Файл: Тип занятия Лекция 3 Тема Диагностика беременности. Методы исследования в акушерстве. Акушерский таз.docx

Истинную конъюгату можно более точно определить по диагональной конъюгате.

Диагональная конъюгата (conjuigata diagonalis) представляет собой расстояние между нижним краем симфиза и наиболее выступающей частью мыса крестца. Измерить это расстояние можно только при влагалищном исследовании, если средний палец достигает крестцового мыса (рис. 17, а). Если достичь этой точки не удается, значит, расстояние превышает 12,5-13 см и, следовательно, прямой размер входа в таз в пределах нормы: равен или превышает 11 см. Если крестцовый мыс достигается, то на руке фиксируют точку соприкосновения с нижним краем симфиза, а затем измеряют это расстояние в сантиметрах.



Рисунок 17 – а – Измерение диагональной конъюгаты, б – прямого размера выхода

таза, в – поперечного размера выхода таза

Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева (см. ниже).

Если при обследовании женщины возникает подозрение на сужение выхода таза, то определяют размеры плоскости выхода.

Размеры выхода таза определяют следующим образом. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и подтянуты к животу.

Прямой размер выхода таза измеряют обычным тазомером. Одну пуговку тазомера прижимают к середине нижнего края симфиза, другую - к верхушке копчика (рис. 17, б). Полученный размер (11 см) больше истинного. Для определения прямого размера выхода таза следует из этой величины вычесть толщину тканей 1,5 см. В нормальном тазу прямой размер плоскости равен 9,5 см.

Поперечный размер выхода – расстояние между внутренними поверхностями седалищных костей – измерить довольно сложно. Этот размер измеряется сантиметром либо тазомером с перекрещивающимися ветвями в положении женщины на спине с приведенными к животу ногами. В этой области есть подкожная жировая клетчатка, поэтому к полученному размеру прибавляют 11,5 см. В норме поперечный размер выхода таза равен 11 см (рис. 17, в).

В том же положении женщины для оценки особенностей малого таза измеряют лонный угол, прикладывая I пальцы рук к лонным дугам. При нормальных размерах и нормальной форме таза угол равен 90°.

---

При деформации костей таза измеряют косые размеры таза. К ним относятся:

• 
  расстояние от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задне-верхней ости другой стороны и наоборот;
  
• 
  расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне-верхних остей;
  
• 
  расстояние от надкрестцовой ямки до правой или левой передне-верхних остей.
  

Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.

С целью объективной оценки толщины костей таза измеряют сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава (ОЛС) беременной (рис. 18). На основании полученного результата рассчитывают индекс Соловьева (ИС), который равен 1/10 ОЛС. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по результатам измерения большого таза. На основании ИС получают коэффициент поправки на толщину костей: при ИС 1,5 – это 9 см, при ИС 1,4 и менее – 8 см, при ИС 1,6 и более – 10 см.



Рисунок 18 – Измерение окружности лучезапястного сустава

Косвенными признаками правильного телосложения и нормальных размеров таза являются форма и размеры крестцового ромба (ромб Михаэлиса). Верхней границей ромба Михаэлиса является последний поясничный позвонок, нижней – крестцово-копчиковое сочленение, а боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошных костей (крестцовый ромб классической формы можно увидеть у статуи Венеры Милосской). В норме ямки видны во всех четырех углах (рис. 19). Размеры ромба измеряются сантиметровой лентой, в норме продольный и поперечный размер составляет 11 см.



Рисунок 19 – Ромб Михаэлиса

Все данные опроса и обследования женщины, а также назначения и советы записываются в индивидуальную карту беременной и родильницы и в обменно-уведомительную карту беременной по формам № 111/у, № 113/у, утвержденным приказом МЗ РК № 907 при каждом посещении. После получения результатов обследования:

1) определяется принадлежность беременной к той или иной группе с учетом факторов риска по:

• 
  невынашиванию;
  
• 
  развитию преэклампсии, эклампсии;
  
• 
  фетоплацентарной недостаточности (задержке развития плода);  кровотечению;
  
• 
  инфекционным осложнениям
  
• 
  материнскому травматизму;
  
• 
  материснкой и перинатальной заболеваемости и смертности.
  

