ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25434
Скачиваний: 25
796
В 1-й день болезни возможен прием препарата однократно в дозе 300
мг. Детям 7–10 лет по 50 мг 2 раза в день, 11–14 лет – по 50 мг 3 раза в
день. Курс 5 дней (выпускается в таблетках по 0,05 г).
Блокаторы М
2
-каналов вируса гриппа (амантадин, римантадин) были
первым классом противовирусных противогриппозных препаратов, поя-
вившимся на фармацевтическом рынке. По сравнению с ингибиторами
нейроаминидазы блокаторы М
2
-каналов дешевле и имеют более продол-
жительный срок годности. Однако их применение имеет определенные ог-
раничения: на фоне терапии этими препаратами развивается лекарственная
устойчивость, при назначении больным пожилого возраста требуется сни-
жение дозы. Однако, более важное значение имеет показанная в несколь-
ких исследованиях резистентность штамма Н5N1 вируса гриппа к блока-
торам М
2
-каналов.
Нейроаминидаза - один из ключевых ферментов, участвующих в ре-
пликации вирусов гриппа А и В. При ее ингибировании нарушается спо-
собность вирусов проникать в здоровые клетки, тормозится выход вирио-
нов из инфицированной клетки и уменьшается их устойчивость к инакти-
вирующему действию слизистого секрета дыхательных путей, вследствие
чего тормозится дальнейшее распространение вируса в организме. Кроме
того, ингибиторы нейроаминидазы уменьшают продукцию некоторых ци-
токинов, препятствуя развитию местной воспалительной реакции и ослаб-
ляя системные проявления вирусной инфекции.
Оба препарата эффективны в лечении и профилактике гриппа, при
этом озельтамивир предназначен для приема внутрь, а занамивир - для ин-
галяционного применения. Ингибиторы нейроаминидазы имеют более бла-
гоприятный профиль безопасности по сравнению с ингибиторами М
2
-
каналов, в меньшей степени способствуют развитию лекарственной устой-
чивости и стоят дороже, чем представители класса ингибиторов М
2
-
каналов. Однако, основным преимуществом этих препаратов является вос-
приимчивость к ингибиторам нейроаминидазы всех штаммов вируса грип-
па, включая Н5N1.
Во время сезонных вспышек гриппа показаниями к применению
озельтамивира являются:
Лечение гриппа А и В у взрослых и детей от 1 года (1 капсула 75
мг два раза в сутки в течении 5 дней; детям препарат назначают в виде
суспензии);
Прфилактика гриппа типов А и В у взрослых и детей старше 13 лет
(по одной капсуле ежедневно в течение 10 дней до 6 недель).
Клинических данных о применении озельтамивира в условиях пан-
демии не имеется. Как показали результаты предклинических исследова-
ний,, доза 75 мг. должна обеспечить адекватную противовирусную эффек-
тивность в отношении нового штамма. Однако не исключена возможность
того, что в условиях пандемии, когда население будет иметь лишь слабый
797
иммунитет к пандемическому штамму или вообще не будет им обладать,
могут потребоваться более высокие дозы и/или более продолжительный
период лечения/химиопрофилактики, чем рекомендованные. При отсутст-
вии другой информации зарегистрированные дозы и длительность приме-
нения озельтамивира в целях лечения и профилактики необходимо считать
минимумом, необходимым для борьбы с пандемическим гриппом. Озель-
тамивир применялся для лечения больных гриппом типа Н5N1 в Тайланде
и во Вьетнаме, а также в целях профилактики гриппа у работников птице-
ферм в Нидерландах во время вспышки птичьего гриппа в 2003г. ВОЗ не-
давно указала, что: «полученные данные показывают эффективность
озельтамивира в лечении инфекций, вызванных штаммом H5N1 у челове-
ка».
Необходимо подчеркнуть, что в ряде случаев применение занамиви-
ра сопровождалось возникновением бронхоспазма и обострением сопутст-
вующих заболеваний дыхательной системы.
Противовирусные препараты сочетают с патогенетической терапией.
В качестве жаропонижающего может быть использован препарат
«Антифлу», в состав которого входят ацетаминофен, хлорфенирамина ма-
леат и аскорбиновая кислота. Ацетаминофен оказывает жаропонижающее,
анальгезирующее, слабое противовоспалительное действие, в то время как
хлорфенирамина малеат препятствует действию одного из медиаторов
воспаления – гистамина, снижая проницаемость стенок капилляров, устра-
няет отечность слизистых оболочек носа, верхних дыхательных путей. Ви-
тамин
С
активно
участвует
в
регулировании
окислительно-
восстановительных процессов, нормализуя проницаемость капилляров,
нормализует иммунологические реакции, оказывает противовоспалитель-
ное и противоаллергическое действие. «Антифлу» в виде порошка, раство-
ряемого в теплой кипяченой воде, применяется у детей старше 12 лет и
взрослых (по 1 порошку 4 раза в день). Таблетизированные формы разре-
шены к применению у детей с 6 лет в дозе у детей с 6 до 12 лет – 1 таблет-
ка 2 раза в день,у детей от 12 лет и старше – 1-2 таблетки 4 раза в день.
