Файл: 21 туберкулез.pdf

11 

эпителиоидных  клеток  с  примесью  гигантских  Пирогова-Лангханса.  При 
лечении, а чаще спонтанно процесс затихает, очаги некроза инкапсулируются 
и  петрифицируются  и  носят  название  очагов  реинфекта  Ашофф-Пуля.  Т.е. 
заживший  очаг  Абрикосова  это  очаг  Ашофф-Пуля.  Процесс  на  этом  может 
закончится. 

Фиброзно-очаговый  туберкулез.  Зажившие  очаги  Ашофф-Пуля  могут 

снова  обостряться,  приводя  к  возникновению  ацинозных  и  лобу-лярных 
очагов  казеозной  пневмонии,  которые  снова  инкапсулируются  и 
петрифицируются. Склонность к обострению остается, но важно, что процесс 
остается  односторонним  и  не  выходит  за  пределы  1  и  2  сегментов.  Все  это 
легко определяется рентгенологически. Кстати, наряду с этими очагами можно 
найти мелкие обызвествлѐнные симметричные очаги в верхушках легких. Это 
исход гематогенных отсевов в период первичного туберкулеза - очаги Симона. 

Инфильтративный  туберкулез  -  результат  прогрессирования  острого 

очагового  или  обострения  фиброзно-очагового,  причем  перифокальное 
эксудативное  неспецифическое  воспаление  преобладает  над  казеозными 
изменениями,  которые  могут  быть  незначительными.  Выраженное 
перифокальное  воспаление  вокруг  казеозных  изменений  имеет  характерную 
рентгенологическую  картину  и  носит  название  очага  инфильтра  Асмана-
Редекера.  Перифокальное  воспаление  может  рассасаться  и  остается  один-два 
казеозных  фокуса,  которые,  инкапсулируясь,  опять  приобретают  характер 
фиброзно-очаговаого 

туберкулеза. 

Когда 

перифокальное 

воспаление 

охватывает  всю  долю,  процесс  обозначается  как  лобит  -  острая  форма 
инфильтративного туберкулеза. 

Туберкулома 

рентгенологически 

представляет 

собой 

округлое 

образование  2-5  см  в  диаметре  с  четкими  границами, располагающееся  в 1-2 
сегменте,  чаще  справа.  Это  исход  инфильтративного  туберкулеза,  когда 
перифокальное  воспаление  рассасывается  и  остается  очаг  творожистого 
некроза, окруженный капсулой. 

Казеозная  пневмония  результат  прогрессирования  инфильтративного 

туберкулеза,  когда  казеозные  изменения  начинают  преобладать  над 
перифокальными.  Возникают  ацинозные,  лобулярные  и  семен-тарные  очаги 
казеоза,  которые, сливаясь, могут занять всю долю.  Часто это бывает в исходе 
инфильтративного  лобита.  Казеозная  пневмония  развивается  всегда  на  фоне 
старых  изменений  /фиброзно-очагового,  инфильтративного  туберкулеза  или 
туберкуломы/  у  ослабленных  больных  и  может  завершать  любую  форму 
туберкулеза. В настоящее время встречается редко. 

 
 
Острый  кавернозный  туберкулез  развивается  на  месте  очага 

инфильтрата  или  туберкулемы  в  результате  гнойного  расплавления  и 
разжижения  казеозных  масс,  которые  опорожняются  через  бронх,  (рис.  10  ) 

12 

что создает опасность бронхогенного обсеменения и выделения микобактерий 
в  окружающую  среду  Каверна  образуется  в  1-2  сегментах  и  представляет 
собой округлую полость 2-5 см. Стенка ее внутри представлена не казеозными 
массами, а фиброзированной легочной тканью. 

Рис.10  Острый  кавернозный  туберкулез: 
образование  полостей  распада  в  верхней 
доле, сообщающихся с просветом бронхов. 

 
 
Фиброзно-кавернозный 

туберкулез 

развивается 

при 

хронизации  острого  кавернозного. 
Стенка каверны плотная, состоит из 3-
х  слоев:  1  внутреннего  пиогенного;  2 
среднего туберкулезных грануляций; 3 
наружного 

соединительнотканного. 

Изменения  более  выражены  в  одном, 
чаще  в  правом  легком.  В  первом  и 
втором  сегментах  изменения  более 
старые, плевра там утолщена. Процесс 
постепенно  спускается  с  верхних 
сегментов на нижние, как контактным 
путем,  так  и  по  бронхам,  занимая 
новые  участки.  Изменения  в  нижних 
отделах  более  свежие.  Постепенно 
процесс  по  бронхам  переходит  на 
противоположное 

легкое. 

Интраканаликулярным путем процесс приводит к специфическому поражению 
гортани,  кишечника,  полости  рта.  В  терминальном  периоде  возможно 
гематогенное  распространение  с  развитием  туберкулезного  менингита  и 
органных внелегочных поражений. 

Цирротический  туберкулез  является  вариантом  фиброзно-очагового 

туберкулеза,  когда  вокруг  каверн  разрастается  соединительная  ткань, 
образуются  рубцы  на  месте  заживших  каверн,  появляются  плевральные 
сращения, многочисленные бронхоэктазы. 

Осложнения  туберкулеза  весьма  многообразны.  Осложнения  первичного 

туберкулеза  я  уже  упоминал.  При  вторичном  они  связаны  с  каверной: 
кровотечение,  прорыв  в  плевру,  что  приводит  к  пневмотораксу  и  эмпиеме 
плевры. Фиброзно-кавернозный туберкулез осложняется амилоидозом (рис.11, 
12).  Причиной  смерти  больных  вторичным  туберкулезом  наиболее  часто 
является легочно-сердечная недоста-точность, амилоидоз, кровотечение. 

13 

Рис.11  Амилоидоз почек: почка увеличена в размере, на разрезе имеет «сальный» вид

. 

Рис.12 Амилоидоз почек: розовые бесструктурные массы амилоида в стенке сосудов, 

мензангии клубочков

. 

Патоморфоз  туберкулеза  лет  20-30  назад  был  связан  с  успехами 

лекарственной  терапии  и  заключается  в  снижении  прогрессирующих  форм 
заболевания;  первичного  туберкулеза,  гематогенного  туберкулеза,  казеозной 
пневмонии.  Однако  в  последнее  десятилетие  в  связи  с  повышением 

14 

лекарственной устойчивости, ухудшением социальных условий, такие формы 
стали  встречаться  чаще.  И  лечение  этого  заболевания,  в  настоящее  время, 
представляет значительные трудности.