Файл: Iiтопографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеиглава 8Топографическая анатомия.pdf

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
148
8.7. ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Твердая оболочка головного мозга (dura mater encephali). Мозг по- крыт тремя оболочками, из которых самой наружной является твер- дая. Она состоит из двух листков. Благодаря этому поверхностный листок оболочки может быть легко отделен от другого и использо- ван для замещения дефекта твердой мозговой оболочки (способ
Н.Н. Бурденко).
На своде черепа твердая мозговая оболочка связана с костями рых- лой эпидуральной клетчаткой и легко отслаивается. На основании черепа она прикрепляется к костям очень прочно, особенно позади продырявленной пластинки решетчатой кости, в окружности турец- кого седла, на скате, в области пирамид височных костей. Меньшее количество эпидуральной клетчатки и особенности ее расположения обусловливают более редкую встречаемость эпидуральных гематом на основании черепа по сравнению со сводом.
От петушиного гребня до внутреннего затылочного выступа в сагиттальной плоскости по своду черепа располагается верхний сер- повидный отросток твердой оболочки — серп большого мозга, разде- ляющий полушария большого мозга. Нижний край серпа достигает мозолистого тела. В заднем отделе серп большого мозга соединяется с горизонтально расположенным отростком твердой оболочки — наметом мозжечка. Последний отделяет мозжечок от больших полу- шарий и имеет вырезку намета, через которую проходит стволовая часть мозга. Ниже намета по срединной линии располагается отрос- ток твердой оболочки — серп мозжечка, проникающий между его полушариями.
Твердая оболочка головного мозга образует ряд венозных пазух, которые лишены клапанов, имеют выраженные каркасные свой- ства и при травмах являются источниками трудно останавливаемых кровотечений (рис. 8.12). Серп большого мозга содержит верхнюю и нижнюю сагиттальные пазухи, которые располагаются по его верх- нему и нижнему краям. На линии соединения серпа большого мозга и намета мозжечка находится прямая пазуха, в которую впадает нижняя сагиттальная пазуха и большие вены мозга. В толще серпа мозжечка располагается затылочная пазуха, источниками форми- рования которой являются краевые пазухи, лежащие в окружно- сти большого затылочного отверстия. Слияние верхней сагитталь- ной, прямой и затылочной пазух обозначается как синусный сток .
От него берут начало поперечные пазухи, лежащие по периметру

149
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы намета мозжечка и переходящие в сигмовидные пазухи (рис. 8.14).
Последние в области яремного отверстия переходят в верхнюю луковицу внутренней яремной вены. По обе стороны от турецкого седла имеются анастомозирующие между собой пещеристые пазухи, собирающие кровь от мелких пазух твердой оболочки. В пещеристые пазухи впадают глазные вены; через эмиссарии пещеристая пазуха сообщается с крыловидным венозным сплетением глубокого отдела околоушно-жевательной области. Пазухи твердой оболочки имеют
Рис. 8.12. Синусы твердой оболочки головного мозга:
1 — верхний сагиттальный синус; 2 — нижний сагиттальный синус; 3 — пря- мой синус; 4 — поперечный синус; 5 — сигмовидный синус; 6 — затылочный синус; 7 — краевые синусы; 8 — верхний каменистый синус; 9 — нижний каме- нистый синус; 10 — клиновидно-теменной синус; 11 — пещеристый синус;
12 — венозное сплетение основания мозга

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
150
значительные сообщения посредством эмиссарных вен с поверхно- стной венозной системой головы.
Кроме отростков и пазух, твердая оболочка головного мозга фор- мирует стенки и диафрагму турецкого седла, тройничную полость , выстилает ряд костных отверстий внутреннего основания черепа.
Рис. 8.13. Венозные синусы твердой оболочки головного мозга на внутрен- нем основании черепа (из: Синельников Р.Д., 1979):
1, 2 — передний и задний межпещеристые синусы; 3 — пещеристый синус;
4 — базилярное венозное сплетение; 5 — нижний каменистый синус; 6 — верхний каменистый синус; 7 — краевой синус; 8 — поперечный синус;
9 — верхний сагиттальный синус; 10 — прямой синус
1 2
3 4
5 6
7 8
10 9

151
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
Оболочка кровоснабжается передними, средними и задними менингеальными артериями. Вены проходят в толще оболочки вместе с артериальными стволами и имеют большое количество анастомозов.
Лимфатические сосуды твердой мозговой оболочки располагаются между ее наружным и внутренним слоем и отводят лимфу в лимфа- тические узлы головы и шеи. В иннервации твердой оболочки прини- мают участие блоковый, тройничный, языкоглоточный, добавочный и подъязычный нервы.
Паутинная(arachnoidea mater encephali) и мягкая (pia mater en- cephali)
оболочки головного мозга. Паутинная оболочка отделена от твердой оболочки щелевидным, субдуральным пространством . Она тонкая, не содержит сосудов и, в отличие от мягкой мозговой оболочки, не заходит в борозды, разграничивающие мозговые из- вилины.
Паутинная оболочка образует особые ворсинки (пахионовы гра- нуляции), прободающие твердую оболочку и проникающие в просвет венозных пазух или оставляющие отпечатки на костях.
К поверхности мозга прилегает мягкая мозговая оболочка, богатая сосудами; она заходит во все борозды и проникает в мозговые желу- дочки, где ее складки с многочисленными сосудами образуют сосу- дистые сплетения.
Между мягкой и паутинной мозговой оболочкой имеется щелевид- ное подпаутинное (субарахноидальное) пространство
, которое пере- ходит в соответствующее пространство спинного мозга и содержит спинномозговую жидкость. Имеется сообщение с желудочками мозга.
Расширенные отделы подпаутинного пространства обозначаются как цистерны. Наибольшее практическое значение имеет мозжечково-моз- говая цистерна, ограниченная мозжечком и продолговатым мозгом.
8.8. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
И ПУТИ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА
Кровоснабжениеголовного мозга (рис. 8.14) осуществляется из бас- сейнов 4 артерий: внутренних сонных и позвоночных. Обе позвоноч- ные артерии на скате затылочной кости сливаются, образуя базиляр- ную артерию, которая проходит в борозде на нижней поверхности мозгового моста. От нее отходят две задние мозговые артерии, а от каждой внутренней сонной артерии — передние и средние мозговые

