко. В зависимости от морфологии перелома выделяют собственно эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы, когда вместе с эпифизом отламывается пластинка метафиза. Эпифизеолизы могут быть без смещения и со смещением. Различают экстензионный и флексионный типы смещения. Механизм повреждения бывает прямым и непрямым (внезапная фиксация стопы и голени при продолжении поступательного движения туловища). Эпифизеолиз может наступить во время родов.
Клиника. При эпифизеолизах без смещения отмечают умеренно выраженную припухлость в области дистального метаэпифиза, умеренно выраженный гемартроз, движения в коленном суставе возможны, но болезненны, иногда выраженная сгибательная рефлекторная контрактура.
При эпифизеолизе со смешением заметна выраженная деформация коленного сустава, значительная припухлость. При экстензионном типе смещения часто наступает сдавленно сосудисто-нервного пучка, которое сопровождается чувством онемения в диета льном отделе конечности. При тромбозе подколенной артерии - признаки ишемии конечности.
Лечение. Сопоставление эпифиза может быть достигнуто ручной репозицией, методом постоянного вытяжения и оперативным путем. Ручную репозицию применяют при свежих неусложненных эпифизеолизах. Обязательно применение общего обезболивания. При экстензионном смещении репозицию проводят следующим образом: голень устанавливают под прямым углом к оси бедра, осуществляют тягу за голень по оси бедра до устранения смешения по длине, затем проксимальный отдел бедра смещается кпереди, а эпифиз смещают кзади. При этом целесообразно проводить небольшие ротационные движения голенью. Сопоставление контролируется рентгенограммой. Иммобилизацию проводят в положении сгибания в коленном суставе от 4 до 8 нед в зависимости от возраста пострадавшего. В дальнейшем показано настойчивое проведение физиофункционального лечения, так как внутрисуставный характер повреждения обусловливает ограничение движений в суставе. При флексионном типе эпифизеолиза устранение смещения по длине осуществляют, как и при экстензионном. Смещение по ширине и в передне-заднем направлении устраняют перемещением голени кпереди при одновременном ее разгибании. Иммобилизация - в положении разгибания в коленном суставе.
Сопоставление эпифиза методом постоянного скелетного вытяжения показано при несвежих повреждениях без сопутствующих сосудистых нарушений. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости или через смещенный эпифиз. Вытяжение осуществляют в положении сгибания голени, после устранения смещения по длине, сопоставление по ширине осуществляют с помощью вправляющих петель. После достижения репозиции вытяжение при экстензионном переломе осуществляют в положении сгибания голени, при флексионном типе осуществляется медленное разгибание до среднефизиологического положения. Длительность вытяжения - до 4 нед. Через
2-3 нед начинают лечебную гимнастику. Нагрузку разрешают через месяц после прекращения иммобилизации или вытяжения. Оперативное лечение показано при повреждении сосудисто-нервного пучка (тромбоз, сдавленно подколенной артерии). Осуществляют открытое сопоставление эпифиза остеосинтез несколькими спицами. Затем восстанавливается магистральное кровоснабжение. После операции обязательна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении, не вызывающем натяжение восстановленного сосуда.
Переломы надколенника
Надколенник является сесамовидной костью в сухожилии прямой мышцы бедра и служит своеобразным блоком, облегчающим функцию разгибания голени. Широкие мышцы бедра своей сухожильной частью вплетаются в передний отдел капсулы коленного сустава и вместе с сухожилием прямой мышцы образуют разгибательный аппарат коленного сустава. Различают переломы надколенника с повреждением и без повреждения разгибательного аппарата. Переломы бывают многооскольчатые и состоящие из 2 фрагментов.
Механизм травмы, как правило, прямой.
Клиника. В области надколенника отмечается припухлость, контуры коленного сустава сглажены, при выраженном гемартрозе выпячивание заворотов коленного сустава. Пальпация вызывает болезненность, при расхождении отломков прощупывается щель между ними. При повреждении надколенника без разрыва разгибательного аппарата смещения фрагментов надколенника по длине нет или оно незначительно, функция разгибания болезненна, но сохранена. При переломе надколенника с разрывом разгибательного аппарата выражено смешение фрагментов по длине, функция активного разгибания невозможна. Рентгенография в 2 проекциях целесообразна, так как возможно смещение по ширине во фронтальной плоскости.
Лечение. При переломах надколенника без смешения и без разрыва разгибательного аппарата показано консервативное лечение: проводят пункцию коленного сустава, после эвакуации крови в сустав вводят раствор новокаина
(20-40 мл 0, 5%), затем накладывают гипсовый тутор на коленный сустав в положении почти полного разгибания на 3-4 нед. Дозированная нагрузка разрешается со 2-й недели, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При переломах надколенника с разрывом разгибательного аппарата лечение оперативное, задача которого не только в остеосинтезе надколенника, но и в тщательном восстановлении целостности разгибательного аппарата.
Оперативное вмешательство лучше проводить в первые часы или сутки после травмы. Ушить разгибательный аппарат в более поздний срок трудно из-за посттравматического отека тканей и наступающей ретракции разгибателей голени. Отломки надколенника фиксируют круговым шелковым швом
(операция Шульца), проволочными швами или винтами. Разгибательный аппарат ушивают шелком или капроном. Фиксацию осуществляют глубокой задней гипсовой шиной или тутором на коленный сустав в течение 4 нед. В последующем проводят активную лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес.