Существуют специальные формы с фруктовым вкусом – «Антифлу-кидз»,
которые применяются у детей с 2 до 5 лет по 1 порошку 3 раза в день.
Симптоматическая терапия зависит от выраженности тех или иных
клинических проявлений гриппа.
Одним из основных направлений симптоматической терапии при
развитии ринита или синусита является востановление проходимости со-
устий околоносовых пазух. Блокада естественных отверстий околоносовых
пазух, возникающее за счет повышенного кровенаполнения слизистой яв-
ляется одним из основных факторов поддерживающих воспаление в сину-
сах. В следствие этого для успешной ликвидации клинических проявлений
ринита и синусита целесообразно использование деконгенсантов, препара-
тов восстанавливающих носовое дыхание и ликвидирующих угрозу дли-
798
тельного блока выводных отверстий околоносовых пазух. Длительное (бо-
лее 6-7 дней) применение традиционных деконгенсантов типа нафазолина
или ксилометазолина может привести к развитию медикаментозного рини-
та. Носовые капли, в виде которых выпускается большинство деконгенсан-
тов, не позволяют четко дозировать препарат. Наиболее приемлемым явля-
ется использование аэрозольной формы, в частности, препарата «Назол».
Стойкость и длительность сосудосуживающего эффекта препарата позво-
ляют применять его 1-2 раза в сутки. Еще более эффективной является
комбинация сосудосуживающего и противоотечного эффекта назола в со-
четании с механическим разжижением и удалением патологического со-
держимого, бактерий, вирусов, корок, которое достигается при использо-
вании препарата «Салин». Препарат «Салин» позволяет эффективно вос-
становить естественную влажность, подвижность ворсинок реснитчатого
эпителия слизистой оболочки носа, разжижает густую слизь, размягчает
сухие корки, что способствует повышению защитных свойств слизистой
оболочки носа.
При рините назначают 2–3% раствор эфедрина, нафтизин, галазолин,
санорин и другие сосудосуживающие или дезинфицирующие препараты (в
нос через каждые 3–4 часа). Для уменьшения сухости и першения в глотке
назначается теплое питье, полоскание горла раствором фурацилина
(1:5000), соды, отхаркивающие средства.
При легкой и средней тяжести течения неосложненного гриппа ан-
тибиотики не назначаются, за исключением лиц преклонного возраста и
ослабленных сопутствующими заболеваниями, особенно, бронхолегочной
системы.
Следует отметить, что легкая и среднетяжелая формы неосложнен-
ного гриппа имеют, как правило, благоприятный прогноз, и при лечении
таких пациентов можно ограничиться симптоматическими средствами, ле-
карственными травами и т.п. При тяжелых и крайне тяжелых формах
гриппа требуется проведение не только этиотропной терапии, но и нередко
комплекса мероприятий, входящих в понятие интенсивной терапии.
Независимо от сроков поступления и наличия пневмонии всем боль-
ным тяжелыми и крайне тяжелыми формами гриппа из специфических
средств вводят внутримышечно донорский противогриппозный гамма-
глобулин в дозе 3–6 мл, препарат по необходимости вводится повторно с
интервалами в 6–12 часов; а при подозрении на стафилококковую природу
пневмонии – противостафилококковый гамма-глобулин от 4,0 до 20 мл.
или антистафилококковую плазму 50–100 мл. внутривенно. Проводят па-
тогенетическую терапию, направленную на коррекцию важнейших систем
жизнеобеспечения (кортикостероиды, детоксикационные средства, инги-
биторы протеаз, вазоактивные препараты и др.).
Особую проблему представляет грипп, осложненный пневмонией. С
учетом стафилококковой этиологии, а также возможном участии в патоло-
799
гическом процессе других микроорганизмов, в т.ч. грам-отрицательных,
предпочтение следует отдать антибиотикотерапии. Применяют аминопе-
нициллины, цефалоспорины III поколения, комбинированные бета-
лактамные антибиотики.
Кроме этиотропной, при пневмонии показана патогенетическая те-
рапия, направленная на улучшение дренажной функции бронхиального де-
рева, уменьшение воспалительной инфильтрации, повышение реактивно-
сти иммунной системы.
После перенесенной пневмонии желательна диспансеризация в тече-
ние 6 мес. – 1 года.
