Файл: хирургия.docx

5. Клінічні прояви.

A) Скарги:- біль у грудній клітці, задишка.

Б) Анамнез захворювання:- з'ясовується характер і механізм травми.

B) Об'єктивні прояви:

а) огляд:- стан тяжкий;- блідість, у важких випадках – синюшність шкірних покривів, при клапанному пневмотораксі - ціаноз;- задишка, наростаюча дихальна недостатність при клапанному пневмотораксі;- підшкірна емфізема при клапанному пневмотораксі;

б) пальпація:- болючість у місці ушкодження;- прискорення пульсу;

в) перкусія:- голосний тимпанічний звук на боці ураження;

г) аускультація:- ослаблення везикулярного дихання або відсутність дихальних шумів на боці ураження;- зниження AT (найбільш виражене при клапанному пневмотораксі).

6. Діагностика пневмотораксу.

А) Лабораторні дослідження - без особливостей.

Б) Інструментальна діагностика:

- рентгеноскопія (рентгенографія) органів грудної клітки - вільне повітря в плевральній порожнині, підтискання тканини легені до кореня, сплощення або прогин униз купола діафрагми, при клапанному пневмотораксі - зсув середостіння у здоровий бік.

Перша допомога при пневмотораксі:

- при клапанному пневмотораксі на догоспітальному етапі виконується пункція плевральної порожнини товстою голкою в ІІ-му міжребер'ї, голка залишається (переведення клапанного пневмотораксу у відкритий);

- при відкритому пневмотораксі – оклюзійна пов'язка (переведення відкритого пневмотораксу в закритий);

- транспортування потерпілого в медичну установу у положенні напівсидячи.

8. Лікування пневмотораксу:

- при закритом упневмотораксі: пункція (повторні пункції) плевральної порожнини в II міжребер'ї по середньоключичній лінії та евакуація повітря до повного розправлення легені (контролюється рентгенологічно);

- при відкритому пневмотораксі: евакуація повітря, припинення доступу повітря у плевральну порожнину (ушивання рани) до повного розправлення легені, антибактеріальна терапія;

- при клапанному пневмотораксі: в II міжребер'ї встановлюється катетер, через який виконується постійна евакуація повітря до повного розправлення легені. Якщо розправити легеню консервативними заходами не вдається, то виконують торакотомію і ушивання дефекту легені.

Поранення серця

1. Визначення: Механічний і фізичний вплив на грудну клітку з порушенням функції і структури серцевого м'яза.

2. Причини травми серця: - ножові або вогнепальні поранення (небезпечні рани, що локалізуються в проекції серця і по передньобоковій поверхні лівої половини грудної клітки);

- ушкодження серцевого м'яза і функції серця внаслідок тупої травми в ділянці груднини (удар грудної клітки о кермо при автодорожній травмі).

3. Механізм травми серця:

- при невеликій рані перикарда кров під великим тиском надходить у порожнину перикарда і унеможливлює скорочення серця - тампонада серця; - при великій рані перикарда кров може виливатися в ліву плевральну порожнину - клініка важкого геморагічного шоку; - при забої серця - ознаки ішемії міокарда.

4. Клінічні прояви: а) скарги:- біль у ділянці рани;- різка слабкість, потемніння в очах;- задишка;

б) стан гемодинаміки:- тахікардія, пульс слабкий, ниткоподібний, може не визначатися на периферичних артеріях;- артеріальний тиск низький, може не визначатися;- венозний тиск високий;- при тампонаді серця тріада Бека:

• зниження артеріального тиску;• підвищення ЦВТ;• глухість серцевих тонів;

в) огляд:- стан вкрай тяжкий;- свідомість може бути відсутньою;- різка блідість шкірних покривів і слизових оболонок; - нерідко ціаноз обличчя;

г) пальпація:- болючість у ділянці рани;

д) перкусія:- розширення меж серця;

є) аускультація:- тони серця глухі, майже не прослуховуються, діяльність серця аритмічна.

5. Додаткові методи дослідження:

А) Лабораторні дані: можливе зниження рівня гемоглобіну, гематокриту, вмісту еритроцитів.

Б) Інструментальні методи дослідження:

- на ЕКГ різке зниження вольтажу, ознаки ішемії;

- при ехокардіографії виявляється рідина в порожнині перикарда і діастолічне спадіння правого шлуночка;

- на оглядовій рентгенографії грудної клітки - розширення меж серця.

6. Лікування травм серця:

А) При проникаючому пораненні серця:- негайна операція - торакотомія, ушивання рани серця;- далі - лікування геморагічного шоку за загальноприйнятою методикою.

Б) При забої серця:- спостереження і лікування ішемічних порушень при їх виникненні.

Пошкодження черевної порожнини

В структурі травм мирного часу пошкоджения живота складають: 1,5-4% (Вагнер Е.А.,1981, Козлов І.З. та інші, 1988). При чому закриті пошкодження живота зустрічаються в 2 рази частіше, ніж відкриті.

