Файл: spetsialnaya_psikhologia.docx

6. Клинические закономерности психического дизонтогенеза

Помимо этиологии и патогенеза поражения мозга в формировании структуры дизонтогенеза большое место принадлежит самим клиническим проявлениям болезни, ее симптоматике. Симптомы болезни сами тесно связаны с этиологией, локализацией поражения, временем его возникновения и главным образом патогенезом, прежде всего с той или иной выраженностью остроты течения болезни. Они обладают определенной вариабельностью, разной степенью тяжести и длительности проявлений.

Как известно, симптомы болезни делятся на негативные и продуктивные. В психиатрии к негативным симптомам относятся явления «выпадения» в психической деятельности: снижение интеллектуальной и эмоциональной активности, ухудшение процессов мышления, памяти и т. д. Продуктивные симптомы связаны с явлениями патологической ирритации психических процессов. Примерами продуктивных расстройств являются различные невротические и неврозоподобные расстройства, судорожные состояния, страхи, галлюцинации, бредовые идеи и т. д.

Это деление имеет клиническую определенность в психиатрии взрослого возраста, где негативные симптомы действительно отражают именно явления выпадения функции. В детском же возрасте негативные симптомы болезни часто трудно разграничить от явлений дизонтогенеза, при котором «выпадение» функции может быть обусловлено нарушением ее развития Примерами могут служить не только такие проявления, как врожденное слабоумие при олигофрении, но и ряд негативных болезненных расстройств, характеризующих дизонтогенез при ранней детской шизофрении.

Продуктивные болезненные симптомы, как будто бы наиболее отдаленные от проявлений дизонтогенеза и скорее указывающие на остроту болезни, в детском возрасте тем не менее также играют большую роль в формировании и самой аномалии развития. Такие частые проявления болезни или ее последствия, как психомоторная возбудимость, аффективные расстройства, эпилептические припадки и другие симптомы и синдромы при длительном воздействии могут играть роль существенного фактора в образовании ряда отклонений развития и тем самым способствовать формированию специфического типа дизонтогении. Пограничными между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза являются так называемые «возрастные» симптомы, отражающие патологически искаженные и утрированные проявления нормального возрастного развития. Возникновение этих симптомов тесно связано с онтогенетическим уровнем реагирования на ту или иную вредность. Поэтому данные симптомы нередко более специфичны для возраста, чем самого заболевания, и могут наблюдаться при самой разнообразной патологии: в клинике органических поражений мозга, ранней детской шизофрении, невротических состояний и т. д.

В. В. Ковалев (1979) дифференцирует возрастные уровни нервно-психического реагирования у детей и подростков в ответ на различные вредности следующим образом: 1) сомато-вегетативный (0-3 года). Для сомато-вегетативного уровня реагирования характерны повышенная общая и вегетативная возбудимость с нарушениями сна, аппетита, желудочно-кишечными расстройствами. Данный уровень реагирования является ведущим на раннем возрастном этапе вследствие его уже достаточной зрелости. 2) психомоторный (4-10 лет). Психомоторный уровень реагирования включает преимущественно гипердинамические расстройства различного генеза: психомоторную возбудимость, тики, заикание. Данный уровень патологического реагирования обусловлен наиболее интенсивной дифференциацией корковых отделов двигательного анализатора 3) Для аффективного уровня (7-12 лет) реагирования характерны синдромы и симптомы страхов, повышенной аффективной Возбудимости с явлениями негативизма и агрессии. При этиологическом полиморфизме этих расстройств на данном возрастном этапе все же значительно возрастает уровень психогений. 4) Эмоционально-идеаторный (12-16 лет) уровень реагирования является ведущим в пре- и особенно пубертатном возрасте. В патологии это прежде всего проявляется в так называемых «патологических реакциях пубертатного возраста», включающих, с одной стороны, сверхценные увлечения и интересы (например, «синдром философической интоксикации»), с другой — сверхценные ипохондрические идеи, идеи мнимого уродства (дисморфофобия, в том числе нервная анорексия), психогенные реакции — протеста, оппозиции, эмансипации и т. д.

Таким образом, в детском возрасте взаимоотношения между симптомами болезни и проявлениями дизонтогенеза могут быть представлены следующим образом: негативные симптомы болезни в значительной мере определяют специфику и тяжесть дизонтогенеза; продуктивные симптомы, менее специфичные для дизонтогенеза, все же оказывают общее тормозящее воздействие на психическое развитие больного ребенка; «возрастные» симптомы являются пограничными между продуктивными симптомами болезни и самими явлениями дизонтогенеза.

7. Параметры психического дизонтогенеза

При оценке психического дисонтогенеза происходит опора на несколько параметров, выделенные профессором Лебединским на основании теоретических предположений Выготского, заложившего методологические основы психологии аномального развития.

1. Функциональная локализация нарушения. Выделено два основных вида дефекта.

- Частный дефект, обусловленный дефицитарностью отдельных ВПФ (гнозиса, праксиса, речи).

- Общий дефект, связан с нарушением регуляторных систем (подкорковых и корковых): патологические влечения, нарушение или снижение уровня бодрствования, элементарные эмоциональные расстройства, дефекты интеллектуальной деятельности, недостаточность целенаправленности, программирования и контроля. Нарушение более сложных специфически человеческих образований.

Эти общие и частные нарушения выстраиваются в определенную иерархию. Нарушения в регуляторных системах отражаются на всей психической деятельности. Частный дефект может быть более парциален, легче, в силу скомпенсированности за счет других функций.

