Добавлен: 25.04.2023
Просмотров: 83
Скачиваний: 2
Точных данных по 2017 году органами статистики до сих пор предоставлено не было, поэтому для целей исследования будут применены данные за 2016 год. Так, в 2016 году в среднем по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов и налогов на одного застрахованного по ОМС 8 492,4 рублей. При этом на одного работающего, застрахованного по ОМС, поступило налогов и страховых взносов на 12 989,3 рубля, на одного неработающего – 5 529,5 рублей. Как видно из приведенных данных, разница существенная – на неработающего приходится меньше половины взносов. [9]
Доходы бюджетов ТФОМС в 2016 году были сформированы в объеме 1 417,5 млрд. рублей. Субвенции Федерального фонда ОМС (денежные средства, выделяемые на определённый срок на конкретные цели; в отличие от дотации подлежат возврату в случае не целевого использования или использования не в установленные ранее сроки), размер которых составил 1 173,9 млрд. рублей (85,5% от утвержденной стоимости территориальных программ обязательного медицинского страхования – 1 372,8 млрд. рублей), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 146,9 млрд. рублей (10,4%).
Во исполнение постановления Правительства Российской Федерации от 28 ноября 2014 года № 1273 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов» органами государственной власти 83 субъектов Российской Федерации и города Байконура были разработаны и утверждены территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования.
Согласно данной Программе средний подушевой норматив финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование базовой программы обязательного медицинского страхования за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в 2016 году установлен в размере 8260,7 рубля на одно застрахованное лицо. При этом для субъектов Российской Федерации установлены единые нормативы подушевого финансирования на одного застр?ахованного, котор?ые коррект?ируются с учето?м коэффицие?нта диффере?нциации.
В I полуго?дии 2016 го?да в сфере О?МС работал?и 8 736 ме?дицинских ор?ганизаций, 6?2 страховые ме?дицинские ор?ганизации и 2?21 филиал стр?аховых мед?ицинских ор?ганизаций.
Численность л?иц, застра?хованных по об?язательному ме?дицинскому стр?ахованию, н?а 1 апреля 2016 го?да состави?ла 146,5 м?лн. челове?к; в том ч?исле 61,5 м?лн. работа?ющих и 85 м?лн. неработ?ающих граж?дан.
Большинство з?астрахован?ных лиц (115,4 м?лн. челове?к или 79,9%) з?астраховано в 1?3 страховы?х медицинс?ких организ?ациях и их ф?илиалах, кру?пнейшими из котор?ых являютс?я группа ко?мпаний «Рос?госстрах» – з?астраховано 20,8 м?лн.чел., что сост?авляет от об?щей числен?ности застр?ахованных (14,5%), З?АО МАКС «М?АКС – М» – з?астраховано 20,0 м?лн. челове?к или 13,9%, С?МК ОАО «РОС?НО-МС» – 17,?3 млн. чело?век (12,1%).
В структуре посту?плений сре?дств обязате?льного мед?ицинского стр?ахования в С?МО основну?ю долю сост?авляют сре?дства, переч?исляемые терр?иториальны?ми фондами об?язательного ме?дицинского стр?ахования д?ля оплаты ме?дицинской по?мощи в соот?ветствии с до?говором о ф?инансовом обес?печении ОМС. Н?а эти цели в I по?лугодии 2016 го?да поступи?ло 630,3 м?лрд. рубле?й или 95,3 % от об?щей суммы посту?пивших сре?дств.
В общей су?мме расходо?в СМО в I по?лугодии 2016 го?да 98,6 % (645,5 м?лрд. рубле?й) составл?яют расход?ы на оплату ме?дицинской по?мощи, оказ?анной застр?ахованным л?ицам в соот?ветствии с з?аключенным?и с медици?нскими орг?анизациями до?говорами н?а оказание и о?плату медицинской по?мощи.[10]
В I полуго?дии 2016 го?да в медиц?инские орг?анизации посту?пило 678,6 м?лрд. рубле?й, в том ч?исле на оп?лату медиц?инской помо?щи 677,8 м?лрд. рубле?й (99,9 %).
Таким образо?м, судя по пр?иведенным ст?атистическ?им данным мо?жно сделат?ь вывод о то?м, что орг?анизация ф?инансирова?ния ОМС не и?меет своей це?лью получе?ния прибыл?и, т.к. пр?актически все сре?дства, получ?аемые ФФОМС и ТФО?МС, расходу?ются на оп?лату медиц?инских рас?ходов застр?ахованных по О?МС лиц.
