ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 01.11.2024
Просмотров: 50
Скачиваний: 0
Гистрионное расстройство личности.
Понятие «истерия» имеет долгую историю, охватывающую более чем четыре тысячи лет (см. резюме в книге: Vieth, 1977). Использование этого термина вызывает споры, и понятие «истерия» было отвергнуто феминистками как сексистский ярлык, часто использовавшийся, чтобы принизить значение женских проблем всякий раз, когда они предъявляли жалобы, которые не были легкообъяснимыми, или когда они выдвигали требования, казавшиеся чрезмерными. Термин «истерия» использовался для обозначения таких разнородных явлений, как временная потеря контроля вследствие сильного стресса, конверсионное расстройство, синдром Брикета, расстройство личности и черта личности. Возможно, чаще всего он использовался, чтобы описать легковозбудимых пациенток, которые с трудом поддаются лечению. В обзоре этого явления Темошок и Хеллер (Temoshok & Heller, 1983) утверждают, что «диагностический ярлык "истерия" основан на внешнем впечатлении, лабилен, расплывчат, изменчив и поверхностно привлекателен как различные явления, с которыми он был связан» (р. 204). В попытке уменьшить путаницу (и возможные сексистские коннотации) относительно использования термина «истерия» Американская психиатрическая ассоциация не включила этот термин в DSM-III (APA, 1980). Вместо этого были обозначены отдельные категории соматизации, конверсионного расстройства, ипохондрии, диссоциативного расстройства и гистрионного расстройства личности (ГРЛ).Исторический обзор.
Концепция истерии началась с древнеегипетской идеи о том, что если матка не закреплена, она будет блуждать по всему телу и остановится в определенном месте, вызывая там истерические симптомы. Лечение состояло в возвращении матки в нормальное положение путем окуривания или смазывания влагалища благовониями либо в том, чтобы прогнать матку из нового места ингаляцией или применением дурно пахнущих ядовитых веществ на пораженном участке. Предписания Гиппократа часто включали брак и рождение ребенка — рекомендации, даваемые врачами их истеричным пациенткам до сих пор.
Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзор ранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние споры по поводу использования этого термина. Например, согласно Миллону, уже в 1923 году Шнайдер использовал ярлык «ищущий внимания» как замену понятию «истерический», заявляя, что последний термин подразумевает моральное суждение и имеет слишком широкое и неопределенное значение.
Хотя психоаналитическая теория происходит из объяснения Фрейдом симптомов истерии, его первичный интерес фокусировался на конверсионной истерии, а не на истерических чертах личности. В ранних психодинамических описаниях уделяется особое внимание нерешенным эдиповым конфликтам как первичному детерминанту этого расстройства, и подавление рассматривается как наиболее характерный тип защиты. Абрахам (Abraham, 1927/1948), Феничел (Fenichel, 1945) и Райх (Reich, 1945) подчеркивали значительную роль в развитии истерической личности эдипова комплекса, а также кастрационной тревоги и зависти к пенису. Они рассматривали оральные фантазии как защитную регрессию против доминирующих особенностей эдипова комплекса. Основываясь на убеждении, что разрядка подавляемых сексуальных эмоций приведет к излечению, психоаналитическое лечение истерии сначала состояло из суггестивных воздействий и гипноза для облегчения абреакции. Позже Фрейд модифицировал свой метод, включив в него использование свободной ассоциации и интерпретации сопротивления и переноса, чтобы облегчить достижение инсайта и абреакцию. Хотя лечение истерии считалось основой психоаналитического метода, было опубликовано мало эмпирических, контролируемых исследований.
Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическую психоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксация истерической личности прежде всего оральной, а не фаллической по своей природе, предполагая более глубокие и примитивные расстройства. Несколько теоретиков психоанализа достигли компромисса между этими двумя представлениями, предлагая дифференциацию в пределах спектра истерической личности (Easser & Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968). He так давно Баумбахер и Амини (Baumbacher & Amini, 1980-1981) выделили три подгруппы расстройств в ГРЛ: 1) невроз при истерическом характере, связанный с классическим триадическим эдиповым комплексом; 2) истерическое расстройство личности, возникающее на начальной фаллической стадии и таким образом связанное с диадическими (мать—ребенок) проблемами; 3) пограничная организация личности с истерическими особенностями, характеризующаяся более примитивными видами защит доэдиповых стадий.