Пошкодження живота відносять до категорії надзвичайно небезпечних для життя уражень. Вони супроводжуються високою летальністю. Так при закритій травмі живота вона складає 20,7-24,3% і переважає її при відкритій травмі -5,3 % (Шапошников Ю.Г., 1976). При поєднаних і множинних пошкодженнях живота вона складає від 52 до 75 %. Така висока летальність зумовлена пошкодженням життєвоважливих органів, а також складністю діагностики. Вона обумовлена стертістю клінічних проявів, одночасним пошкодженням різних органів черевної порожнини і наявністю поєднаних ушкоджень, важкою ч/м травмою з порушенням свідомості (36 %), алкогольним спянінням пацієнтів (30 %). Більшість пацієнтів (80 %) поступають в стаціонар в стані шоку. Шок змінює перебіг клінічної картини, чим більше він виражений, тим менші прояви ураження органів черевної порожнини. Частота діагностичних помилок значна – 30 %.

В зв’язку з великою різновидністю пошкоджень живота важко створити їх вичерпну класифікацію. Ми користуємось модифікованою класифікацією С.І. Банайтіса, А.А. Бочарова (1945) згідно з якою усі пошкодження живота поділяють на:

А. Закриті пошкодження;

Б. Відкриті пошкодження - поранення: дотичні, наскрізні, сліпі.

За характером пошкодження тканин і органів:

І. Непроникаючі поранення живота: а/ з пошкодженням тканин черевної стінки; б/ з позаочеревинним пошкодженням кишечника, нирок, сечоводів, сечового міхура.

П. Проникаючі поранення живота:

а/ власне проникаючі

- без пошкодження органів живота;

- з пошкодженням порожнистих органів;

- з пошкодженням паренхіматозних органів;

- з поєднаним пошкодженням порожнистих і паренхіматозних органів;

б/ торакоабдомінальні;

в/ з пошкодженням нирок, сечоводів. сечового міхура;

г/ з пошкодженням хребта та спинного мозку.

Зазвичай переважають закриті ушкодження живота (62 %). Серед них ізольовані - зустрічаються лише у 15 % хворих. Відкриті пошкодження живота зустрічаються у 38 % пацієнтів.

При діагностуванні пошкоджень живота необхідна певна послідовність дій: ретельний огляд в стаціонарі, виявлення механізму травми, а при відкритих ушкодженнях – локалізація рани. Природньо, що діагностика полегшується, якщо хворий у свдомості, предявляє скарги, відповідає на запитання, і навпаки, ускладнюється, якщо свідомість відсутня.

При огляді необхідно відмітити положення і поведінку хворого. При тавмах живота і пошкодженні органів черевної порожнини хворі намагаються лежати нерухомо і не змінюють положення, болючи реагують на незначні поштовхи носилок.

Багато симптомів закритих і відкритих пошкоджень живота вважаються “класичними” і добре відомі: біль, напруження м’язів передньої черевної стінки, с-м Щоткіна-Блюмберга та інш. Проте всі вони не завжди чітко виражені.

Основною клінічною ознакою пошкодження паренхіматозного органу є кровотеча в черевну порожнину і характерна для неї симптоматика на фоні незначно виражених місцевих симптомів.

Навпаки, пошкодження порожнистого органу проявляється яскравою місцевою симптоматикою (напруження м’язів передньої черевної стінки, с-м Щоткіна-Блюмберга).

Слід пам’ятати, що при пошкодженні декількох органів черевної порожнини, а також при шоці - у 80% хворих клінічна картина нівелюється, збільшується ймовірність діагностичних помилок.

Особливо складна діагностика при поєднаних пошкодженнях органів черевної порожнини. Так закрита ч/м травма, при якій хворий часто перебуває без свідомості, переломи хребта (грудного, верхнє-поперекового), ребер, кісток тазу можуть симулювати гострий живіт через рефлекторні реакції очеревини на травму плеври, заочеревинну гематому і т.д.

Якщо при клінічному обстеженні діагноз відомий, то хворого готують до операції. Якщо на основі клінічного обстеження немає впевненості в діагнозі. То хворого необхідно дообстежити додатковими методами (лабораторні, рентгенологічні, інструментальні та інш.). Їх використання в 3 рази скорочує кількість пробних лапаротомій і діагностичних помилок Перевагу слід надавати інструментальним методам дослідження. З них самою інформативною являється лапароскопія.

Зменшення кількості еритроцитів, зниження гемоглобіну і гематокриту, об’єму циркулюючої крові (ОЦК), що виявляють зразу або через деякий час (8 -12 годин і більше) від моменту травми, являються важливими діагностичними ознаками.

При кровотечі в черевну порожнину, а також пошкодженні порожнистих органів шлунково-кишкового тракту відмічається виражений лейкоцитоз (від 15 до 38) х 10 / л.

Велику цінність набуває динамічне дослідження крові з інтервалом між дослідженнями 30 – 60 хв. і більше. Прогресуюче зменшення гемоглобіну і еритроцитів, зростаючий лейкоцитоз допомагають в уточненні діагнозу при наявоності відповідних кілінічних ознак.

В діагностиці також важливо враховувати зміни в сечі. Виявлення жовчних пігментів (пошкодження жовчного міхура або жовчних проток), збільшення показника амілази (пошкодження підшлункової залози), допомагають встановити правильний діагноз.