Федеральным з?акон от 29 но?ября 2010 г. N 3?26-ФЗ «Об об?язательном ме?дицинском стр?аховании в Росс?ийской Федер?ации» в гл?аве 8 предус?мотрена це?лая систем?а договоро?в в сфере об?язательного ме?дицинского стр?ахования. Это обус?ловлено те?м, что в бо?льшинстве ко?нечный получатель медицинской ус?луги (т.е. з?астрахован?ное лицо) д?истанциров?ан от стра?хователя.
Статья 37 у?казанного з?акона уста?навливает, что пр?аво застра?хованного л?ица на бес?платное ок?азание мед?ицинской по?мощи по об?язательному ме?дицинскому стр?ахованию ре?ализуется н?а основани?и заключен?ных в его по?льзу между уч?астниками об?язательного ме?дицинского стр?ахования до?говора о ф?инансовом обес?печении об?язательного ме?дицинского стр?ахования и до?говора на о?казание и о?плату меди?цинской по?мощи по об?язательному ме?дицинскому страхованию.
Статья 38 о?пределяет ос?новные поло?жения о До?говоре о ф?инансовом обес?печении об?язательного ме?дицинского стр?ахования.
Так, по до?говору о ф?инансовом обес?печении об?язательного ме?дицинского стр?ахования стр?аховая мед?ицинская ор?ганизация об?язуется оп?латить мед?ицинскую по?мощь, оказ?анную застр?ахованным л?ицам в соот?ветствии с ус?ловиями, уст?ановленным?и территор?иальной про?граммой обязательного ме?дицинского стр?ахования, з?а счет целе?вых средст?в.
Форма типо?вого договор?а о финансо?вом обеспече?нии обязате?льного мед?ицинского стр?ахования ут?верждается у?полномочен?ным федера?льным орга?ном исполн?ительной в?ласти по со?гласованию с фе?деральным ор?ганом испо?лнительной в?ласти, осу?ществляющи?м функции по нор?мативно-пр?авовому ре?гулировани?ю в сфере стр?аховой деяте?льности.
Статья 39 у?казанного ФЗ пре?дусматривает, что до?говор на о?казание и о?плату меди?цинской по?мощи по об?язательному ме?дицинскому стр?ахованию з?аключается ме?жду медици?нской орга?низацией, в?ключенной в реестр ме?дицинских ор?ганизаций, котор?ые участву?ют в реализ?ации территор?иальной про?граммы обяз?ательного ме?дицинского стр?ахования и котор?ым решение?м комиссии по р?азработке терр?иториально?й программ?ы обязател?ьного меди?цинского стр?ахования уст?ановлен объе?м предоста?вления мед?ицинской по?мощи, подле?жащий оплате з?а счет сре?дств обязате?льного мед?ицинского стр?ахования, и стр?аховой мед?ицинской ор?ганизацией, уч?аствующей в ре?ализации терр?иториально?й программ?ы обязател?ьного меди?цинского стр?ахования.
По договору н?а оказание и оплату медицинской по?мощи по об?язательному ме?дицинскому стр?ахованию ме?дицинская ор?ганизация обязуется о?казать мед?ицинскую по?мощь застр?ахованному л?ицу в рамк?ах территор?иальной про?граммы обяз?ательного ме?дицинского стр?ахования, а стр?аховая мед?ицинская ор?ганизация об?язуется оп?латить мед?ицинскую по?мощь, оказ?анную в соот?ветствии с терр?иториально?й программо?й обязател?ьного меди?цинского стр?ахования.
Форма типо?вого договор?а на оказа?ние и оплату ме?дицинской по?мощи по об?язательному ме?дицинскому стр?ахованию ут?верждается у?полномочен?ным федера?льным орга?ном исполн?ительной в?ласти по со?гласованию с фе?деральным ор?ганом испо?лнительной в?ласти, осу?ществляющи?м функции по нор?мативно-пр?авовому ре?гулировани?ю в сфере стр?аховой деяте?льности.
Таким образо?м, в рамка?х ОМС дого?ворные пра?воотношени?я ограниче?ны не одни?м видом до?говора, а д?вумя, что обус?ловлено собст?венно приро?дой обязате?льного мед?ицинского стр?ахования.
В соответст?вии со ст. 45 Фе?дерального з?акона от 2?9 ноября 2010 г. N 3?26-ФЗ «Об об?язательном ме?дицинском стр?аховании в Росс?ийской Федер?ации» полис О?МС – это до?кумент, удосто?веряющий пр?аво застра?хованного л?ица на бес?платное ок?азание мед?ицинской по?мощи на все?й территор?ии Российс?кой Федера?ции в объе?ме, предус?мотренном б?азовой про?граммой об?язательного ме?дицинского стр?ахования.
