Файл: Экономическая теория.pdf

РЫНОЧНАЯ НЕУДАЧА 175

Реформирование системыНСЗ

Слабость системы Национальной службы здравоохранения явилась причиной проведения серии важных реформ, начатых правительством Тэтчер в конце 80-х годов. Реформа ставила две основные цели:

1) Усилить возможности государства в осуществлении контроля за финансовыми средствами НСЗ. На практике это означало, что врачи должны стать более подотчетными правительству. Независимость в клиническом лечении означала, что только профессионалывысокогоклассаимеютправо ставитьподсомнениеврачебныезаключения. Это затруднило возможности ограничивать дополнительные врачебные назначения или устанавливать рамки исполнения врачебных обязанностей.

2) Повысить эффективность НСЗ. Чтобы достичь производственной эффективности, НСЗдолжнапроизводитьмаксимально возможныйобъем услугздравоохранения, используя предназначенные ей ресурсы. Достижение распределительной эффективности означает, чтоНСЗпроизводиттотвид услугздравоохранения, которыйхотят иметь потребители и в нужном количестве.

Для достижения этих целей консервативное правительство ввело элементы рыночной системы в НСЗ. Этот внутренний рынок разделил службу здравоохранения на поставщиков и покупателей. Поставщики - это больницы, трасты НСЗ, общие специалисты (ОС), фармацевты, дантисты и оптики. Первоначально в число покупателей включали общих специалистов - владельцев государственных ценных бумаг, районные службы здравоохранения (РСЗ), семейные службы здравоохранения (ССЗ), но в апреле 1996 г. количество покупателей было ограничено РСЗ и ССЗ. Эти покупатели приобретали медицинские услуги у поставщиков для своих пациентов.

Общие специалисты (ОС) выступали в роли как поставщиков, так и покупателей. Тех ОС, которым были даны средства для покупки вспомогательной медицинской помощи своим пациентам, стали называть ОСвладельцами акций. В настоящее время это объединение ОС распространилось на большие и малые виды медицинской практики. Основными поставщиками вспомогательной медицинской помощи являются трасты НСЗ. Это самоуправляющиеся государственные корпорации, действующие в рамках НСЗ. В настоящее время около 96 % всех дополнительных медицинских услугобеспечиваются трастами НСЗ.

ДисциплинарынкаиНСЗ

Что ожидало правительство консерваторов от этих реформ? Оно рассчитывало, что с введением рыночной дисциплиныиболеечеткойсистемы контроля профессия медика будет поставлена под контроль и эффективность улучшится. Выполнению задачи уменьшения автономности врачей в ведении клиники способствовала новая контрактная система для общих специалистов, которая сделала семейных врачей более подотчетными государству; система целевой стимулирующей оплаты, направленная на то, чтобы активизировать некоторые виды деятельности, например иммунизацию детей, серьезно ослабила независимость общих специалистов.

Теоретически конкурентные рынки являются эффективными. Надеялись, что «внутренний рынок» улучшит эффективность. В частности, правительство, которое проводило реформы, рассчитывало, что если бы оно смоглоотделитьпоставщиковот

176 МИКРОЭКОНОМИКА

покупателей, то тогда был бы введен механизм, при котором непроизводительные поставщики лишились бы потребителей (пациентов). Эти непроизводительные поставщики услуг вынуждены были бы либо уйти с рынка, либо изменить свое поведение, увеличив производительность, т.е. стать более конкурентоспособными. Поскольку пациенты будут за это платить деньги, то эффективные производители получат вознаграждение. Это должно было стимулировать трасты НСЗ минимизировать издержки и перейти на новые (более эффективные) методы лечения, как только они станут доступны.

Что касается распределительной эффективности, то в НСЗ не было принято учитывать спрос потребителей. Надеялись, что эта ситуация изменится после реформ, поскольку с введением института ОС-держателей акцией потребители получат возможность высказывать свои предпочтения относительно медицинского обслуживания в больницах и муниципальных центрах. Если вам не нравится то медицинское лечение, которое вам назначил ваш общий специалист, то вы можете передать свою регистрационную карту другому. Поскольку оплата труда общих специалистов зависела от количества пациентов, зарегистрированных на их имя, то они должны были, подчиняясь дисциплине рынка, обеспечить потребителям услуги в соответствии с их пожеланиями.

Реформа системы НСЗ 1990 г. остается противоречивой. В некоторых исследованиях деятельности НСЗ после реформ отмечаются положительные результаты, в других - напротив. Хотя мнения относительно качества произошедших изменений разделились, главные выводы, сделанные в докладах, следующие:

1)Возможность выбора для пациента не увеличилась, доступность медицинских услуг не улучшилась.

2)Возросли административные расходы.

3)Система ОС-держателей акций создала некоторые льготы. Пациенты общих специалистов не тратили время в очередях и могли намного быстрее пройти рентгеновское обследование или сделать анализ крови. Однако

лейбористское правительство заявило, что все пациенты должны тратить равное количество времени в ожидании лечения. Другимисловами, трасты НСЗнедолжны(сапреля1998 г.) оказыватьльготное лечение пациентам ОСдержателей акций.

4)Между трастами НСЗ существует конкуренция, однако пациенты почти не ощутили ее преимуществ.

5)Возможность выбора поликлиники или консультанта пациентами не увеличилась.

