1. Методы диагностики урологических заболеваний (эндоскопические, рентгенологические, радиоизотопные).

Эндоскопические методы:

• Катетеризация мочевого пузыря (забор мочи для посева на микрофлору, определение остаточной мочи после мочеиспускания, для введения контрастного вещества при Rg-обследовании, при диагностике разрыва мочевого пузыря, для выведения мочи при острой задержке мочеиспускания и др.).

• Цистоскопия (Nitze, 1879г.).

• Хромоцистоскопия (предложена в 1903 году Voeleker и Joseph. Позволяет определить раздельную функцию почек и состояние мочевого пузыря).

• Катетеризация мочеточника (Albarran, 1896г.). Применяют для введения контрастного вещества в ЧЛС почки и мочеточник, для определения уровня обтурации или кровотечения в мочеточнике, для восстановления оттока мочи из почки.

• Пиелоуретероскопия.

• Уретроскопия

Рентгенологические методы:

• Обзорная урография

• Обзорная урография с катетером в мочеточнике

• Ретроградная пиелография

• Ретроградная пневмопиелография

• Везикулография

• Экскреторная урография

• Почечная ангиография

• Венокавография

• Компьютерная томография

Радиозотопные методы:

• Радиоизотопная ренография – метод выявления функциональных нарушений в почках и верхних мочевых путях. Основан на регистрации радиоциркулографом уровня радиоактивности над областью почек в течение 15-30 минут после в/в введения изотопа. По ренограмме оценивают функцию почек (канальцевую секрецию с помощью I-131 гиппурана, клубочковую фильтрацию с помощью технеция или ДТПА) и выведение изотопа из ЧЛС.

• Динамическая сцинтиграфия почек – метод исследования функционально-морфологического состояния почек, основан на регистрации активного поглощения почечной паренхимой гиппурана, меченного I -131 (для взрослых) и I -125 (для детей) или технеция, ДТПА.

• Статическая нефросцинтиграфия – метод, позволяющий оценить морфологические изменения в почках. Основан на использовании медленно выводящихся из почек изотопов.

• Непрямая радиоизотопная реноангиография – метод, позволяющий путем регистрации радиоактивности над почками в течение 30-60 сек. оценить кровообращение в магистральных сосудах и капиллярах почек.

2. Острый обструктивный пиелонефрит (этиология, патогенез, диагностика и лечение)

Острый пиелонефрит (ОП) – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани.

Общие симптомы:

гипертермия, ознобы, головная боль, боли в мышцах и суставах, тошнота и рвота. У детей могут быть возбуждение, менингеальные симптомы.

• Местные симптомы: боли в пояснице на стороне пораженной почки, иррадиирующие по ходу мочеточника, учащенное мочеиспускание.

• Пальпаторно – болезненность и мышечное напряжение в проекции почки.

---

Положительный симптом поколачивания поясницы.

Диагностика:

• Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, ложная альбуминурия до 1 г/л, редко до 3 г/л). Могут быть гиалиновые и эпителиальные цилиндры, эритроцитурия.

• Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренная анемия.

• Посев мочи на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Выявляется один возбудитель с микробным титром 10^4—10⁵ КОЕ/мл.

ТТХ – тест с тетразолия гидрохлоридом. При химической реакции ТХ с дегидрогеназами микробов выделяется трифенилформазан, окрашивающий мочу в красный цвет

• УЗИ – выявляют увеличение размеров почки, увеличение ее эхогенности, при обструктивном пиелонефрите - расширение ЧЛС.

• При апостематозном нефрите - уменьшение подвижности почки, слабая дифференцировка коркового и мозгового слоев.

• При карбункуле почки возможно выбухание ее наружного контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговыми слоями.

При абсцессе почки выявляют гипоэхогенные структуры, иногда уровень жидкости и капсулу абсцесса

• Обзорная урография – увеличение тени почки, наличие теней конкрементов, ореол разряжения вокруг почки из-за отечной клетчатки, компенсаторный сколиоз позвоночни- ка, сглаженность контуров большой поясничной мышцы.