При оскольчатом переломе верхнего или нижнего полюсов надколенника
(правильнее говорить об отрыве сухожилия прямой мышцы бедра или собственной связки надколенника) проводят удаление осколков, сухожилие прямой мышцы или связку надколенника фиксируют трансоссальным швом, ушивают разгибательный аппарат. Длительность иммобилизации в послеоперационный период - 3- 4 нед, трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
При оскольчатом переломе тела надколенника проводят полное удаление его (пателлэктомия), восстанавливают сухожилие прямой мышцы и ушивают разгибательный аппарат. Иммобилизация задней гипсовой шиной - в течение 3 нед, дозированная нагрузка на выпрямленную конечность разрешается в конце недели после операции, трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
Переломы костей голени
Различают переломы проксимального эпиметафиза (переломы межмыщелкового возвышения и мыщелков), диафизарные переломы голени и переломы дистального эпиметафиза (переломы лодыжек).
Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости
Как изолированные повреждения встречаются редко. Эти переломы наблюдают при прямом и непрямом механизме травмы. Большинство авторов полагают, что переломы межмыщелкового возвышения (бугорков) носят отрывной характер и наступают вследствие натяжения крестообразных связок.
Клиника. В анамнезе указание на прямую травму сустава или значительную нагрузку па сустав в движении. Жалобы на боль, припухлость, ограничение движений. Контуры сустава сглажены, при выраженном гемартрозе заметно выпячивание заворотов, симптом «баллотирования надколенника», иногда определяется патологическая подвижность в суставе - симптомы переднего или заднего «выдвижного» ящика. Рентгенограмма в 2 проекциях уточняет характер перелома (перелом бугорков, перелом межмыщелкового возвышения) и смещение (без смещения, со смещением).
Лечение. Основной метод лечения переломов - консервативный.
Осуществляют иммобилизацию задней гипсовой шиной на срок от 2 (при переломе бугорков) до 4 (при переломе межмыщелкового возвышения) нед. При наличии патологической подвижности целесообразна иммобилизация циркулярной гипсовой повязкой в положении сгибания в коленном суставе под углом 165-170°. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава.
Разрешают нагрузку конечности в гипсовой повязке. После прекращения иммобилизации осуществляют лечебную гимнастику, массаж.
Трудоспособность восстанавливается через 4 (при переломе бугорков) и 6-8
(при переломе межмыщелкового возвышения) нед.
Оперативное лечение показано при переломах межмыщелкового возвышения со значительным смещением, с клиникой недостаточности крестообразных связок и блоке коленного сустава сместившимися фрагментами.
Фиксацию фрагментов осуществляют трансоссальным швом, винтом.
Продолжительность иммобилизации - 4 не л. В последующем проводится восстановительное лечение. Трудоспособность - через 6-8 нед.
Переломы мыщелков большеберцовой кости
Чаще наблюдаются у лиц пожилого и среднего возраста, что связано с инволютивными изменениями костной ткани. Обычно переломы возникают при падении на выпрямленные ноги, реже в результате прямого действия травмы или резкого бокового отклонения голени. Различают изолированные переломы мыщелков и переломы обоих мыщелков. По частоте переломы мыщелков распределяются в такой последовательности: наружный мыщелок, оба мыщелка, внутренний мыщелок. Следует различать переломы мыщелков без смещения, переломы мыщелков со смещением и переломы, осложненные разрывом сумочно-связочного аппарата коленного сустава, повреждением менисков.
Клиника. Переломы мыщелков - это внутрисуставные переломы хорошо кровоснабжаемых отделов кости. Поэтому при них выражен гемартроз: контуры сустава сглажены, завороты выпячиваются. При переломе одного мыщелка со смещением по длине заметно боковое отклонение голени кнаружи (при переломе наружного мыщелка) или кнутри (при переломе внутреннего мыщелка). Пальпация поврежденного мыщелка болезненна, активные движения в суставе ограничены или невозможны. При определении пассивных движений возможно появление патологической боковой подвижности при смещении мыщелков по длине. Рентгенография в 2 проекциях уточняет характер повреждения.
Лечение. При выраженном гемартрозе проводят пункцию сустава, удаляют кровь, в сустав вводят раствор новокаина. По показаниям пункцию можно повторить.
Лечение переломов без смещения. Возможно применение экстензионного и иммобилизационного способов лечения. Во время применения экстензионного способа лечения накладывается система постоянного клеевого натяжения на голень и бедро в среднефизиологическом положении конечности.
Через 3-4 нед начинают лечебную гимнастику. Длительность вытяжения - 6-8 нед. Дозированную нагрузку разрешают через 2,5-3 мес с учетом плоскости излома, оси конечности, массы пострадавшего. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-5 мес.
Во время применения иммобилизационного способа лечения фиксацию осуществляют циркулярной гонитной гипсовой повязкой или гонитной шиной в течение 4 нед, затем проводят лечебную гимнастику с применением комплекса физиофункционального лечения. Дальнейшее ведение аналогично вышеописанному.
Лечение переломов со смещением. При переломе одного мыщелка накладывают систему постоянного клеевого вытяжения за бедро и голень в