Файл: Консервативная эндодонтия.pdf

Н.А.ГОРЯЧЕВ

КОНСЕРВАТИВНАЯ

ЭНДОДОНТИЯ

Практическое руководство

Казань "Медицина" 2002

УДК 616.314-089-77 Г71

Р е ц е н з е н т ы :

д-р мед. наук проф. Т.Л.РЕДИНОВА д-р мед. наук доц. В.Ю.ХИТРОВ

Горячев Н.А.

Г71 Консервативная эндодонтия: Практ. руководство.—

Казань: Медицина, 2002.—140 с. ISBN 5-7645-0220-9

В практическом руководстве с учетом современных достижений в стоматологии описаны все этапы лечения корневых каналов. Особое внимание уделено различным способам и методам инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов, подробно разбираются методы их обтурации. Предлагаются различные схемы восстановления зуба после эндодонтического лечения. Рассматриваются наиболее часто встречающиеся при эндодонтическом лечении ошибки и осложнения, их профилактика и пути устранения.

Для студентов стоматологических факультетов, врачей-ин- тернов, клинических ординаторов, а.также для практических вра- чей-стоматологов.

Goryachev N.A.

Г71 Conservative endodontology: A manual.—Kazan: Medicine, 2002.—140 p. ISBN 5-7645-0220-9

This practical guide describes all the stages of root canal treatment with due account of the latest achievements in stomatology. Special attention is given to various techniques of instrumental and medication treatment of root canals, methods of their obturation are discussed in detail. Different schemes of tooth restoration after the root canal treatment are proposed. The most common errors and complications in the course of endodontic treatment, their prevention and elimination are considered.

The manual is intended for students and interns, hospital physicians as well as practicing dentists.

ГОРЯЧЕВНИКОЛАЙАЛЕКСАНДРОВИЧкандидат медицинских наук, доцент кафедры терапевтической стоматологии Казанского государственного медицинского университета.

Он является автором известных монографий и руководств по терапевтической стоматологии — " Введение в клинику заболеваний слизистой оболочки полости рта" (1990), "Клиника терапевтической стоматологии" (1991), "Заболевания пародонта" (1991), "Клиническая стоматология" (1994), "Технология восстановления зубов современными материалами" (1998), "Эндодонтические инструменты и материалы" (2001).

Эти книги вместе с практическим руководством "Консервативная эндодонтия" охватывают практически все разделы терапевтической стоматологии.

Введение

Эндодонтия — раздел практической стоматологии, который включает изучение заболеваний пульпы зуба, корневых каналов и тканей, окружающих корень зуба, а также их диагностику, лечение и профилактику.

Современная эндодонтия подразделяется на профилактическую, консервативную и хирургическую.

Профилактическая эндодонтия предусматривает лечебное воздействие на пульпу зуба при кариесе или пульпите для предотвращения распространения патологического процесса как в самой пульпе, так и в тканях периодонта. Развитие методов, направленных на сохранение жизнеспособности пульпы, характеризуется совершенствованием способов медикаментозного воздействия.

В задачи профилактической эндодонтии входит лечение зубов без признаков поражения верхушечного периодонта путем асептического проведения манипуляций на пульпе.

Консервативная эндодонтия включает комплекс меро-

приятий, направленных на очищение системы корневого канала, а также ее герметичное закрытие. В зависимости от используемых средств консервативная эндодонтия подразделяется на инструментальную и фармакологическую.

Инструментальная эндодонтия предусматривает удаление из корневого канала мягких тканей (пульпы и продуктов ее распада) и корневого дентина с помощью разнообразного инструментария, включает различные способы и приемы обработки корневого канала.

Фармакологическая эндодонтия ставит своей основной задачей медикаментозное воздействие на микрофлору корневых каналов, а также на периапикальный очаг воспаления. В настоящее время фармакологическая эндодонтия достигла такого уровня, который позволяет проводить дифференцированный выбор медикаментозных препаратов с учетом нозологической формы и клинического течения заболева-

ния, а также индивидуальных особенностей тканей зуба и общего состояния пациента.

Врачи-стоматологи, не владеющие в необходимой степени современными методами фармакологической эндодонтии, лишены тех возможностей, которые дает обоснованное, индивидуализированное применение средств медикаментозной терапии. Самое главное, применение современных фармакологических препаратов во многих случаях позволяет сохранить зуб.

Собственно эндодонтическое лечение предусматривает проведение манипуляций непосредственно в корневых каналах. В последние годы в практической эндодонтии произошли значительные изменения — ив понимании процессов, происходящих в корневых каналах, и в выборе наиболее эффективных путей доступа к ним. Существует два пути доступа к корневым каналам: консервативный — через полость коронки и хирургический — через верхушечное отверстие. Наиболее простым для врача и атравматичным для пациента является консервативный доступ. Он лежит в основе консервативного метода, который до настоящего времени остается наиболее распространенным методом эндодонтического лечения.