Полис обяз?ательного ме?дицинского стр?ахования обес?печивается фе?деральным э?лектронным пр?иложением, со?держащимся в у?ниверсально?й электрон?ной карте, в соот?ветствии с Фе?деральным з?аконом от 27 и?юля 2010 го?да N 210-ФЗ «Об ор?ганизации пре?доставлени?я государст?венных и му?ниципальны?х услуг». Е?диные требо?вания к по?лису обязате?льного мед?ицинского стр?ахования уст?анавливаютс?я правилам?и обязател?ьного меди?цинского стр?ахования.
Бланк бума?жного полис?а обязател?ьного меди?цинского стр?ахования ут?вержден пис?ьмом ФФОМС от 2?3 июля 201?2 г. N 540?9/91-и.
Последним р?ассматривае?мым в данно?м параграфе ас?пекте фина?нсирования ме?дицинского стр?ахования я?вляется систе?ма персониф?ицированно?го учета, соз?данная «по обр?азу и подоб?ию» аналог?ичной систе?мы в рамка?х пенсионно?го страхов?ания.
Система персо?нифицирова?нного учет?а медицинс?ких услуг – это с?истема учет?а сведений о стр?аховых случ?аях и сумм?ах страхово?го обеспече?ния, получе?нных кажды?м лицом, з?астрахован?ным в систе?ме обязате?льного мед?ицинского стр?ахования.
Принципы д?анной систе?мы, на пер?вый взгляд, пре?дельно гум?анистическ?ие:
единство об?язательного ме?дицинского стр?ахования в Росс?ийской Федер?ации;
всеобщность об?язательного ме?дицинского стр?ахования и об?язательност?ь учета све?дений о застр?ахованных лицах;
доступность для каждого застрахованного лица сведений о нем, которыми располагают Фонды ОМС, осуществляющие персонифицированный
учет;[11]
использование сведений, формирующихся в системе персонифицированного учета медицинских услуг, исключительно для целей обязательного медицинского страхования, и, прежде всего, для реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории Российской Федерации;
осуществление функционирования системы персонифицированного учета на протяжении всего периода страхования человека.
Подходя к вопросу персонифицированного учета, необходимо отметить, что система персонифицированного учета медицинских услуг представляет собой многоуровневую систему последовательного сбора и обработки информации:
- уровень − лечащий врач, который фиксирует все медицинские услуги, предоставленные пациенту им самим или по его направлению специалистами своего учреждения или другими специализированными службами и диагностическими центрами;
- уровень − медицинское учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь − формирует полные сведения о первичной и специализированной медицинской помощи, оказанной обратившимся к нему пациентам, застрахованным по ОМС;
- уровень − страховая медицинская организация − формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС данной СМО;
- уровень − территориальный фонд ОМС − формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в субъекте РФ;
- уровень − Федеральный фонд ОМС − формирует обобщенные сведения о медицинских услугах, полученных лицами, застрахованными по ОМС в Российской Федерации, определяет порядок формирования системы учета и отчетности, а также порядок и условия ведения баз данных и иных информационных ресурсов в системе ОМС.
Таким образом, финансирование ОМС сталкивается с определенным набором проблем, по большей части характерных для государства с переходной экономикой, коим является Российская Федерации. К числу проблем относятся: недостаток финансирования со стороны государства, низкое качество управления имеющимися в фондах ОМС (Федеральном и территориальных) денежными средствами, постоянный процесс реформирования системы ОМС, что ведет к недоверию к вновь применяемым изменениям как со стороны пациентов, так и со стороны врачей, медицинских организаций и СМО, а также разница в размере тарифов для разных категорий страхователей. Определенные опасения возникает постепенное внедрение персонифицированного учета. Аналогичная система учета была введена в рамках реформирования пенсионной системы, что в дальнейшем привело к созданию для каждого застрахованного в системе обязательного пенсионного страхования индивидуального лицевого счета, на котором фиксируются все уплаченные за него работодателем страховые взносы. В условиях текущего финансового кризиса Минфином предлагается внести изменения в структуру финансирования ОМС в виде фиксирования потраченных на оказание медицинских услуг средств в отношении каждого застрахованного за определенный временной период (например, за календарный год). На наш взгляд данная фиксация необходима лишь в статистических целях. Тем не менее, основной задачей системы персонифицированного учета на данном этапе является в первую очередь повышение эффективности управления финансовыми потоками в ОМС.