2. Время поражения. В зависимости от того, в какой момент развития произошло воздействие. Чем раньше произошло патогенное воздействие, тем тяжелее последствия, тем вероятнее явление недоразвития. Чем позже воздействие, тем вероятнее повреждение. Учет не только хронологического аспекта, а наличие сенситивных периодов в развитии определенных ВПФ. В свой сенситивный период функция наиболее неустойчива и подвержена неблагоприятному воздействию. Поражение в сенситивный период влечет более тяжелые последствия чем в другой период.

Под влиянием вредности психическая функция может регрессировать, функция возвращается на более ранний период развития. Регрессирование может быть временным, обратимым и необратимым. Необратимое снижение речи при РДА, обратимое - отказ от навыков опрятности.

Регрессу подвержены незрелые, до конца не сформированные функции. Вероятность регресса возрастает при сохранности в психике более ранних способов реагирования. Явления регресса необходимо отличать от явлений распада. Распад - полная грубая дезорганизация функции.

3. Взаимодействием между первичным и вторичным дефектом. Выготским первичный дефект напрямую связаны с биологическим характером болезни; вторичные дефекты возникают в процессе аномального социального развития. Механизмы формирования вторичного дефекта: 1. вторично недоразвиваются те функции, которые непосредственно связанны с поврежденной. 2. характерен для тех функций, которые в момент воздействия вредности находятся в сенситивном периоде. Чем дальше функция от первично поврежденной, тем она сохраннее. Чем сложнее психическая функция, чем больше звеньев она в себя включает, тем больше проявлений вторичного нарушения.

4. Нарушение межфункциональных взаимодействий. Новые качества возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений (данные современной психофизиологии).

В нормальном онтогенезе отмечают три типа межфункциональных отношений.

1. Явления временной независимости. Характерны для ранних этапов онтогенеза отдельных психических функций, компоненты психических функций могут формироваться независимо друг от друга. Выготский: до 2-х летнего возраста мышление и речь развиваются параллельно друг от друга. Объединяясь составляют два качества: фонетическая и смысловая сторона речи. Развиваются независимо, затем объединяются.

2. Ассоциативная связь по принципу цепочки, характерные для ранних этапов онтогенеза. Разрозненные разномодальные чувственные впечатления объединяются в ассоциативный комплекс на основе пространственно - временной близости.

3. Иерархический тип: формируется в процессе усложняющейся предметной деятельности. Выделяется ведущий и фоновые уровни. Ведущий определяет регуляцию, фоновые отвечают за техническую сторону. Распределение функций, ведущий уровень разгружается от чрезмерной нагрузки, за счет этого повышается пластичность и потенциал функции.

При нормальном онтогенезе эти три типа связей возникают последовательно и отражают уровни организации психических процессов.

8. Психическое недоразвитие: общая характеристика

Наиболее типичной моделью психического недоразвития являются состояния олигофрении. Олигофрения (от греч. olygos - малый, phren - ум) - особая форма психического недоразвития. Она выражается в стойком снижении познавательной деятельности у детей вследствие органического поражения головного мозга в перинатальный и ранний постнатальный периоды. По образному выражению французского психиатра Жанна Э.-Д. Эскироля, олигофрен - бедняк от рождения, в то время как дементный - это разорившийся богач.

Экстенсивность поражения, связанная с генетическими пороками развития, диффузным повреждением незрелого мозга при ряде внутриутробных, родовых и ранних постнатальных воздействий, обусловливает первичность и тотальность недоразвития мозговых систем. Вторичный же дефект имеет сложный «кольцевой» характер. Он формируется, как указывалось выше, за счет недостаточности воздействия со стороны наиболее страдающих высших психических функций (ведущая координата (Недоразвития — «сверху вниз»), а также в определенной мере и недостаточности воздействия дефектных базальных функций на высшие (координата «снизу вверх»).

Характерна выраженная инертность психических процессов с фиксацией на примитивных ассоциативных связях, с трудностью их перестройки. Формирование иерархических связей грубо затруднено. В асинхронии развития преобладают явления ретардации. Различные функции недоразвиты неравномерно. Наиболее выражена недостаточность высших психических функций и меньше — базальных: развитие интеллекта, как правило, страдает в большей степени, чем речи, а последняя нарушена больше, чем восприятие, память, моторика, элементарные эмоции.

Ряд исследователей, в особенности отечественных (Н. И. Красногорский, 1954; А, Р. Лурия, 1956; В. И. Лубовский, 1956; А. И. Мещеряков, 1956 и др.) специально изучали особенности нейродинамики нервно-психических процессов при олигофрении. Ими были обнаружены слабость замыкательных функций коры головного мозга, затруднение формирования новых, в особенности сложных условных связей, инертность и слабость нервных процессов. В. В, Лубовский к факторам, влияющим на образование условных связей умственно отсталых детей, относит, во-первых, дефекты общей нейродинамики (недостаточность внутреннего торможения, чрезмерную иррадиацию возбуждения, нестойкость следов и, главное, патологическую инертность психических процессов), и, во-вторых, дефекты нейродинамики в речевой системе, т. е. в деятельности самого регуляторного механизма. Инертность, плохую переключаемость психических процессов у детей, страдающих олигофренией, отмечают Б. В. Зейгарник (1976) и С. Я. Рубинштейн (1979). Эти данные полностью коррелируют с наблюдениями клиницистов о замедленности, тугоподвижности, ригидности психических процессов при олигофрении.