Файл: Тип занятия Лекция 3 Тема Диагностика беременности. Методы исследования в акушерстве. Акушерский таз.docx

Затем переходят к определению величины матки, ее функционального состояния (тонус, напряжение при исследовании и пр.) и положения плода в полости матки.

Большое значение имеет определение положения плода в матке. В III триместре беременности, особенно перед родами и во время родов, определяют членорасположение, положение, позицию, вид, предлежание плода.

При пальпации живота пользуются так называемыми наружными приемами акушерского исследования (приемы Леопольда – Левицкого).

Приёмы Леопольда-Левицкого — комплекс из четырех приемов наружного акушерского исследования, заключающихся в пальпации плода через переднюю брюшную стенку с целью определения положения, предлежания и позиции плода.

Приемы с первого по третий выполняют стоя справа от беременного лица к ней, во время выполнения четвертого приема исследующий стоит лицом к ногам беременной.

Первый прием наружного акушерского обследования (рис. 10). Цель - определить высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее дне.

Ладони обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Чаще всего в конце беременности в дне матки определяются ягодицы. Обычно отличить их от головки нетрудно, так как тазовый конец менее плотный и не имеет четкой сферичности.

Первый наружный прием акушерского обследования дает возможность судить о сроке беременности (по высоте стояния дна матки), о положении плода (если одна из его крупных частей определяется в дне матки, значит, имеется продольное положение) и о предлежании (если в дне матки определяются ягодицы, то предлежащей частью является головка).

Второй прием наружного акушерского обследования (рис. 10). Цель – определить вид, позицию плода, о которых судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек), а также тонус матки.



Рисунок 10 – Первый и второй приемы наружного акушерского исследования

Руки сдвигают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Осторожно надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом распознается как широкая и изогнутая поверхность. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких подвижных бугров. У многорожавших женщин вследствие дряблости брюшной стенки и мускулатуры матки мелкие части плода прощупываются легче.

---

По тому, в какую сторону обращена спинка плода, распознается его позиция: спинка влево - первая позиция, спинка вправо - вторая позиция. По расположению спинки судят и о виде плода: спинка кпереди – переднй вид, спинка кзади – задний вид.

В процессе проведения второго приема наружного акушерского обследования возможно определить возбудимость матки. Возбудимость повышена, если в ответ на пальпацию матка напрягается. Можно также определить повышенное количество околоплодных вод по симптому флюктуации - одна рука воспринимает толчок противоположной.

Третий прием наружного акушерского обследования (рис.11). Цель – определить предлежащую часть.

Одной, обычно правой, рукой охватывают предлежащую часть, после чего осторожно производят движения этой рукой вправо и влево. Этот прием позволяет определить предлежащую часть (головка или ягодицы): головка пальпируется как крупная, плотная, часть, способная к бпллотированию, ягодицы – как крупная, мягкая часть, не способная к баллотированию.

(если она подвижна, то находится над входом в таз, если неподвижна, то стоит во входе в таз или в более глубоких отделах малого таза).

Четвертый прием наружного акушерского обследования (рис. 11). Цель – определить отношение предлежащей части ко входу в малый таз: над входом в малый таз, во входе или глубже,

(где именно), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).



Рисунок 11 – Третий и четвертый приемы наружного акушерского исследования

Исследующий должен встать лицом к ногам беременной или роженицы и положить ладони по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными ко входу в таз, осторожно и медленно проникают между предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпируют доступные участки предлежащей части.

Если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук удается почти целиком подвести под нее, особенно у многорожавших женщин, при этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого ладони обеих рук плотно прижимают к боковым отделам головки плода, затем правой рукой аккуратно производят толчок в области правой половины головки

---

, при этом головка отталкивается влево и передает толчок левой руке.

При головном предлежании следует стремиться получить представление о размерах головки и плотности костей черепа, о месте нахождения затылка, лба и подбородка, а также об их отношении друг к другу.

С помощью четвертого приема можно определить наличие или отсутствие угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе головке, тем яснее выражено сгибание и тем более сглажен угол между затылком и спинкой, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода по тому, куда обращены затылок, лоб, подбородок. Например, затылок обращен влево и кпереди - первая позиция, передний вид; подбородок обращен влево и кпереди - вторая позиция, задний вид и т.д.