Профилактика
Неспецифическая профилактика
: изоляция заболевших (госпитализа-
ция при тяжелом состоянии либо развитии осложнений). Ежедневное про-
ветривание и влажная уборка помещения, в котором находится больной.
Медицинский персонал стационаров либо члены семьи больного, ухажи-
вающие за ним, должны носить 4-6-слойные марлевые маски, своевремен-
но (минимум 1 раз в 4 часа) меняя их на свежие. В эпидемический сезон –
объявление карантина в медицинских учреждениях, закрытие школ и дет-
ских садов на время эпидемии, отмена массовых общественных мероприя-
тий (митингов, концертов, выставок, киносеансов и т.д.).
В последние годы все большее значение приобретает концепция за-
щиты населения от гриппа и других ОРИ, базирующаяся на следующих
принципах: общегигиенические мероприятия, направленные на оздоровле-
ние условий труда и быта; формирование здорового образа жизни, закали-
вание; применение средств, повышающих неспецифическую защиту орга-
низма. Повышению общей неспецифической резистентности способствуют
лимонник, элеутерококк и другие адаптогены растительного происхожде-
ния, а также витамины, которые необходимо применять курсами 3–4 нед. в
период сезонных подъемов заболеваемости гриппом и другими ОРИ.
Специфическая профилактика
:
1. В эпидемический сезон – медикаментозная профилактика: взрос-
лым и детям старше 13 лет по одной капсуле озельтамивира ежедневно в
течение 10 дней (максимум до 6 недель, эффективна при гриппе типов А и
В), либо по 1 таблетке ремантадина (0,1 гр.) 1 раз в день в продолжение
всего эпидемического сезона (эффективен только при гриппе типа А).
2. Иммунопрофилактика – проводится ежегодно в плановом порядке в
предэпидемический период в организованных детских и взрослых коллек-
тивах. Используются вакцины Ваксигрип (инактивированная культураль-
ная аллантоисная), Гриппол (рекомбинантная с содержанием адъюванта),
Флюарикс (рекомбинантная) и другие (есть и живые вакцины, полученные
из аттенуированных штаммов вируса гриппа). Обычно вакцины содержат
антигены вирусов гриппа типов А и В. Живые вакцины применяется ин-
траназально, инактивированные – подкожно или внутрикожно. Обязатель-
800
ное условие, которому должны соответствовать применяемые вакцины –
их антигенный состав должен быть аналогичен таковому преобладающего
штамма вируса гриппа, циркулирующего в текущем сезоне. С этой целью
гриппозные вакцины постоянно модифицируются производителями, кото-
рые организуют непрерывную работу специальных лабораторий монито-
ринга новых штаммов вирусов гриппа, расположенных преимущественно в
Юго-Восточной Азии.
3.8.2. Аденовирусная инфекция
Определение
Аденовирусная инфекция — острое респираторное заболевание, вы-
зываемое аденовирусами из группы ДНК-содержащих вирусов.
Этиология
Возбудители болезни – 32 типа аденовирусов, различающихся по ан-
тигенным свойствам, содержащих ДНК. Вирусы не устойчивы во внешней
среде, легко инактивируются при нагревании и действии дезинфицирую-
щих средств.
Эпидемиология
Источник заражения – человек с выраженными, стертыми или бес-
симптомными формами инфекции. Основной механизм передачи – аэро-
генный. Заболеваемость повышается в холодное время года. Чаще болеют
дети. Эпидемические вспышки нередко наблюдаются во вновь сформиро-
ванных коллективах.
Патогенез
Основными входными воротами инфекции являются верхние дыха-
тельные пути. Поражаются: дыхательные пути, конъюнктива глаз, лимфо-
идная ткань (чаще зева и глотки, реже — кишечника и лимфатических уз-
лов брюшной полости).
Репродукция вируса в эпителии вызывает дистрофию и дегенерацию
клеток, подавление лейкоцитарной реакции ретикулоэндотелиальной сис-
темы. Происходит постепенное последовательное вовлечение в процесс
различных отделов дыхательного тракта, начиная с носа и носоглотки, где
наблюдаются наиболее типичные для данного заболевания изменения в
виде экссудативного фарингита, тонзиллита нередко с пленчатым налетом.
Трахея и бронхи поражаются в меньшей степени, но изменения в них и ал-
лергизация организма, свойственная вирусной инфекции, приводят к при-
соединению бактериальных осложнений, прежде всего бактериальной
пневмонии.
При гистологическом исследовании выявляются более отчетливые
поражения, чем при других ОРВИ. Морфологически цитопатическое дей-
ствие вируса проявляется в формировании внутриядерных включений, со-
стоящих из вирусных частиц, что определяет в итоге лизис клетки. Выход