Каковы бы ни были заслуги реформ, нынешнее лейбористское правительство взяло обязательство ликвидировать «внутренний рынок». По мнению лейбористского правительства, внутренняя конкуренция (и система

держателей акций ОС) не приводит к более эффективному медицинскому обслуживанию. Но какая бы структура ни была создана, как можно дать оценку роста или снижения эффективности? Для того чтобы измерить эффективность, мы должны иметь информацию о результатах медицинского обслуживания. Но до сих пор мы располагали незначительной информацией, касающейся эффективности либо неэффективности различных видов лечения.

РЫНОЧНАЯНЕУДАЧА 177

Выводы

1.Нарынкахмедицинских услугпотребителисталкиваютсясдвумя взаимосвязанными проблемами: неопределенности и риска. Мы не можем сказать, когда заболеем, и, откладывая покупку медицинских услуг, часто подвергаем себя риску. Страховые рынкислужатдлятого, чтобыснять проблемырискаинеопределенностиприрасходовании средств на медицинское обслуживание. Но страховой рынок в сфере здравоохранения неэффективен ввиду морального риска и некорректного отбора.

2.Моральныйрискимеетместотогда, когдаповедениелюдейстановитсяболее рискованным после покупки страхового полиса. Рынок страхования в сфере здравоохранениясоздаетулюдейстимулприобрестиэтиуслугивколичестве, превышающемнеобходимый объем потребления. Врачимогутназначить лишнееколичество лечения, поскольку они знают, что все расходы будут оплачены страховой компанией. Неблагоприятныйотбор— этопроцесс, когда людиснаименьшейстепеньюрискаисключаютсебя из страховой группы. Это приводит к тому, что людям с низкой степенью риска предлагают низкие страховые премии, а высокие страховые премии предлагают тем, ктоимеет болеевысокуюстепеньриска, напримерпрестарелымилихроническибольным.

3.Информация между продавцами и покупателями на рынке услуг здравоохранения распределяется неравномерно, т.е. информация асимметрична. Продавцы лечения (врачи) знают больше, чем покупатели (пациенты).

4.Нарынкеуслугздравоохранения врачиимеютдвойственную благонадежность: ониобязаны действовать с наибольшей пользой для покупателей, а также, как продавцы услуг, действовать в своих собственных интересах. Если мотивом их поведения является прибыль, то они могут эксплуатировать пациентов, советуя им купить большее количество лечения, чем необходимо. Это называется спросом, стимулируемым производителем.

5.Убольницестьстимулдлярасширения. Кактолькобольница, достигающая максимального уровня прибыли, станет относительно большой, она получит возможность устанавливать цены, превышающие предельные издержки. Это является еще одной причиной нарушения рыночного равновесия.

6.Деятельность потребителей (и производителей) может привести к внешним затратам и выгодам для других людей; они называются внешними факторами. Там, где существуют внешние факторы, рынок перестает работать эффективно (ресурсы распределяются нерационально). Многие экономисты считают, что существуют сильные внешниефакторывсфере здравоохранения. Есливамсделалипрививку

противопределенногозаболевания, вынеединственный человек, который получилотэтоговыгоду. Другиелюдитожеоказалисьввыигрыше, поскольку ониуженерискуютзаразиться от вас этой болезнью. Этот внешний фактор, или дополнительная выгода, остается незамеченным насвободном рынке. Результатдействиясвободногорынкаэтонедостаточное с точки зрения общества количество прививок.

7.РеформыНСЗ1990 г. былинаправленыглавнымобразомнато, чтобы предоставитьбольший финансовый контроль правительству и улучшить эффективность обслуживания. Чтобы достичь этих целей, консервативное правительство создало «внутренний рынок» в рамках НСЗ, разделив сектор услуг здравоохранения на поставщиков и

178 МИКРОЭКОНОМИКА

покупателей. Этот механизм должен был выявить неэффективных поставщиков, которые должны были потерять своих покупателей (пациентов). Эти поставщики должны были либо уйти с работы, либо изменить свое поведение с целью увеличить эффективность. В случае, если потребители не были бы удовлетворены услугами, которые им предоставили, они имели бы возможность поменять своего лечащего врача. 8. Возможности выбора для пациентов с 1990 г. не улучшились. Система, при которой лечащие врачи владеют акциями, привела к созданию льгот для некоторых пациентов. Лейбористское правительство предлагает сократить конкуренцию между трастами НСЗ. Не имея более полной информации о результатах изменений в системе здравоохранения, трудно сделать заключение об эффективности системы медицинского обслуживания.

Основные понятия

Вопросы для повторения

1.Почему на рынке страхования медицинских услуг существует моральный ущерб и некорректный отбор?

2.Каким образом происходит неправильное распределение ресурсов, если внешние факторы связаны с некоторыми товарами? Насколько имеет значение, положительными либо отрицательными являются внешние факторы?

3.Каковы могут быть результаты влияния такого внешнего эффекта, как курение?

РЫНОЧНАЯНЕУДАЧА 179

4.Почему к положительным внешним факторам можно отнести покупку домашними хозяйствами табличек о вреде курения? Изобразите этотэффект с помощью диаграммы. Какое отношение к этому внешнему фактору может иметь правительство?

5.Каким образом реформы НСЗ должны были повысить эффективность обслуживания?

Дополнительная литература

•Mabry and Ulbrich, глава 9.

•Lipsey and Chrystal, глава 18.

•Sloman, главы 11 и 12.

ЧАСТЬ II

МАКРОЭКОНОМИКА