Файл: Патологическая анатомия.docx

184. Назовите клинико-морфологическую классификацию туберкулеза. Дайте характеристику патомор-фоза туберкулеза.

I. Первичный туберкулез

II. Гематогенный туберкулез

III. Вторичный легочный туберкулез

Первичный туберкулез

Эта форма туберкулёза характеризуется наличием первичного туберкулезного комплекса (ПТК), который включает:

1) первичный туберкулезный аффект (легочный, кишечный),

2) регионарный лимфангит,

3) регионарный лимфаденит.

Гематогенный туберкулез

Генерализованный С преимущественным поражением легких С преимущественными внелегочными поражениями

1. Острейший туберкулезный сепсис 2. Острый общий милиарный туберкулез 3.Острый общий крупноочаговый туберкулез 1. Острый милиарный туберкулез легких 2. Хронический милиарный туберкулез легких 3.Хронический крупноочаговый туберкулез легких 1. Костно-суставная форма 2. Туберкулез органов мочевыделения 3. Туберкулез половой системы 4. Туберкулез ЦНС 5. Туберкулез кожи и подкожно-жировой клетчатки 6. Туберкулез надпочечников

Особенности гематогенного туберкулёза легких:

1) симметричное субкортикальное расположение очагов воспаления,

2) преобладание продуктивной воспалительной реакции,

3) сетчатый пневмосклероз,

4) хроническая эмфизема лёгких,

5) гипертония малого круга кровообращения с формированием легочного сердца,

6) очковые каверны при крупноочаговом туберкулёзе,

7) наличие внелёгочного очага-отсева.

Классификация вторичного легочного туберкулеза

1. Острый очаговый туберкулез.

2. Фиброзный туберкулез.

3. Инфильтративный туберкулез.

4. Казеозная пневмония.

5. Туберкулема.

6. Острый кавернозный туберкулез.

7. Фиброзно-кавернозный туберкулез.

8. Цирротический туберкулез.

Осложнения вторичного легочного туберкулеза

1. Прогрессирование туберкулеза с развитием казеозной пневмонии, тяжелой интоксикации и кахексии.

2. Бронхогенная диссеминация с развитием туберкулезного бронхита, ларингита, туберкулеза кишечника.

3. Туберкулезный плеврит, эмпиема плевры.

4. Туберкулезный лимфаденит.

5. Легочное сердце.

6. Общий вторичный амилоидоз с возникновением ХПН.

Патоморфоз туберкулеза в современных условиях:

1) преимущественно страдают мужчины молодого и среднего возраста,

---

2) наиболее подвержены лица из асоциальных групп населения (бомжи, страдающие хроническим алкоголизмом, заключенные),

3) преобладание деструктивных форм вторичного легочного туберкулеза,

4) раннее и активное прогрессирование туберкулезного процесса с возникновением резко выраженной интоксикацией,

5) появление лекарственно устойчивых форм туберкулеза.

185. Охарактеризуйте первичный туберкулез: особенности проявления, патанатомия, варианты прогресси-рования, исходы.

Первичный туберкулез — заболевание, совпадающее с периодом первичного инфицирования. Особенности первичного туберкулеза — детский возраст (может встречаться у инфицированных ВИЧ или резко ослабленных пациентов), выраженная сенсибилизация и наличие параспецифических реакций (васкулитов, артритов, серозитов); склонность к гематогенной и особенно лимфогенной генерализации, лимфотропность, возможность самоизлечения при формировании иммунитета.

Морфологическое выражение первичного туберкулеза — первичный туберкулезный комплекс. Он состоит из 3-х компонентов: первичного аффекта, или очага (очага поражения в органе), лимфангита (туберкулезного поражения отводящих лимфатических сосудов) и лимфаденита (туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов). Первичный комплекс при туберкулезе является вариантом первичного инфекционного комплекса.

В случае аэрогенного заражения поражается легкое. Первичный аффект, т.е. очаг первичного повреждения, — небольшой бугорок или более крупный очаг казеозного некроза, чаще всего располагается под плеврой в правом легком, в хорошо аэрируемых сегментах — III, VIII, IX и X. Очаг может занимать несколько альвеол, ацинус, дольку или даже сегмент. Характерно вовлечение плевры — фибринозный или серозно-фибринозный плеврит. Туберкулезный лимфангит проявляется лимфостазом и туберкулезными бугорками в периваскулярной ткани. Поскольку инфицированные микобактерией макрофаги попадают в регионарные лимфатические узлы, сначала в одном, а затем и во многих бронхопульмональных, бронхиальных и бифуркационных лимфатических узлах также развивается гранулематозное воспаление с казе-озным некрозом — лимфаденит. Изменения в лимфатических узлах всегда более выражены по сравнению с первичным аффектом.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс развивается в кишечнике. Первичный аффект в виде язвы формируется в лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки, в регионарных лимфатических узлах возникает лимфаденит, по ходу лимфатических сосудов — лимфангит.

---

Возможен первичный туберкулезный аффект в миндалине или коже (в виде язвы) с лимфангитом и регионарным туберкулезным лимфаденитом.

Различают три варианта течения первичного туберкулеза: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; 2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; 3) хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).

Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса начинается через несколько недель. Развивается иммунитет, опосредованный Т-лимфоцитами, что можно определить по появлению положительной кожной пробы (вираж кожной пробы). При формировании противотуберкулезного иммунитета активированные макрофаги постепенно уничтожают фагоцитированного возбудителя, в зоне первичного аффекта формируется рубчик или происходит обезвоживание, петрификация (дистрофическое обызвествление) и инкапсуляция. В широкой фиброзной капсуле могут быть очаги метаплазии волокнистой соединительной ткани в костную (оссификация). Заживший первичный аффект в легком называют очагом Гона. Этот участок может иметь разные размеры, но редко превышает 1 см. Он может служить вместилищем неактивного возбудителя у носителей инфекции. Те зоны первичного комплекса, где развился творожистый некроз, подвергаются фиброзированию и петрификации. Так формируется комплекс Гона (петрификат на месте первичного аффекта, петрификат в лимфатическом узле, фиброз по ходу лимфаденита). Нужно отметить, что в лимфатических узлах заживление протекает медленнее и возбудитель сохраняется дольше, чем в легочном очаге. Петрифицированный паратрахеальный лимфатический узел — признак бывшего первичного туберкулезного комплекса — сохраняется всю жизнь, его можно выявить при рентгенологическом обследовании легких.

В кишечнике при заживлении на месте первичной язвы образуется рубчик, в лимфатических узлах — петрификаты.

Возможны 3 варианта течения первичного туберкулеза: 1) затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса;

2) прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;

3) хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез, см. схему XXIV).

Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса. Эти процессы начинаются в первичном легочном очаге. Первоначально рассасывается перифокальное воспаление, экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной: вокруг очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток, как бы отграничивающий очаг от окружающей легочной ткани. Кнаружи от этого вала появляются фиброзирующиеся туберкулезные гранулемы. Вокруг первичного аффекта формируется капсула, наружные слои которой состоят из рыхлой соединительной ткани с наличием мелких сосудов, окруженных клетками лимфоидного типа. Внутренний слой капсулы, прилежащий непосредственно к казеозным массам, постепенно обогащается волокнистыми структурами и сливается с наружным. Со стороны наружного слоя капсулы первичного аффекта врастают сосуды, которые могут достигать внутренних слоев капсулы и вступать в непосредственный контакт с казеозными массами. Последние постепенно обезвоживаются, становятся плотными, обызвествляются (петрификация). С

---

течением времени во внутреннем слое, соприкасающемся с обызвествленными казеозными массами, появляются многоядерные клетки, рассасывающие обызвествленные казеозные массы. На их месте путем метаплазии образуются костные балки с клетками костного мозга в межбалочных пространствах. Так, петрифицированный первичный очаг превращается в оссифицированный. Такой заживший первичный очаг называют по имени описавшего его чешского патолога очагом Гона.

На месте туберкулезного лимфангита в результате фиброзирования туберкулезных гранулем образуется фиброзный тяж.Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как и в легочном очаге. Однако в связи с большими размерами поражения в лимфатических узлах оно протекает медленнее, чем в легочном очаге. Очаг казеоза в лимфатическом узле постепенно обезвоживается, обызвествляется и окостеневает.

---

186. Назовите клинико-морфологическую классификацию гематогенного туберкулеза. Охарактеризуйте гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких: морфогенез, формы, морфология, исходы.

Гематогенный туберкулез – послепервичный туберкулез. Заболевание развивается спустя значительный срок после первичного заражения. Развивается у людей, выздоровевших от первичного туберкулеза, сохранивших повышенную чувствительность к туберкулину и имеющих хороший иммунитет.

За счет неблагоприятных факторов происходит обострение процесса в очагах – отсевах или незаживших л/у. Преобладает продуктивная тканевая реакция (гранулематоз).

Виды гематогенного туберкулеза

генерализованный

с преимущественным поражением легких

с внелегочными поражениями

Генерализованный – сейчас редко встречается, является самой тяжелой формой гематогенного туберкулеза.

Выделяют – острейший туберкулезный сепсис (преобладают некротические туберкулезные бугорки)

острый общий милиарный – во внутренних органах милиарные (просовидные) бугорки

острый общий крупноочаговый – у ослабленных большие очаги некроза.

хронический общий милиарный – благоприятное течение благодаря химиотерапии гематогенного туберкулеза.

2 ф. –с преимущественным поражением легких. Острый милиарный – преобладаеь в верхних долях.

острый

- милиарный

хронический

острый

- крупноочаговый

хронический

При хроническом милиарном – очаги рубцуются, развивается эмфизема легких, гипертрофия правого желудочка (легочное сердце).

3 ф. – с внелегочными изменениями – развивается как острое так и хроническое течение.

Различают костно-суставной. Чаще у детей, реже у взрослых. Туберкулезный спонделит – приводил раньше к формированию горба; туберкулезный коксит – к хромоте ( за счет деформации суставов).

моче- половой. Туберкулез почек чаще односторонний, в период полового созревания, у стариков. Процесс переходит с почки на мочевыводящие пути, пузырь, предстательную железу. У женщин на слизистую оболочку матки и трубы, часто приводя к бесплодию.

другие органы – печень, ЦНС, железы эндокринные, серозные оболочки, обнаруживаются специфические бугорки.

187. Дайте характеристику гематогенному туберкулезу с преимущественным внелегочным поражением: органопатология, патологоанатомические формы, осложнения.

---