Следует отметить, что при позднем поступлении больных с наличием указанной симптоматики диагноз инвагинации поставить крайне трудно и чаще в таких случаях ставится диагноз «острого живота» или перитонита.

Таким образом, в клиническом течении инвагинации кишок выделяют три стадии:

1. 
   начальную (или типичную),
   
2. 
   стадию псевдодизентерии (после появления примеси крови в стуле)
   
3. 
   и позднюю, или стадию осложнений (некроз кишки, перфорация, перитонит).
   

Клиника тонко-тонкокишечной инвагинации

Эта локализация инвагинации имеет некоторые особенности, зависящие от тяжести нейротрофических нарушений в кишке.

Первыми признаками тонкокишечной инвагинации у грудных детей является сильное беспокойство, пронзительный крик и многократная рвота. Продолжительность приступа большая (до 20 минут), а «светлый» промежуток не наступает совсем, больной лишь чуть-чуть успокаивается, а затем крик вновь возобновляется. Старшие дети указывают, что в межприступный период боли несколько стихают, но совсем не проходят. Во время приступа старшие дети принимают вынужденное коленно-локтевое положение. Рвота многократная и быстро принимает каловый характер. Состояние больных тяжёлое за счёт болевого шока, выраженной интоксикации и быстро развивающегося обезвоживания. Уже через несколько часов ребёнок становится вялым, адинамичным, кожные покровы приобретают сероватый оттенок, пульс частый, нитевидный, повышается температура тела. Стул длительное время остаётся нормальным, но через 10–12 часов появляется примесь крови в кале. Живот не вздут, мягкий, инвагинат прощупать труднее в силу его меньших размеров и непостоянного расположения (чаще в центральных отделах брюшной полости – вокруг пупка).

Таким образом, характерная для илео-цекальной инвагинации триада в случае тонко-тонкокишечной инвагинации имеет следующие особенности:

1. 
   Болевой синдром носит интенсивный и более постоянный характер;
   
2. 
   Кровь из прямой кишки появляется позднее;
   
3. 
   Инвагинат имеет меньшие размеры, локализуется в области пупка и определяется труднее.
   

Следует также отметить, что течение этого вида инвагинации тяжелее, т.к. быстрее наступает некроз кишки.

Клиника толсто-толстокишечной инвагинации

---

Внедрение толстой кишки в толстую проявляется менее выраженными клиническими признаками, чем при других видах инвагинации. Особенно «стёртая» симптоматология наблюдается у детей старшего возраста. Заболевание начинается нерезким кратковременным беспокойством. Приступы боли редкие. Может быть однократная рвота, но чаще она отсутствует. Неизменённая кровь в стуле, появляющаяся в течение первых часов от начала появления небольших болей в животе, служит одним из главных симптомов толстокишечной инвагинации, особенно в сочетании с прощупываемым инвагинатом в левой половине живота. Пальцевое исследование через прямую кишку часто позволяет определить «головку» инвагината.

В некоторых случаях инвагинат может «родиться», т.е. «выпасть» через заднепроходное отверстие. При этом слизистая оболочка выпавшей кишки отёчна, синюшна, с участками кровоизлияний. Для решения вопроса дифференциальной диагностики «родившегося» инвагината от выпадения прямой кишки следует сделать ректальное пальцевое исследование. Последнее возможно при «рождении» инвагината и невозможно при выпадении прямой кишки, т.к. оно начинается от переходной складки.

Таким образом, при толсто-толстокишечной инвагинации клиническая картина более стёртая, признаки классической триады также имеют свои особенности:

1. 
   Боли менее интенсивны и не имеют строгой периодичности;
   
2. 
   Кровь появляется рано и не изменена, алого цвета, без сгустков;
   
3. 
   Инвагинат больших размеров, определяется в левой половине живота и иногда «рождается» через прямую кишку.
   

Клиника редких форм

Клиника изолированной инвагинации червеобразного отростка не отличается от клинической картины острого аппендицита.

