стр. 3 ф. № 003/у

ЗАПИСЬ ВРАЧА

стационарного отделения

стр. 4 ф. № 003/у

ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ,

патология, предполагаемый диагноз, план обследования

стр. 5 ф. № 003/у

стр. 6 ф. № 003/у

Карта № _________________________________________________________________________________

Ф., И., О. больного, № палаты

ЭПИКРИЗ

Подпись врача ______________________

стр. 7 ф. № 003/у

Патологическое (гистологическое) заключение

Патоморфологический диагноз

а) основной: _____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

б) осложнение основного: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

в) сопутствующий: ________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________

Инструкция по заполнению учетной формы №003/у

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследовании н назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Анализ мочи.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 210/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ МОЧИ № _____

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _________________ Отделение __________ палата _________

Участок _________________________ медицинская карта № ____________

Физико-химические свойства

Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ___________

Цвет _____________________________________________________________

Прозрачность _____________________________________________________

Относительная плотность __________________________________________

Реакция __________________________________________________________

Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> ________________

Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> _________

Кетоновые тела ___________________________________________________

Реакция на кровь _________________________________________________

Билирубин ________________________________________________________

Уробилиноиды _____________________________________________________

Желчные кислоты __________________________________________________

Индикан __________________________________________________________

<*> - Единицы СИ.

<**> - Единицы, подлежащие замене.

оборотная сторона ф. № 210/у

Эпителий:

плоский ______________________________________________________

переходный ___________________________________________________

почечный _____________________________________________________

Лейкоциты ____________________________________________________

______________________________________________________________

Эритроциты:

неизмененные _________________________________________________

измененные ___________________________________________________

Цилиндры:

гиалиновые ___________________________________________________

зернистые ____________________________________________________

восковидные __________________________________________________

эпителиальные ________________________________________________

лейкоцитарные ________________________________________________

эритроцитарные _______________________________________________

пигментные ___________________________________________________

Слизь_________________________________________________________

______________________________________________________________

Соли _________________________________________________________

Бактерии______________________________________________________

"..."___________________ 19 .. г.

дата выдачи анализа

Подпись

Копрологическое исследование.

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _______________

Медицинская документация

Форма № 219/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. № 1030

Лаборатория __________________

АНАЛИЗ КАЛА № _____

"..."__________________________ 19 . . г.

дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. __________________________________________________

Возраст __________________________________________________________

Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____

Участок ______________________________ медицинская карта № _______

Количество _______________________________________________________

Консистенция _____________________________________________________

Форма ____________________________________________________________

Запах ____________________________________________________________

Цвет _____________________________________________________________

Реакция __________________________________________________________

Слизь ____________________________________________________________

Кровь ____________________________________________________________

Остатки непереваренной пищи ______________________________________

__________________________________________________________________ __________________________________________________________________

Химическое исследование:

Реакция на скрытую кровь: ________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Реакция на стеркобилин ___________________________________________

Реакция на билирубин _____________________________________________

оборотная сторона ф. № 219/у

Микроскопическое исследование

Мышечные волокна:

с исчерченностью _________________________________________________

без исчерченности ________________________________________________

Соединительная ткань _____________________________________________

Жир нейтральный __________________________________________________

Жирные кислоты ___________________________________________________

Мыла _____________________________________________________________

Растительная клетчатка переваримая _______________________________

__________________________________________________________________

Крахмал __________________________________________________________

Иодофильная флора ________________________________________________

Кристаллы ________________________________________________________

Слизь ____________________________________________________________

Эпителий _________________________________________________________

Лейкоциты ________________________________________________________

Эритроциты _______________________________________________________

Простейшие _______________________________________________________

Яйца глистов _____________________________________________________

Дрожжевые грибки _________________________________________________

"..." ___________________ 19 ... г.

дата выдачи анализа

Подпись _________________

Диагностическое исследование.

Снимок УЗИ желчного пузыря.

Заключение врача гастроэнтеролога.

Приложение 2. Словарь терминов.