• Экскреторная урография. В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового вещества. Выделение контраста может быть замедлено. При обструкции ВМП могут быть симптомы блокады: «немая» или «белая» почка, а также расширение ЧЛС. Выявляют ограничение подвижности почки. При остром некротическом папиллите определяют деструкцию сосочков, деформацию сводов чашечек, наличие пиелотубулярных рефлюксов.

• КТ – наиболее специфический метод выявления абсцессов и карбункулов почки. Исследование с контрастированием позволяет выявить участки ишемии почки как очаги пониженной плотности.

• Радионуклидные методы – дают ценную информацию о функции, кровообращении в почках и уродинамике на этапах динамического наблюдения.

• Динамическая сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью как и КТ при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита. Сканирование почек у детей позволяет отличить рефлюкс-нефропатию от локального пиелонефрита.

• На изотопной ренографии сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены, а при обструкции экскреторный сегмент отсутствует.

Лечение

• . При обструктивном пиелонефрите во избежание инфекционно-токсического шока (ИТШ) необходимо до начала антибактериальной терапии восстановить пассаж мочи из почки (спазмолитики, катетеризация мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия)!!!

• Пусковым моментом ИТШ при антибактериальной терапии острого пиелонефрита на фоне обструкции верхних мочевых путей является массивное проникновение в кровь токсинов, разрушенных микроорганизмов посредством ПВР и ПЛР.

• Антибактериальная терапия – основной вид лечения ОП.

• До верификации возбудителя назначают антибиотики с высокой эффективностью в отношении Гр (-) флоры и способностью создавать терапевтическую концентрацию в паренхиме почки

• Ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав, сультасин, аугментин, уназин).

• Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефаклор)

• Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефиксим).

• Фторхинолоны (ципрофлосацин, норфлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин и др.).

• Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, нетромицин).

• После верификации возбудителя проводится коррекция антибактериальной терапии.

• Для лечения тяжелых инфекций, в том числе госпитальных, показаны цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меронем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), оксазолидиноны (зивокс).

• Длительность антибактериальной терапии неосложненного острого пиелонефрита 7-14 дней.

• При неэффективности лечения смена антибиотиков проводится через 48 -72 часа.

• Борьба с гипоксией. Для улучшения кровотока и повышения содержания кислорода в ишемизированных участках почки: эуфиллин, эскузан, венорутон, трентал, курантил.

• С целью разрушения иммунных комплексов и для защиты интимы сосудов - гепарин по 2500 ЕД 4 раза в день п/к, как ангиопротектор – докси-хем (добезилат кальция).

• Борьба с иммунодефицитом.

• Неспецифические иммуномодуляторы (дибазол, пентоксил, метилурацил, пирогенал, декарис, продигиозан).

• Специфические иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, иммуномакс, амиксин, ронколейкин, пентаглобин)

• Противовоспалительная терапия ( НПВС, Е-аминокапроновая

---

3. Острый гестационный пиелонефрит (особенности патогенеза, диагностика, особенности лечения).

Пиелонефрит представляет собой инфекционно-бактериальное заболевание с преимущественным поражением интерстициальной ткани, чашечек и почечной лоханки. Он может возникать впервые во время беременности (гестационный пиелонефрит или пиелонефрит беременных). Пиелонефрит, существовавший до беременности, может обостряться на ее фоне или протекать в хронической или латентной форме.

Предрасполагающими факторами для развития острого гестационного пиелонефрита во время беременности являются нарушение мочевыделения, обусловленное изменением топографо-анатомических взаимоотношений по мере роста матки, перестройка гормонального и иммунного статуса.

Особенности патогенеза гестационного пиелонефрита

• Синдром правой яичниковой вены. Вследствие сдавления правого мочеточника варикозно расширенной яичниковой веной наступает нарушение оттока мочи из правой почки.

• Гормональные изменения. С 7-й недели беременности в крови возрастает содержание эстрона, а с 11-й недели –прогестерона, что приводит к дилатации мочевых путей и замедлению оттока мочи из почек, а иногда и к возникновению ПМР.

• Компрессия мочеточников беременной маткой на уровне безымянной линии таза может приводить к нарушению уродинамики.

• Форма и конституция таза женщины, размеры плода.

