ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25439
Скачиваний: 25
791
тем обычно короче лихорадочный период. Только гипертермия (темпера-
тура 40°С и выше) является основанием для медикаментозного снижения
температуры у взрослых. Лихорадочный период при неосложненном тече-
нии гриппа обычно длится от одного до восьми дней, после чего темпера-
тура критически или в виде короткого лизиса становится нормальной. У
части (10–15%) больных лихорадка имеет двухволновой характер.
Наиболее короткий, но с бурным подъемом температуры до 39,5–
41°С, лихорадочный период при гриппе А (Н1N1), более длительный при
гриппе В.
На фоне гипертермии возникает гиперемия, конъюнктивит и скле-
рит; слизистые оболочки мягкого и твердого неба, глотки гиперемированы
с синюшным оттенком. Иногда при тяжелом течении гриппа на слизистой
оболочке мягкого неба выявляется зернистость и геморрагии. Язык обычно
обложен белым налетом. Периферические лимфатические узлы не увели-
чены.
В поражении сердечно-сосудистой системы имеется определенная
фазовость: в первые сутки болезни – тахикардия, некоторое повышение
артериального давления, которые сменяются затем брадикардией, гипото-
нией, глухостью тонов сердца. Чем выраженнее интоксикация, тем сильнее
страдает сердечно-сосудистая система.
Катаральный синдром при гриппе проявляется в виде фарингита, ри-
нита, ларингита, но особенно характерен трахеит. Больных беспокоит чув-
ство сухости, першения в горле, боли за грудиной, сухой упорный кашель,
сменяющийся кашлем с мокротой. Нередко развивается бронхоспазм, в от-
вет на который возникают ателектазированные участки легочной ткани,
нарушение гемодинамики, в последующем способствующие развитию
пневмонии.
Ринит в первые дни болезни характеризуется затруднением носового
дыхания и отсутствием ринореи более чем у половины больных. По кли-
ническому течению грипп подразделяется на легкие, среднетяжелые, тя-
желые, а также молниеносные или гипертоксические формы. Кроме того,
выделяют неосложненный и осложненный грипп. Легкие, среднетяжелые
формы неосложненного гриппа имеют, как правило, благоприятный про-
гноз, продолжительность заболевания составляет не более 5–7 дней. Если
лихорадка, интоксикация, катаральный синдром длятся дольше, то следует
думать, что присоединилось осложнение или диагноз «грипп» был невер-
ным.
Из осложнений гриппа наиболее тяжелым является
инфекционно-
токсический шок,
клинически проявляющийся следующими основными
синдромами: острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком лег-
ких, отеком мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием.
Эти синдромы могут возникать изолированно или в сочетании друг с дру-
гом. При острой сердечно-сосудистой недостаточности наблюдаются
792
бледность и цианоз кожных покровов, тахикардия, падение артериального
давления. Следует иметь в виду, что у больных, страдающих гипертониче-
ской болезнью, падение артериального давления не достигает сразу крити-
ческого уровня и снижение его до нормальных величин должно быть рас-
ценено как тревожный сигнал.
При начинающемся отеке легких больные жалуются на затрудненное
дыхание, принимают вынужденное положение. Грозный прогностический
признак – пенистая мокрота с прожилками крови. У таких больных ау-
скультативно определяются крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах
легких, укорочение перкуторного звука. Отек мозга чаще развивается у де-
тей и лиц пожилого и старческого возраста и проявляется нарушением
сознания, менингизмом.
Степень инфекционно-токсического шока определяет тяжесть ин-
фекции. Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена
бурным развитием инфекционно-токсического шока II–III степени в пер-
вые сутки болезни. Малейшее подозрение на признаки сердечно-
сосудистой недостаточности, отека легких, мозга, геморрагического син-
дрома являются основанием для немедленной госпитализации.
Тяжесть инфекции связана также с поражением легких вирусом
гриппа, которое возникает на 1–2 день болезни. Для него характерна кли-
нико-рентгенологическая картина различной степени выраженности
отека
легких,
реже
респираторно-токсического дистресс-синдрома.
Рентгеноло-
гически для вирусного поражения легких типичны изменения, которые
раньше расценивались как интерстициальные пневмонии. Однако никаких
признаков пневмонии при этих изменениях нет, а имеющаяся симптомати-
ка связана преимущественно с сосудистым полнокровием, периваскуляр-
ным отеком. Если не присоединяется бактериальная инфекция, то выше-
описанные нарушения купируются в течение 7–10 дней.
Наиболее частым осложнением гриппа является
воспаление легких.