Анамнез (от греч. ἀνάμνησις — воспоминание) — совокупность сведений, получаемых при медицинском обследовании путём расспроса самого обследуемого и/или знающих его лиц. Изучение анамнеза, как и расспрос в целом, не просто перечень вопросов и ответов на них. От стиля беседы врача и больного зависит та психологическая совместимость, которая во многом определяет конечную цель — облегчение состояния пациента.

Дуоденальное зондирование — метод, применяемый при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с диагностическими и лечебными целями. Либо в двенадцатиперстную кишку, либо парентерально — вводят различные раздражители с целью стимуляции сокращений жёлчного пузыря и расслабления сфинктера общего жёлчного протока, что приводит к выходу жёлчи в двенадцатиперстную кишку. Выделившаяся жёлчь всасывается через введённый в двенадцатиперстную кишку зонд.

Гастроэнтерология ( от др.-греч. γαστήρ) — раздел медицины, изучающий желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) человека, его строение и функционирование, его заболевания и методы их лечения. Раздел гастроэнтерологии, изучающий печень, желчный пузырь, желчные пути, их строение и функции, их заболевания и методы их лечения называется гепатология.

Гастроэнтеролог — это специалист в области диагностики, лечения и профилактики заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени. Желудочно-кишечный тракт состоит из ротовой полости, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Гастроинтестинальные гормоны (греч. gaster желудок + лат. intestinum кишка) — группа биологически активных пептидов, вырабатываемых эндокринными клетками и нейронами желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы; обладают регуляторным влиянием на секреторные функции, всасывание, моторику, кровоснабжение желудочно-кишечного тракта и трофические процессы в нем, оказывают также ряд общих воздействий на обмен веществ.

Гепатология (от др.-греч. ἧπαρ) — раздел медицины, изучающий строение, функции и заболевания гепатобиллибарной зоны и методы их лечения.

Гепатобилисцинтиграфия - метод, предназначенный для изучения желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени.

Двенадцатиперстная кишка (лат. duodénum) — начальный отдел тонкой кишки у человека, следующий сразу после привратника желудка. Характерное название связано с тем, что её длина составляет примерно двенадцать поперечников пальца руки.

Дискинезия желчных путей — это заболевание, при котором из-за нарушения сокращений желчного пузыря и его протоков, а также дефектов в работе сфинктера Одди, возникают проблемы с выведением желчи.

Желчный пузырь(лат. vesica biliaris) — орган позвоночных животных и человека, в котором накапливается поступающая из печени жёлчь для высвобождения в тонкий кишечник под воздействием гормона холецистокинина. У человека находится в правой продольной борозде, на нижней поверхности печени, имеет форму овального мешка, величиной с небольшое куриное яйцо и наполнен тягучей, зеленоватого цвета жидкостью — жёлчью. Жёлчный пузырь представляет собой мешкообразный резервуар для вырабатываемой в печени жёлчи; он имеет удлинённую форму с одним широким, другим узким концом, причём ширина пузыря от дна к шейке уменьшается постепенно.

Концентрация (желчи) — величина, характеризующая количественный состав раствора желчи.

Копрологические исследования — это лабораторные исследования кала, во время которого оцениваются цвет, консистенция и состав фекальных масс. Копрологические исследования дают возможность получить сведения о процессах переваривания и всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).

Депонирование (желчи) — долгосрочное гарантированное хранение желчи в специализированном хранилище — желчном пузыре.

Косвенные признаки - являются свойствами, присущими не самому объекту, а другим совокупностям, относящимся к объекту, входящим в него.

Патология (от греч. παθος) — болезненное отклонение от нормального состояния или процесса развития. К патологиям относят процессы отклонения от нормы, процессы, нарушающие гомеостаз, болезни, дисфункции (патогенез).

Патологический процесс — это последовательность реакций, закономерно возникающих в организме при воздействии патогенного фактора, вызывающая нарушения нормального течения жизненных процессов.