При головном предлежании также определяют глубину расположения головки. Для этого при четвертом наружном приеме акушерского обследования пальцами обеих рук производят скользящее движение по головке в направлении к себе. При высоком стоянии головки плода, когда она подвижна над входом, можно подвести под нее пальцы обеих рук и даже отодвинуть ее от входа (рис. 12). Если при этом пальцы рук расходятся, головка находится во входе в малый таз малым сегментом. Если скользящие по головке кисти рук сходятся, то головка либо расположена большим сегментом во входе, либо прошла через вход и опустилась в более глубокие отделы (плоскости) таза. Если головка плода расположена в полости малого таза настолько низко, что целиком выполняет ее, то обычно прощупать головку наружными приемами не удается.



Рисунок 12 – Определение степени вставления головки плода в малый таз: головка плода над входом в малый таз; во входе в малый таз малым сегментом; во входе в малый таз большим сегментом

Аускультация. Сердцебиение плода у беременной и роженицы обычно выслушивают акушерским стетоскопом, его широкую воронку прикладывает к животу женщины.

При аускультации определяются сердечные тоны плода, кроме того, можно уловить другие звуки, исходящие из организма матери: биение брюшной аорты, совпадающие с пульсом женщины; "дующие" маточные шумы, которые возникают в крупных кровеносных сосудах, проходящих по боковым стенкам матки (совпадают с пульсом женщины); неритмичные кишечные шумы. Сердечные тоны плода дают представление о состоянии плода.

---

Сердечные тоны плода прослушиваются с начала второй половины беременности и с каждым месяцем становятся отчетливее. Они прослушиваются со стороны спинки плода, и только при лицевом предлежании сердцебиение плода отчетливее выслушивается со стороны его грудной клетки. Это связано с тем, что при лицевом предлежании головка максимально разогнута и грудка прилегает к стенке матки ближе, чем спинка.

При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка слева при первой позиции, справа – при второй. При тазовом предлежании сердцебиение выслушивается выше пупка (рис 13).



Рисунок 13 – Выслушивание сердечных тонов при второй позиции переднем виде

затылочного предлежания и при второй позиции переднем виде тазового предлежания

При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке плода.

При многоплодной беременности сердцебиение плодов обычно отчетливо выслушивается в разных отделах матки.

Во время родов при опускании головки плода в полость таза и ее рождении сердцебиение лучше прослушивается ближе к симфизу, почти по средней линии живота.

Основные аускультативные характеристики сердцебиения плода:

• 
  Частота
  
• 
  Ритмичность
  
• 
  Ясность (звучность).
  

Частота ударов в норме - 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Стандартные лабораторные методы исследования в акушерстве

Комплекс обязательного лабораторного обследования включает трехкратное (в каждом триместре) исследование крови: Определение основных групп крови (А, В, О) и резуспринадлежности4 Общий (клинический) анализ развернутый; Анализ б/х (общетерапевтический): общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий холестерин; Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) – количество Tr, ВСК, ДК, агрегация Tr, АЧТВ, фибриноген, ПТВ; А/т к бледной трепонеме, M, G к ВИЧ-1 и ВИЧ2, вирусу краснухи, к токсоплазме, антигену вирусного гепатита B и С.

У женщин с резус-отрицательной кровью проводится обследование отца ребенка на групповую и резус- принадлежность (однократно) и исследование крови на резус- антитела (при резус- положительной принадлежности отца ребенка) - 1 раз в месяц.

---

В сроках 10-13 недель 6 дней и 16-20 недель 6 дней проводится исследование крови на сывороточные генетические маркеры для исключения хромосомных болезней и врожденных аномалий плода.

Исследование мочи: при первом обращении – общий анализ мочи и далее анализ мочи на белок при каждом посещении. После 14 недель всем беременным женщинам однократно выполлняется посев средней порции мочи для исключения бессимптомной бактериурии (наличие колоний бактерий более 10⁵ в 1 мл средней порции мочи, определяемое культуральным методом без клинических симптомов).

Исследование отделяемого женских половых органов: всем беременным проводится микроскопическопия на гонококк и грибы рода кандида.

В группе риска по инфекциям проводится комплекс исследований на инфекции:

микробиология на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам; микроскопия на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; ПЦР на Chlamidia trachomatis.

---