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
152
артерии, а также задние соединительные артерии. Последние соеди- няют внутренние сонные артерии с задними мозговыми. Кроме того, между передними мозговыми артериями имеется анастомоз
(передняя соединительная артерия). Таким образом, возникает вил- лизиев артериальный круг, который располагается в подпаутинном пространстве основания мозга и имеет протяжение от переднего края
Рис. 8.14. Источники кровоснабжения головного мозга:
1 – внутренняя сонная артерия; 2 — позвоночная артерия; 3 — базилярная артерия; 4 — передняя мозговая артерия; 5 — средняя мозговая артерия;
6 — задняя мозговая артерия; 7 — передняя соединительная артерия; 8 — задняя соединительная артерия
1 2
3 4
5 6
7 8

153
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы перекреста зрительных нервов до переднего края моста. На внутрен- нем основании черепа артериальный круг окружает турецкое седло и на основании мозга — сосцевидные тела, серый бугор и пере- крест зрительных нервов. Ветви, составляющие артериальный круг, образуют две основные системы сосудов: артерии мозговой коры и артерии подкорковых узлов. Из мозговых артерий самой крупной и в практическом отношении наиболее важной является средняя.
В области ее ветвей чаще, чем в других областях, наблюдаются нару- шения кровообращения.
В ряде случаев артериальный круг основания головного мозга бывает незамкнутым в связи с отсутствием передней соединительной, одной или обеих задних соединительных артерий. Иногда не происхо- дит слияния позвоночных артерий в единый ствол, и тогда каждая из них кровоснабжает соответствующую часть мозжечка и имеет анасто- мозы с задними соединительными артериями своей стороны.
Вены головного мозга обычно не сопровождают артерии. Различают две системы вен: систему поверхностных вен и систему глубоких вен.
Первые располагаются на поверхности мозговых извилин, вторые — в глубине мозга.
Поверхностные вены впадают в венозные пазухи твердой мозговой оболочки. Глубокие вены собирают кровь от глубоких структур полу- шарий и формируют две большие вены головного мозга: правую и левую, которые впадают в прямую пазуху твердой мозговой оболочки, которая, в свою очередь, несет кровь в синусный сток.
Венозный отток из полости черепа осуществляется через систему венозных синусов и базилярного венозного сплетения во внутренние яремные вены и внутреннее позвоночное венозное сплетение.
При затруднении оттока венозной крови из полости черепа по основным указанным анатомическим структурам венозный отток может происходить:
через систему эмиссарных вен в поверхностные вены свода головы и шеи (теменные, затылочные, сосцевидные венозные выпускники);
через систему глазных вен в вены лица;
через венозные сосуды, сопровождающие вторую и третью ветви тройничного нерва в круглом и овальном отверстиях в крыловид- ное венозное сплетение и далее через верхнечелюстные во внут- ренние яремные вены.
•
•
•

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
154
8.9. ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ
Схема черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии
Кренлейна дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга. Схема строится следующим образом (рис. 8.15). От нижнего края глазни- цы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от
Рис. 8.15. Проекционная схема черепа по Кронлейну–Брюсовой
(из: Елизаровский С.И., Калашников Р.Н., 1979):
1 — нижняя горизонтальная линия; 2 — верхняя горизонтальная линия;
3 — сагиттальная линия; 4 — передняя вертикальная линия; 5 — средняя вер- тикальная линия; 6 — задняя вертикальная линия; 7 — линия центральной борозды; 8 — линия боковой борозды; 9 — верхняя горизонтальная линия
Брюсовой
2 1
3 4
5 6
7 8

155
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию.
Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги, среднюю от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидно- го отростка. Эти вертикальные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводят от основания носа к наружному затылоч- ному бугру.
Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды) между лобной и теменной долей определяется линией, соединяю- щей точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью; центральная борозда расположена между средней и задней верти- калью.
Рис. 8.16. Сагиттальная срединная МР-томограмма головы:
1 — прямая извилина; 2 — передняя спайка; 3 — тело свода; 4 — задняя спай- ка; 5 — четверохолмие; 6 — намет мозжечка; 7 — IV желудочек; 8 — продолго- ватый мозг; 9 — мост; 10 — спинной мозг; 11 — гипофиз; 12 — скат затылочной кости