Консервативный метод лечения корневых каналов включает комплекс последовательных лечебно-диагностических манипуляций, которые логически связаны друг с другом и призваны поддерживать нормальное состояние всей пульпы или ее части.

В случае необратимого воспаления или повреждения пульпы консервативное эндодонтическое лечение направлено на поддержание нормального состояния периапикальных тканей. В том случае, когда процесс в пульпе распространяется на периодонт, лечение должно быть нацелено на ликвидацию патологических изменений и восстановление функции периапикальных тканей.

Целью консервативного метода лечения корневых каналов является сохранение функционирующих зубов без нанесения ущерба здоровью пациента.

Задачами консервативного метода лечения являются: 1) дифференциальная диагностика и устранение боли пуль-

парного и периапикального происхождения;

2)предупреждение заболеваний пульпы и лечение с ис пользованием методов, направленных на сохранение ее жизнеспособности;

3)лечение корневых каналов;

4)восстановление эндодонтически леченных зубов. Исходя из поставленных задач, алгоритм консервативно го метода эндодонтического лечения может быть представ лен в виде следующих этапов:

•диагностика заболеваний пульпы и периодонта;

•выбор метода и планирование лечения;

•обезболивание при эндодонтических вмешательствах;

•изоляция оперативного поля;

•создание эндодонтического доступа;

•временное восстановление коронки зуба;

•исследование корневого канала;

•хемомеханическое препарирование корневого канала;

•обтурация корневого канала;

•восстановление зуба после эндодонтического лечения;

•оценка результатов эндодонтического лечения.

Качественное выполнение каждого этапа обусловливает успешное проведение последующего этапа, а в итоге — лечения в целом.

Эндодонтическое лечение проводят на определенных анатомических уровнях зуба:

1-й —- коронка зуба (кариозная полость); 2-й — полость коронки;

3-й — дно полости коронки и устья корневых каналов; 4-й — корневой канал; 5-й — верхушечное отверстие корневого канала.

Консервативное лечение корневых каналов возможно на всех анатомических уровнях зуба.

Каждому анатомическому уровню соответствует свой этап (этапы) консервативного эндодонтического лечения.

Четко следуя правилам выполнения каждого этапа и соблюдая последовательность проведения всех этапов на соответствующих анатомических уровнях зуба, можно гарантировать, что проведенное эндодонтическое лечение будет успешным.

Н.А.Горячев

В зависимости от клинической ситуации все этапы консервативного эндодонтического лечения могут быть выполнены одновременно или в несколько приемов (сеансов).

Хирургическая эндодонтия применяется в тех случаях, когда консервативное лечение невозможно или неэффективно при решении проблем, связанных с корневым каналом и периапикальной областью, но только как альтернативный, а не единственно рациональный метод эндодонтического лечения.

♦ ♦♦ ♦ ♦

1.Диагностика заболеваний пульпы и периодонта

1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая диагностика заболеваний пульпы и периодонта включает анамнез, осмотр, оценку цвета зубов и слизистой оболочки полости рта, зондирование, перкуссию, определение степени подвижности зуба, пальпацию, термометрию, электроодонтометрию.

Анамнез выявляет факторы, которые могут быть важны для диагностики и планирования эндодонтического лечения. Жалобы, вызванные болью, могут помочь определить ее характер (острая, тупая, ноющая), время появления, причины, зависимость от различных раздражителей, продолжительность, периодичность, локализацию, усиливающие или ослабляющие факторы и связанные с этим симптомы.

Клиническое обследование включает внешний осмотр и обследование полости рта.

Внешний осмотр позволяет оценить симметрию, наличие и величину отека в области лица и шеи, наличие изменений в верхнечелюстных пазухах. Пальпаторно оценивают состояние регионарных лимфатических узлов — их размеры, подвижность, консистенцию, болезненность.

Обследование полости рта пациента с заболеваниями пульпы и периодонта предполагает оценку состояния слизистой оболочки полости рта (наличие гиперемии, отека, свища), имеющихся естественных зубов и тканей пародонта.

Цвет зубов с некрозом пульпы и депульпированных зубов обычно бывает изменен — зуб теряет обычный блеск эмали и приобретает сероватый оттенок.

Зондирование позволяет определить сообщение с полостью зуба, состояние пульпы, расположение устьев каналов и наличие в них пульпы.

Препарирование полости зуба без анестезии также помогает в оценке состояния пульпы.

Пальпация слизистой оболочки и альвеолярного отростка проводится с целью выявления отека, болезненности, свищевых ходов, экссудации, а также симптомов вазопареза и "пергаментного хруста".