В исследованиях с применением факторного анализа Лазар, Клерман и Армор (Lazare, Klerman, & Armor, 1966, 1970) обнаружили, что четыре из семи черт, традиционно связанных с истерической личностью, как и ожидалось, сгруппировались вместе. Черты эмоциональности, эксгибиционизма, эгоцентризма и сексуальной провокации были сгруппированы вместе, в то время как черты внушаемости и страха сексуальности группы не образовывали. Зависимость находилась в средней позиции. Было неожиданностью, что в группу истерических черт попали такие черты, как агрессия, оральная экспрессия, упрямство и отвержение других. На основе этих результатов Лазар с коллегами сделали вывод, что их выборка истерических пациентов, возможно, соответствует более примитивному, догенитальному варианту истерии.
Уже в DSM-I (АРА, 1952) проводилось различие между тем, что считалось невротическими аспектами истерии (конверсионная реакция) и личностными аспектами (тогда называвшимися «эмоционально неустойчивой личностью»). В DSM-II (АРА, 1968) были выделены истерический невроз (включая конверсионную реакцию и диссоциативную реакцию) и истерическая личность. Хотя психоаналитические теории истерической личности были более известны, чем любая другая концепция, они, очевидно, не оказали большого влияния на официальные классификации. Например, диагноз истерической личности в DSM-II был основан на группах черт и форм поведения, и истерическая личность определялась как паттерн поведения, «характеризующийся возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной реактивностью и демонстративностью... Эти люди также незрелы, сосредоточены на себе, часто тщеславны и сильно зависят от других» (р. 43). Как было отмечено ранее, в DSM-III (АРА, 1980) термин «истерия» не использовался вообще, вместо этого была описана отдельная категория гистрионного расстройства личности.Клиническая оценка.
Согласно DSM-III-R (АРА, 1987), ГРЛ характеризуется чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание (табл. 10.1). Люди с ГРЛ постоянно ищут или требуют поддержки, одобрения или похвалы от других. В отличие от людей с зависимым расстройством личности они активно добиваются внимания других через яркое, привлекающее внимание поведение. Они чрезмерно обеспокоены своим внешним видом, часто привлекательны и чувствуют себя наиболее комфортно, когда находятся в центре внимания. Их эмоциональность кажется неадекватно преувеличенной, лабильной и поверхностной, они склонны к общим высказываниям и имеют импрессионистичный стиль речи. Они рассматриваются другими как сосредоточенные на себе и неспособные откладывать удовлетворение своих потребностей. По стилю поведения это живые, эффектные и, в соответствии с диагнозом, гистрионные пациенты. Их поведение чрезмерно реактивно и интенсивно. Они эмоционально возбудимы и жаждут стимуляции, часто отвечая на незначительные стимулы иррациональными вспышками гнева или истериками. Их межличностные отношения нарушены, и окружающие воспринимают их как ограниченных, неискренних, прихотливых и чрезмерно зависимых людей.
Таблица 10.1. Диагностические критерии гистрионного расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн чрезмерной эмоциональности и привлечения внимания, возникающий в ранней взрослости и существующий в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четыре признака из следующих:
1) постоянно ищет или требует поддержки, одобрения или похвалы;
2) неадекватно сексуален во внешности или поведении;
3) чрезмерно заботится о своем внешнем виде;
4) выражает эмоции неадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмерным усердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляет вспышки раздражения;
5) испытывает дискомфорт, когда не является центром внимания;
6) обнаруживает быструю смену и поверхностность эмоций;
7) сосредоточен на себе, действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим к фрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;
8) речь чрезмерно импрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать, может лишь сказать: «Она была замечательным человеком».
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 349). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.