• Использование до беременности гормональных контрацептивов у 8% женщин вызывает атонию мочевых путей.

• Состояние здоровья партнера. ЗППП могут стать причиной ОГП

Гестационный пиелонефрит вызывают кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер, протей, стрептококки, стафилококки, грибы, неклостридиальные анаэробы и др. Заболевание возникает при наличии воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте, в половых органах, при наличии кариозных зубов, фурункулезе, панариции и других очагов инфекции, которая распространяется гематогенным, лимфогенным и восходящим путям. Поражение бывает двухсторонним, но чаще правосторонними, что связывается с частой ротацией матки вправо. У первобеременных преобладает мономикробная флора, у повторнобеременных – смешанная бактериальная флора. Риск развития острого пиелонефрита возрастает с увеличение бактериурии.

Морфологическая картина заболевания характеризуется многочисленными периваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при благоприятном течении заболевания рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита происходит нагноение инфильтратов с образованием мелких гнойничков в корковом веществе почек или под капсулой (апостематозный пиелонефрит). Реже формируется абсцесс или карбункул почки.

Клиническая картина. Гестационный пиелонефрит чаще всего возникает на 22-28 неделе беременности или на 2-5 день послеродового периода. В острый период заболевания беременные жалуются на внезапное ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб. Одновременно появляются дизурические нарушения, боли в реберно-позвоночном углу.

---

Наличие инфекционного процесса в почках и активация иммунного ответа организма беременной приводит к угрозе отторжения плодного яйца: появляются клинические признаки угрожающего или начавшегося выкидыша или преждевременных родов.

Диагностика. Диагноз гестационного пиелонефрита основывается на клинических признаках, подкрепленных лабораторными исследованиями. В моче обнаруживаются лейкоциты, бактерии, небольшое количество белка. Бактериологическое исследование мочи помогает установить вид возбудителя заболевания и чувствительность к антибиотикам. УЗИ почек применяют для выяснения состояния чашечно-лоханочной системы.

Ценным в диагностике ранних форм болезни является определение степени поражения почечной паренхимы по ренально-кортикальному индексу (РКИ) и симптому Хадсона – неравномерность расстояния между чашечками и наружным контуром почки, что выявляется с помощью УЗИ. О клубочковой фильтрации можно судить по уровню креатинина, который повышается быстрее, чем уровень мочевины.

Лечение. Используются общие принципы терапии воспалительного процесса. Беременная госпитализируется в дородовое отделение родильного дома. В первые 24 недели беременности возможна госпитализация в урологическое отделение. Обязателен постельные режим. Положение беременной на боку, противоположном локализации пиелонефрита, способствует лучшему оттоку мочи и ускоряет выздоровление. Этой же цели служит коленно-локтевое положение, которое должна периодически принимать больная.

Диета должна быть щадящей с обильным кислым питьем.

Антибактериальная терапия проводится с учетом возбудителя заболевания и действия препарата на плод: предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам, обладающим широким спектром действия и не оказывающим вредного влияние на плод. Прием антибиотиков сочетают с антимикотическими препаратами: нистатином, леворином. Обязательно назначение витаминов. В качестве уроантисептиков можно использовать нитрофураны, нитроксалин, невиграмон.

Для улучшения оттока мочи применяют спазмолитики: но-шпу, баралгин, папаверин. При наличии симптомов интоксикации проводится детоксикационная инфузионная терапия (декстраны, альбумин, плазма).

Показаны антигистаминные средства (пипольфен, супрастин, тавегил, димедрол), коррекция кислотно-щелочных электролитных нарушений, симптоматическая терапия (кардиотоники, салуретики).

При отсутствии эффекта от консервативных методов лечения используется катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи. В отдельных случаях прибегают к пункционной нефропиелостомии. Формирование абсцесса или карбункула почки требует хирургического лечения: декапсуляции, рассечения почки и даже нефрэктомии.

Ведение беременности и родов при гестационном пиелонефрите. Параллельно с лечением пиелонефрита проводят терапию, направленную на сохранение беременности при угрозе ее прерывания и на улучшение маточно-плацентарного кровотока. Вопрос о досрочном прерывании беременности ставится в том случае, когда оказались неэффективными все средства и методы лечения. Роды производятся через естественные родовые пути. Операция кесарева сечения производится только по строгим акушерским показаниям.