Подвижность зуба и изменение его положения могут являться признаками внутрикостной патологии.

Перкуссия позволяет определить в периодонте очаг воспаления. При наличии воспалительного процесса в периодонте при перкуссии возникает болевое ощущение.

Термометрия дает возможность определить чувствительность пульпы зуба. Зуб с нормальной пульпой реагирует на значительные температурные отклонения. Воспаление пульпы вызывает сужение индифферентной зоны, и при незначительных отклонениях от температуры тела (на 5—7° С) уже возникает ответная реакция в виде продолжительных интенсивных или ноющих болей. Кроме того, при воспалении отмечается неадекватная реакция: от холодного и теплого возникает боль. Зубы с некротизированной пульпой на температурные раздражители не реагируют.

Электроодонтометрия дает более полное и объективное представление о состоянии пульпы и тканей, окружающих корень зуб.

Для уточнения результатов обследования зуба необходимо провести сравнительное обследование смежных зубов.

1.2.РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рентгенография является важной составной частью эндодонтической диагностики и обладает высокой информативностью. Рентгенологическое исследование включает внутриротовую и внеротовую рентгенографию, ортопантомографию, электрорентгенографию.

Наиболее широко в эндодонтической практике применяются внутриротовые контактные рентгенограммы в различных проекциях, на которых видны 2-3 зуба и окружающая

костная ткань. Именно на них наиболее четко видны кортикальные пластинки лунки. Предпочтительно проведение рентгенографии по параллельной методике, которая обеспечивает получение изображения с минимальным искажением размеров зуба и показывает все корни и примерно.2-3 мм периапикальной области.

В последнее время как альтернативу традиционному рентгеновскому исследованию применяют цифровую рентгенографию (радиовизиографию), в которой благодаря специально разработанному датчику исключается использование рентгеновской пленки. Принцип образования рентгеновского изображения основывается на эффекте люминесценции и использовании специальных сенсоров, регистрирующей аппаратуры и компьютера. Под действием радиационного излучения датчик передает информацию на компьютер, воспроизводящий изображение на экране. Качество такого изображения не уступает качеству традиционной рентгенограммы.

Цифровая рентгенография значительно снижает лучевую нагрузку, позволяет мгновенно расшифровать и проанализировать "цифровое" изображение, измерить, сохранить и передать его электронным путем, а также дает возможность пациенту увидеть изображение своего зуба на экране монитора.

Наиболее ценной дополнительной возможностью цифровой рентгенографии является денситометрия, если она используется в динамике лечения у одного и того же пациента.

Цифровая рентгенография позволяет создать базу данных с полными эндодонтическими отчетами.

При анализе рентгенограмм зубов и пародонта целесообразно придерживаться следующей схемы:

•коронка (форма, контуры, интенсивность тени твер дых тканей, наличие дефектов);

•полость коронки (наличие, отсутствие, форма, величина, контуры);

•корень зуба (число, величина, форма, стадия формиро вания, контуры, состояние верхушки);

•корневой канал (наличие, отсутствие, ширина, особен ности расположения, форма, направление, искривлен ность, локализация верхушечного отверстия);

•периодонтальная щель (ширина, равномерность);

•компактная пластинка альвеолы (наличие, отсутствие, ши рина, нарушение целостности);

•окружающая костная ткань (остеопороз, деструкция, ос теосклероз);

•межальвеолярные перегородки (расположение, форма, со хранность замыкательной компактной пластинки, струк тура).

Анализируя рентгенограммы, врач должен обратить особое внимание на ширину периодонтальной щели, целостность компактной пластинки и степень разрежения или деструкции костной ткани в периапикальной области.

Обращают внимание на форму, однородность, четкость контуров очага деструкции и его локализацию относительно корня зуба. Обязательно анализируют характер сообщения между эндодонтом и периодонтом.

Ширина периодонтальной щели у сформированного корня является неравномерной на всем протяжении от шейки зуба до верхушки корня и в среднем составляет 0,15—0,25 мм.

При рентгенологическом исследовании можно наблюдать интенсивность образования вторичного и третичного дентина и наличие обызвествления в виде мелких дискретных плотных включений или дентиклей, которые отображаются интенсивной тенью различной ширины, идущей параллельно стенкам полости коронки или корневому каналу.

При хроническом воспалении пульпы рентгенологически выявляют внутреннюю резорбцию твердых тканей зуба ("внутреннюю гранулему"), которая имеет вид округлого четко очерченного просветления, обычно наслаивающегося на изображение полости зуба.

Следует также обратить внимание на наружную резорбцию верхушки корня.

Рентгенологические изменения кортикальной пластинки альвеол могут быть в виде небольшого очага резорбции или в виде полного ее исчезновения вокруг верхушки корня.