В DSM-III-R межличностные отношения гистрионных людей описаны как преимущественно бурные и неудовлетворяющие. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с ГРЛ особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений. Славни и Мак-Хью (Slavney & McHugh, 1974) при исследовании 32 пациентов психиатрической больницы с диагнозом гистрионного расстройства личности обнаружили, что почти 80 % из них были госпитализированы по причине суицидального поведения, депрессии или по обеим этим причинам. Большинство попыток самоубийства угрожали жизни и предпринимались обычно после приступов гнева или разочарования. Тревожные расстройства, например панические, с наличием или при отсутствии агорафобии, также являются обычными проблемами этих пациентов. Другие распространенные осложнения ГРЛ, которые могут приводить к возникновению желания лечиться, включают алкоголизм и употребление других психоактивных веществ, конверсионное расстройство, соматизацию и краткий реактивный психоз.
Например, Дебби, 26 лет, продавщица в магазине модной одежды, пришла на психотерапию по поводу панического расстройства с агорафобией. Она была одета ярко, на голове — сложная и эффектная прическа. Ее внешность была замечательна тем, что при росте не более 160 см у нее было около 30 кг лишнего веса. Она пришла в темных очках и в течение оценки постоянно играла с ними, нервно снимая и надевая их и размахивая ими, когда хотела подчеркнуть какую-нибудь мысль. Она громко и театрально плакала в различные моменты интервью, потратив большое количество бумажных носовых платков. Она непрерывно просила о поддержке («Со мной будет все хорошо?», «Я смогу с этим справиться?»). В течение оценки она говорила без остановки. Когда оценивающий мягко останавливал ее, она реагировала очень примирительно, смеясь и говоря: «Я знаю, что говорю слишком много»; тем не менее она продолжала вести себя так на протяжении всей сессии.
Как следует из названия, важнейшим признаком ГРЛ является чрезмерно драматическое, или гистрионное, представление о себе. Попросив работников колледжа и членов профессорско-преподавательского состава проранжировать диагностическую важность черт, описывающих истеричную личность, Славни (Slavney, 1978) обнаружила, что демонстративность, стремление привлечь внимание, эмоциональная неустойчивость и соблазняющее поведение оценивались как наиболее диагностически важные и наиболее уверенно распознаваемые признаки. Тщеславие, незрелость и конверсионные симптомы были отмечены как относительно несущественные и хуже распознаваемые.
Оказалось трудным прямо измерить демонстративность, но существуют исследования такой черты, как эмоциональная лабильность. Славни с коллегами в ряде исследований продемонстрировали, что изменчивость настроения положительно коррелировала с оценками собственных истерических черт среди нормальных мужчин и женщин и что пациенты с диагнозом ГРЛ имели бoльшую изменчивость настроения, чем пациенты из контрольной группы (Rabins & Slavney, 1979; Slavney, Breitner, & Rabins, 1977; Slavney & Rich, 1980). Стандидж, Билсбери, Джейн и Смит (Standage, Bilsbury, Jain, & Smith, 1984) обнаружили, что у женщин с диагнозом ГРЛ нарушена способность чувствовать и оценивать собственное поведение так, как оно воспринимается и оценивается другими в той же самой культуре.
Пациент с ГРЛ определяется как карикатура на то, что в нашей культуре считается женственностью: тщеславный, поверхностный, демонстративный, незрелый, чрезмерно зависимый и эгоистичный. При оценке психиатрами понятий «женщина», «мужчина», «гистрионная личность», «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» с использованием метода семантического дифференциала обнаружилась более сильная связь между коннотативными значениями понятий «женщина» и «гистрионная личность», чем между, с одной стороны, понятием «мужчина» и, с другой стороны, понятиями «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» (Slavney, 1984).
ГРЛ наиболее часто диагностируют у женщин; когда же его диагностируют у мужчин, это связывается с гомосексуальностью. Эта гендерная специфика, однако, может в большей мере являться следствием наших социальных ожиданий, чем истинных различий. ГРЛ более адекватно рассматривать как карикатуру на сексуальные роли вообще, относя к нему не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженную мужественность (Kolb, 1968; MacKinnon & Michaels, 1971; Malmquist, 1971). Крайнее выражение женственности довольно часто диагностируется как гистрионное расстройство, тогда как карикатурная мужественность (ярко выраженный «мачо», который демонстративен, ищет острых ощущений, поверхностен, тщеславен и эгоцентричен) редко диагностируется как ГРЛ, даже если проявления расстройства соответствуют критериям DSM-III-R. Такой человек, вероятно, не будет искать лечения.