---

Женщин с первой группой и резус-отрицательной кровью относят в группу риска по рпзвитию изоиммунного конфликта.

2) составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных технологий обследования матери и плода.

Дополнительные данные последующих осмотров и исследований фиксируются в карте при каждом посещении беременной.

В форме № 111/у, врач/акушерка/фельдшер отражает состояние женщины во время каждого визита, заполняет гравидограмму (графическое отображение высоты дна матки) при каждом посещении, начиная со срока 20 недель. При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается росто-весовой показатель беременной в зависимости от характера телосложения (подсчитать ИМТ).

Форма № 111/у хранится в кабинете врача акушера-гинеколога в картотеке. Форма № 113/у выдается беременной при первом посещении и находится у нее на руках в течение всей беременности для предъявления по месту наблюдения и в другие медицинские организации.

В картотеке отдельно выделяются карты беременных, подлежащих патронажу, находящихся на стационарном лечении, временно выбывших и родивших.

Беременные женщины, не явившиеся на прием в течение 3 дней после назначенной даты, подлежат патронажу на дому акушеркой или патронажной медицинской сестрой или фельдшером (в сельской местности), которые должна иметь при себе тонометр и стетоскоп. Данные о результатах патронажного посещения заносятся в форму № 111/у и форму № 113/у. По показаниям – патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

К патронажу беременных с факторами риска привлекаются участковые терапевты, врачи

общей практики, участковые педиатры и медицинские сестры.

Вопросы для самоконтроля

1. 
   Значение раннего определения факта и срока беременности
   
2. 
   Диагностика ранних сроков беременности
   
3. 
   Определение срока беременности
   
4. 
   Определение предполагаемой даты родов
   
5. 
   Особенности сбора анамнеза в акушерстве
   
6. 
   Общее объективное обследование беременной
   
7. 
   Акушерское обследование в первом триместре
   
8. 
   Обследовании беременной во II-III триместрах беременности
   
9. 
   Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки над лоном
   
10. 
    Приемы Леопольда – Левицкого
    
11. 
    Аускультация плода. Основные аускультативные характеристики сердцебиения плода
    
12. 
    Стандартные лабораторные методы исследования в акушерстве
    
13. 
    Инструментальные методы исследования в акушерстве
    
14. 
    Акушерский таз: строение, внутренние и наружные размеры, методика измерения, расчет истинной конъюгаты
    
15. 
    Группы риска
    
16. 
    Оформление медицинской документации
    

---

Перечень рекомендуемой литературы и интернет ресурсов

Основная

1. 
   Славянова, И.К. Акушерство и гинекология/ И.К. Славянова. – Изд. 3-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2020. - 573 с. – (Среднее медицинское образование).
   
2. 
   Акушерство: руководство к практическим занятиям: учеб. Пособие/ М.В. Дзигуа, А.А. Скребушевская. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
   

Дополнительная

1. 
   Славянова, И.К. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. -11-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2015. - 395 с.: ил. – (СМО).
   
2. 
   Славянова, И.К. Сестринский уход в акушерстве и гинекологии: учебное пособие / И. К. Славянова. - 9-е изд. - Ростов н/Д: Феникс, 2018. - 395 с.: ил. – (Среднее медицинское образование)
   
3. 
   Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»: Приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (с изм. и доп.) //СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.
   

Интернет ресурсы

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http://www.minzdravsoc.ru)

1. 
   Электронно-библиотечная система «КнигаФонд» http://www.knigafund.ru
   
2. 
   Электронно-библиотечная система «Консультант студента» http://www.studmedlib.ru
   
3. 
   Научная электронная библиотека http://elibrary.ru
   

5. 
   Медицинская электронная библиотека http://meduniver.com/Medical/Book/
   
6. 
   Медицинский информационно-поисковый сайт «МЕДНАВИГАТОР» http://www.mednavigator.ru/
   
7. 
   Электронная медицинская библиотека. Электронные версии медицинской литературы
   

http://www.booksmed.com/

---