Множественная и ретроградная инвагинация встречаются крайне редко и являются, в основном, операционной находкой.
5. Диагностика
Диагностика инвагинации основывается на клинической симптоматике и дополнительных методах исследования. Раннее применение дополнительных методов диагностики значительно сокращает время, необходимое для установления диагноза. К дополнительным методам диагностики относятся ректальное пальцевое исследование, поднаркозная пальпация живота, пневмоирригография.

Ректальное пальцевое исследование

---

позволяет выявить головку инвагината кончиком пальца при её низком расположении. Особенно помогает этому бимануальная пальпация. Если головка не определяется, то необходимо обратить внимание после извлечения пальца из прямой кишки на наличие кровянистых выделений и слизи без каловых масс. Этот симптом можно считать одним из наиболее достоверных признаков инвагинации (симптом «малинового желе»).

При поднаркозной пальпации живота по схеме Февра последовательно обследуют все его отделы: вначале по ходу ободочной кишки, а затем и центральные отделы брюшной полости. Илео-цекальный инвагинат находят в проекции ободочной кишки, в разных её отделах (с учетом схемы Февра) в зависимости от места смещения. В центральных отделах брюшной полости обычно располагается тонкокишечный инвагинат. Оценивают размеры, подвижность, болезненность инвагината, а также определяют симптом Данса.

Из рентгенологических методов исследования применяют бесконтрастный обзорный снимок брюшной полости и пневмоирригографию, т.е. контрастное исследование толстой кишки с введением воздуха. Первый метод мало информативен, а наиболее ценные сведения дает контрастирование толстой кишки воздухом, которое позволяет выявить головку инвагината при толстокишечной и илео-цекальной инвагинации. Техника исследования: резиновую трубку, соединенную через тройник с манометром и баллончикам Ричардсона, вводят в прямую кишку. Воздух осторожно нагнетают в прямую кишку под контролем рентгеновского экрана. По мере заполнения толстой кишки воздухом (под давлением 40–50 мм.рт. ст.) инвагинат определяется в виде гомогенной тени, окруженной по бокам воздухом, образующим фигуру «двузубца», «серпа», «клешней рака». При тонокишечной инвагинации это исследование не проводят. В более поздние сроки заболевания при развитии осложнений (перитонита, полной непроходимости кишечника, паралитического илеуса) на обзорной рентгенограмме брюшной полости можно найти горизонтальные уровни в петлях кишок – чаши Клойбера. Проведение пневмоирригографии в эту стадию противопоказано.

Для диагностики нарушений гомеостаза измеряют АД, ЦВД, ОЦК, определяют группу крови и резус-фактор, а из лабораторных данных – калий, натрий, хлор, кальций, мочевину, белковые фракции, гематокритную величину.
6. Дифференциальная диагностика
Дифферинцировать инвагинацию кишок необходимо с заболеваниями, сопровождающимися приступами боли в животе, рвотой, кровянистыми выделениями из прямой кишки, наличием опухолевидного образования в брюшной полости.

---

Для дизентерии не характерно столь острое начало заболевания с приступами боли в животе и «светлыми» промежутками, что типично для инвагинации. Для дизентерии характерно наличие слизи в каловых массах с примесью комочков гноя и сгустков крови. В отличие от этого при инвагинации из заднего прохода выделяется темная кровь, смешанная со слизью. Пальпируемое в брюшной полости колбасовидное образование подтверждает диагноз инвагинации. Ректальное исследование при инвагинации кишечника позволяет определить головку инвагината, пустую ампулу прямой кишки, сниженный тонус сфинктера. В отличие от этого при дизентерии выявляется спазм анального сфинктера. В любом случае следует учитывать нередкое сочетание инфекционной патологии с инвагинацией кишечника.

Абдоминальный синдром при болезни Шейнлейна – Геноха может иметь сходные с инвагинацией проявления: внезапные приступы боли в животе, рвота и стул с примесью крови. Для абдоминального синдрома при болезни Шейнлейна – Геноха характерны непостоянство и нестойкость симптомов, тогда как при инвагинации они держатся стойко и нарастают. У детей может отмечаться рвота с примесью крови, что нехарактерно для инвагинации. Кишечное кровотечение при болезни Шейнлейна – Геноха бывает вместе с каловым стулом, а при инвагинации присутствует кровь со слизью.