Частота пневмоний колеблется от 15% при гриппе А (H1N1) и до 26–30%
при гриппе А (H3N2) и В. Пневмония склонна к таким грозным осложени-
ям как абсцедирование, гангрена
легкого. Воспалительный процесс может
распространиться на плевру и тогда развивается деструктивный фибриноз-
ный плеврит. Возможно развитие эмпиемы плевры, которая может ослож-
ниться гнойным перикардитом и гнойным медиастинитом. В связи с тем,
что гриппозный экссудат длительно не рассасывается, возможна его кар-
нификация (замещение экссудата соединительной тканью).
Наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим острую
пневмонию, осложняющую грипп, особенно в период эпидемий, наряду с
пневмококком является стафилококк. Намного реже грипп осложняется
тяжело протекающей острой пневмонией, вызванной эшерихиями, синег-
нойной палочкой, клебсиеллами и другими бактериями. Острую стафило-
кокковую пневмонию, осложняющую грипп, отличают тяжесть общего со-
793
стояния, выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,
относительно скудные поначалу физикальные находки в легких, не соот-
ветствующие тяжелому состоянию больных, быстрое прогрессирование,
множественность и массивность очагов поражения легочной ткани с на-
клонностью к абсцедированию, геморрагический характер воспаления,
частое вовлечение в патологический процесс плевры. Рентгенологически
на фоне различной выраженности и протяженности воспалительной ин-
фильтрации, отека межуточной ткани легких и относительно небольшой
реакции прикорневых лимфоузлов часто выявляются множественные бул-
лы, имитирующие каверны или абсцессы, и та или иная заинтересован-
ность плевры.
Острая стафилококковая пневмония может осложнить течение грип-
па в любое время. В первые дни уловить начало стафилококковой пневмо-
нии трудно, так как в этот период в клинической картине доминируют
симптомы тяжелого гриппа: сильная головная боль, разбитость, много-
кратная рвота, носовые и иные кровотечения, мучительный кашель, боль
за грудиной, осиплость голоса и др. Физикальные проявления пневмонии
скудны, но о ее присоединении могут говорить одышка, цианоз, тахикар-
дия, ознобы, гнойная мокрота с примесью крови, боль в боку при дыхании
и кашле. В более поздние сроки (после третьего дня болезни) о возникно-
вении этого осложнения свидетельствуют быстрое ухудшение общего со-
стояния на фоне стихания проявлений гриппозной инфекции, новая лихо-
радочная волна (реже парадоксальное снижение температуры тела, не со-
ответствующее тяжелому состоянию больных), усиление кашля, появление
крови в мокроте, плевральные боли, одышка, цианоз и др.
Крайне тяжело протекающие острые стафилококковые пневмонии
чаще осложняют грипп в период нарастания и на высоте эпидемии. Если
во время эпидемии врач встречается с тяжелой пневмонией, сочетающейся
с симптомами гриппа (на последние часто не обращают внимания и не
учитывают в диагностике!), то он, прежде всего, должен подумать о ста-
филококковой природе поражения легких и назначить соответствующее
лечение, не дожидаясь результатов бактериологического исследования
мокроты. При различных вариантах «молниеносного» гриппа всегда име-
ются условия для возникновения бактериальных осложнений и часто на
основании клинических данных невозможно исключить наличие послед-
них.
Из других осложнений, встречающихся достаточно часто (2–8%)
следует отметить мастоидит
бактериальной природы, синуситы, отит. Ред-
ко наблюдаются энцфалит, менингит, невриты, миокардиодистрофия. Для
гриппозного энцефалита характерны периваскулярные лимфоцитарные
инфильтраты, нейроглиальные узелки, дистрофические изменения нерв-
ных клеток, множество мелких кровоизлияний. В головном мозге при тя-
желой форме гриппа циркуляторные расстройства ведут к острому набуха-
794
нию его вещества, сопровождающемуся вклинением миндалин мозжечка в
большое затылочное отверстие и смертью больных. Кроме того, возможно
развитие острого негнойного межуточного миокардита. Дистрофические
изменения клеток интрамуральных ганглиев сердца могут явиться причи-
ной острой сердечной недостаточности. У больных гриппом нередко на-
блюдается развитие тромбофлебитов и тромбартериитов.
После перенесенного гриппа, в результате снижения иммунологиче-
ской реактивности, обостряются хронические заболевания – бронхит, тон-
зиллит, пиелит, туберкулез, ревматизм. Кроме того, вследствие поражения
при гриппе эндотелия сосудов ухудшается течение всех сердечно-
сосудистых заболеваний, особенно у людей пожилого и старческого воз-
раста. Поэтому в период и после эпидемии гриппа так часто возникают
инфаркты миокарда, инсульты и другие тяжелые осложнения со стороны
сердечно-сосудистой системы.