---

4. Острый цистит (этиология, предрасполагающие факторы, диагностика, лечение).

• Острый цистит – это инфекционно-воспалительное заболевание слизистой оболочки мочевого пузыря.

• Заболеваемость острым циститом по полу:

среди взрослых: женщины – 95%, среди детей: девочки -70-80%.

• Цистит первичный чаще у девочек и женщин (при интактном мочевом пузыре).

• Цистит вторичный чаще у мужчин и мальчиков (на почве аномалий пузырно-уретрального сегмента, нейрогенного мочевого пузыря, клапанов задней уретры, ДГПЖ и др.).

• Пути проникновения инфекции в мочевой пузырь:

-восходящий – основной;

-гематогенный – при вирусной этиологии, шистосомозе;

-лимфогенный – при дефлорации, эндометрите

-нисходящий – при туберкулезе МВС, пиелонефрите.

Инфекция вызывается кишечной палочкой или золотистым патогенным стафилококком, у женщин в силу анатомических особенностей развивается много чаще, так как преобладает восходящая инфекция. Небактериальный цистит возможен при аллергических состояниях, осложнениях лекарственной терапии. При аденовирусных инфекциях развивается геморрагический цистит.

Переохлаждение, стрессовые ситуации, ослабление организма предрасполагают к заболеванию. Инфекция проникает в мочевой пузырь нисходящим путем из почек, восходящим – через мочеиспускательный канал, гематогенным или контактным путем. Различают острый и хронический цистит.

Клиника.

• Частое, болезненное, особенно в конце акта, мочеиспускание.

• Терминальная гематурия.

• Боли в надлобковой области.

• Лейкоцитурия, эритроцитурия.

• Длительность неосложненного цистита – 3-7 дней.

Диагностика. Диагноз ставится на основании жалоб, выделений мутной мочи, иногда со сгустками крови, протеинурии, лейкоцитурии, бактериурии, плоского эпителия, эритроцитов. При посеве мочи имеет место рост микрофлоры. Исследование трех порций мочи, взятых из мочевого пузыря стерильным катетером, иногда помогает исключить воспалительные заболевания наружных половых органов при осмотре.

Эндоскопические исследования противопоказаны.

Дизурические расстройства могут быть симптомом воспаления ретроцекального или расположенного в тазу червеобразного отростка в сочетании с частым жидким стулом; при пальцевом исследовании обнаруживается резко болезненный инфильтрат справа.

Лечение

• Лечение неосложненного цистита проводится амбулаторно, осложненного – в стационаре.

• Средние сроки нетрудоспособности при остром неосложненном цистите 3,8 дня.

• Тепловые процедуры.

• Обильное питье.

• Диета (ограничение пряностей, копченостей, острой пищи).

• При сильных тенезмах – свечи с белладонной.

• А/б терапия: Фосфомицин трометамол (монурал) – лечение одной дозой. Разрешен для лечения беременных

• Нитрофураны (фурамаг, фуразидин и др.) -5-7 дней. Разрешен для лечения беременных во втором триместре.

• -фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, ломефлоксацин) -3 дня

• -цефалоспорины 2-3 поколений (цефуроксим, цефтибутен, цефаклор, цефалексин, супракс, цефиксим) – 5 дней

• Ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав) 5-7 дней.

• Примитивные хинолоны (невиграмон, неграм, палин, уротрактин, пимидель, грамурин).

• Ко-тримоксазол (бисептол, бактрим, септрим) – сульфометаксозол + триметоприм.

• Для профилактики рецидивов цистита рекомендуется прием растительных диуретиков: фитолизин, канефрон, монурель, уропрофит, журавит.

---

Смотрите также файлы

• Хирургия, кратко.docx

• Задачи хирургия, урология с ответами.docx

• ОСУПиП_Контрольная работа.doc

• Креативные с ИТ (IT) модель и метод профессионального творчества.docx

• Реферат Технологии в системе человеческой деятельности. Признаки технологии..doc