У старших детей инвагинацию приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Симптомы инвагинации кишок у детей старшего возраста обычно менее ярко выражены, чем у грудных детей. В отличие от аппендицита при инвагинации боль в животе носит схваткообразный характер со «светлыми» промежутками. Признаки непроходимости кишечника также не характерны для острого аппендицита. При инвагинации кишок живот долгое время остается мягким, в отличие от острого аппендицита, при котором напряжение мышц живота – один из основных признаков заболевания.

При пептической язве дивертикула Меккеля кишечное кровотечение является первым и основным симптомом. В отличие от инвагинации кровотечению не предшествуют болевые приступы, ребенок остается спокойным. Выделяемая кровь при язве дивертикула Меккеля не содержит слизи, что характерно для инвагинации кишок. Пальпаторно не выявляется опухолевидное образование.

Полипоз толстой кишки часто сопровождается массивным кровотечением. Однако болевого синдрома у таких детей нет, стул остается каловым с примесью алой или более темной крови со сгустками. Выражена анемия.

---

Эвагинацию приходится дифференцировать с выпадением прямой кишки. В отличие от инвагинации выпадение прямой кишки не сопровождается болевым приступом и рвотой. Кроме того, при осмотре выпавшей кишки определяется, что слизистая кишки переходит в кожу вокруг заднепроходного отверстия. При эвагинации между выпавшей кишкой и кольцом заднего прохода имеется борозда, через которую можно провести палец или зонд в ампулу прямой кишки.
7. Лечение
Существует 2 основных способа дезинвагинации: консервативный и оперативный. Каждый из них имеет строгие показания и противопоказания.

Консервативное лечение инвагинации кишок показано только у детей грудного возраста при раннем поступлении больного в хирургический стационар (до12 часов от начала заболевания) и установленной локализации головки инвагината в толстой кишке, т.е. при толстокишечной, слепо-ободочной и простой подвздошно-ободочной инвагинации.

Противопоказания к консервативной дезинвагинации:

1. Тонко-тонкокишечная инвагинация;

2. Срок от начала заболевания более 12 часов;

3. Возраст ребёнка старше 1 года (у них инвагинацию преимущественно вызывает механическая причина, например, дивертикул, полип, опухоль, требующие сами по себе хирургического вмешательства);

4. Рецидивирующая и хроническая инвагинация.

5. Примесь крови в кале.

Техника консервативной дезинвагинации: производят нагнетание в толстую кишку воздуха с помощью баллончика Ричардсона под контролем ЭОП. Давление в системе должно составлять не более40 мм. рт. ст. (контроль манометром).

Результаты расправления оценивают по рентгенологическим признакам (заполнение всей толстой кишки воздухом, исчезновение тени инвагината, прохождение воздуха в подвздошную кишку), а также по клиническим признакам (улучшение состояния, отсутствие приступов беспокойств и инвагината в брюшной полости). Дальнейшая тактика состоит в следующем: клиническое наблюдение за больным осуществляют в течение 1–2 суток. Дополнительным контролем служит рентгенологическое контрастное исследование ЖКТ с барием (следят за продвижением контраста в течение 12 часов).

Показания к оперативному лечению:

1. 
   Тонко-тонкокишечная инвагинация;
   
2. 
   Поздние сроки поступления (более 12 часов) с любой локализацией инвагинации;
   
3. 
   Рецидив инвагинации;
   
4. 
   Выпадение инвагината через прямую кишку;
   
5. 
   Дети старше 1 года.
   
6. 
   Примесь крови в кале.
   

---

Смотрите также файлы

• Методы собак отбора быть собак получена для полигоне поисково частью спасательной если службы.docx

• Главным документом при перевозках является товарнотранспортная накладная.docx

• Современное учебное занятиев условиях введения обновленных фгосооо, фгос соо.docx

• Протокол 1 от 28 августа 2020 г. Конспект лекций содержание введение Краткая характеристика дисциплины.doc

• Обоснуйте закономерность интеграции наук в современном мире. Какие науки относят к социальногуманитарным Назовите любые три науки.doc