Диагностика
Диагноз в период эпидемии не представляет трудности и основыва-
ется на клинико-эпидемиологических данных.
В межэпидемический период диагноз «грипп» должен быть под-
твержден лабораторно. Ранняя диагностика – исследование мазков слизи-
стой из зева и носа методом флюоресцирующих антител.
Применяют также серологический метод исследования, являющийся
ретроспективным, так как антитела к вирусу гриппа для подтверждения
диагноза необходимо обнаружить в парных сыворотках, взятых в первые
дни болезни, а затем через 5–7 дней. Диагностическим является нарастание
титра в 4 раза и более. При исследовании периферической крови обычно
определяется лейкопения, умеренный палочкоядерный сдвиг, нормальная
СОЭ.
Лечение
Госпитализации подлежат больные тяжелыми и осложненными
формами инфекции, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, не-
зависимо от формы тяжести гриппа, люди пожилого и старческого возрас-
та со среднетяжелым и тяжелым течением гриппа. В США ежегодно грипп
служит причиной госпитализации более 100 000 больных, 20 000 смер-
тельных исходов связаны с этим заболеванием. Вероятность госпитализа-
ции наиболее высока у больных в возрасте 65 лет и старше, детей раннего
возраста и лиц, страдающих хроническими заболеваниями. Более 90%
смертельных исходов, связанных с гриппом и зарегистрированных во вре-
мя последних сезонных эпидемий этого заболевания в США, приходится
на долю больных в возрасте 65 лет и старше. Во время пандемий гриппа
уровень заболеваемости и смертности может быть высоким и в более
младших возрастных группах.
Для лечения больных грипом существует две группы противогрип-
позных препаратов: блокаторы М
2
-каналов
амантадин
,
римантадин
, и
795
ингибиторы вирусной нейроаминидазы -
занамивир
,
озельтамивир
. Проти-
вовирусный препараты позволяют значительно снизить заболеваемость и
смертность среди населения, они играют важную роль в настоящее время и
будут иметь еще большее значение при вспышке пандемии. В связи с тем,
что некоторые противовирусные препараты обладают активностью против
широкого спектра вирусных штаммов, можно заблаговременно создать не-
обходимые запасы препаратов и подготовиться, таким образом, к возмож-
ной пандемии. Эти запасы обеспечат необходимую защиту в период, кото-
рый потребуется для создания соответствующих вакцин при первых вол-
нах пандемии гриппа.
На первом этапе пандемии противовирусные препараты выполняют
две важные функции: лечение заболевших и прекращение или замедление
распространения инфекции в результате профилактического применения
лицами, которые находились или не находились в контакте с инфициро-
ванными. Профилактика до контакта с вирусом имеет большое значение
для защиты медицинских работников, которые входят в категорию повы-
шенного риска заболевания.
После получения вакцины противовирусные препараты не утратят
своего значения, т.к. окажутся незаменимым средством лечения лиц, у ко-
торых вакцинация окажется неэффективной. Противовирусные препараты
сохранят свою важную роль и как средства профилактики, т.к. снабжение
населения вакцинами в условиях пандемии может оказаться недостаточ-
ным.
Cледует отметить, что широкое использование для лечения и профи-
лактики ОРВИ таких противовирусных средств, как оксолиновая мазь,
теброфен, флореналь и интерферон в виде носовых капель с точки зрения
доказательной медицины не имеет достаточных научных оснований, так
как эффективность этих препаратов не подтверждена результатами кон-
тролируемых клинических исследований.
Противовирусный эффект амантадина и римантадина реализуется
путем блокирования особых ионных М
2
–каналов вируса гриппа А, в связи
с чем нарушается способность вириона проникать в клетки и высвобож-
дать рибонуклеопротеид. Амантадин и римантадин активны только в от-
ношении вируса гриппа А. Медикаментозную терапию желательно назна-
чать в первые два дня болезни, поскольку применение препаратов в более
поздние сроки мало эффективно.
Показания к назначению:
1. Лечение гриппа, вызванного вирусом А;
2. Профилактика гриппа, вызванного вирусом А. Эффективность -
70–90%.
Ремантадин – взрослым внутрь после еды по 100 мг 3 раза в день в 1-
й день, во 2-й и 3-й – по 100 мг 2 раза в день, в 4-й – по 100 мг 1 раз.