ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25428
Скачиваний: 25
816
ных вдохов. Не менее показателен симптом аэрофобии - мышечные судо-
роги, возникающие при малейшем движении воздуха. Аналогичные сим-
птомы могут провоцироваться ярким светом (фотофобия) и громкими зву-
ками (акустикофобия). Отмечаются зрительные и слуховые галлюцинации
чаще всего устрашающего характера. Могут появляться судорожные по-
дергивания дыхательных мышц при попытке глубокого вдоха. Дыхание
становится прерывистым. Характерно и усиленное слюноотделение (сиа-
лорея), у некоторых больных топкая струйка слюны постоянно вытекает из
угла рта. Нередко развиваются судороги на фоне резко повышенной чувст-
вительности к малейшим раздражениям органов чувств (свет, звуки, дви-
жение воздуха) вызывают судороги мышц конечностей. Во время приступа
бешенства больные крайне возбуждены, агрессивны. Могут причинить
вред окружающим (плюются, нападают на персонал, рвут одежду). После
приступа больной адекватен и может критически описывать свои пережи-
вания.
Паралитическая фаза самая короткая – 1 день. При классическом 7-
ми дневном варианте течения развивается на 5-ые сутки. Ранними симпто-
мами являются отеки мышц, прежде всего дыхательных и дельтовидных.
Может отмечаться пилоэрекция или "гусиная кожа" в связи с поражением
волосяных мешочков. Затем развиваются распространенные параличи
вследствие выпадения деятельности коры мозга и подкорковых образова-
ний. Смерть наступает от паралича дыхания и упадка сердечной деятель-
ности.
Установлено, что у многих больных в продромальный период на-
блюдается повышение температуры тела. Как правило, температура нарас-
тает к концу заболевания и в паралитическую фазу описаны случаи повы-
шения температуры тела до 42-43
0
С.
В течение заболевания может отсутствовать продрома или стадия
возбуждения, а сразу развиваться паралитическая стадия. Причем она мо-
жет проявляться бульбарной формой (паралич Ландри) или мозжечковой с
острой полирадикулонейропатией (синдром Гийена-Барре) и коротким те-
чением. Распространение инфекционного процесса идет по типу энцефало-
миелополирадикулоневрита.
В случаях инфицирования при пересадке роговицы от больных эн-
цефаломиелитами невыясненной этиологии у доноров, конечно же, не бы-
ло клинических проявлений, которые позволили бы лечащему врачу запо-
дозрить бешенство, что указывает на широкую вариабельность клиниче-
ских проявлений заболевания.
Длительность заболевания может составлять 1 день, а может наблю-
даться более длительное течение заболевания. В литературных данных
встречаются интересные описания "возвратного" бешенства. Когда у боль-
ного через 14 месяцев после укуса развились возбуждение, гидро- и аэро-
817
фобия, которые через неделю прошли самостоятельно. Но, спустя еще 5
месяцев, развилась типичная картина бешенства с летальным исходом.
Также в литературных источниках довольно часто упоминаются слу-
чаи абортивного течения заболевания. Но, остается неизвестным, было ли
это действительно бешенство или же поствакцинальные осложнения.
При анализе спинномозговой жидкости может обнаруживаться не-
большой цитоз лимфоцитарного характера. В общем анализе крови может
появляться лимфоцитарный, а затем нейтрофильный лейкоцитоз.
Диагностика
Диагноз
бешенства
ставится
на
основании
клинико-
эпидемиологических данных.
Если в анамнезе есть указания на укус жи-
вотного и у больного наблюдается гидрофобия, сиалорея, возбуждение, за-
подозрить бешенство нетрудно.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, проте-
кающими с энцефалитом, столбняком, поствакцинальными осложнениями,
отравлением атропином, стрихнином.
Лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, но оно
возможно, в том числе с помощью разработанного в последнее время ме-
тода обнаружения антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхност-
ной оболочки глаза. Также прижизненное подтверждение диагноза воз-
можно исследованием слюны или ликвора методом интрацеребрального
заражения мышей.
При гибели больных исследуют аммонов рог, кору головного мозга,
зрительные бугры (гистологически и иммунофлюоресцентным методом), в
котором могут быть обнаружены тельца Бабеша-Негри. Тельца Бабеша-
Негри являются цитоплазматическими включениями округлой формы 0,5-
25 мкм. Выявляются практически всегда.
Производится
иммунофлюорсцентная
микроскопия
мазков-
отпечатков головного мозга -комплекса антиген-антитело к вирусу бешен-
ства.
Лечение
Эффективных методов лечения бешенства нет.
Больной госпитализируется в затемненную, тихую, теплую палату.
Проводится зондовое питание больного. Двигательное возбуждение купи-
руют седативными средствами. Судороги устраняются курареподобными
препаратами. При нарушениях дыхания больной переводится на ИВЛ. Вы-
раженная сиалорея компенсируется внутривенным введением растворов.
Проводимые мероприятия могут лишь продлить жизнь больного.
Прогноз при бешенстве в 100% случаев неблагоприятный.
Профилактика
Профилактические мероприятия должны быть направлены на источ-
ник инфекции, пути передачи и восприимчивый организм.
818
Воздействие на источник инфекции заключается в уменьшении забо-
леваемости бешенством среди животных. Для этого необходимо регулиро-
вать численность диких животных путем отстрела, уничтожать бродячих
животных в населенных пунктах. Существует вакцина, разработанная для
пероральной иммунизации диких животных. Она наносится на привлека-
тельные для диких животных носители (куриные головы и др.), которые
затем разбрасываются в лесах. Иммунитет к бешенству формируется за 3-4
недели и сохраняется в течение года. Необходимо соблюдать правила со-
держания домашних животных: все они должны быть зарегистрированы, а
профилактические прививки необходимо проводить ежегодно. Требуется
также контроль за перевозкой домашних животных.
Для успешной профилактики бешенства среди людей необходима са-
нитарно-просветительная работа среди населения, так как большинство за-
болеваний бешенством у людей связано с несвоевременным обращением
за медицинской помощью.
При укусе или ослюнении бродячим животным следует как можно
быстрее промыть рану теплой водой с мылом, после чего рана обрабатыва-
ется 70% спиртом или спиртовым раствором йода. Далее следует оценить
тяжесть укусов; в соответствии с результатом оценки выбирается даль-
нейшая тактика. Рекомендации ВОЗ (ВОЗ, экспертный комитет по бешен-
ству, 1992) представлены в таблице 161.
Таблица 161
Профилактика бешенства
Категория
поврежде-
ния
Характер контакта с больным животным или с
животным, вероятно зараженным бешенством
или животным, обследование которого невоз-
можно
Рекомендуемая терапия
I
Прикосновение к животному или его кормление.
Ослюнение неповрежденных кожных покровов
Не проводится при соответст-
вующем анамнезе
II
Укус открытых кожных покровов без нарушения
целостности кожи. Незначительные некровоточа-
щие царапины или ссадины. Ослюнение повреж-
денных кожных покровов.
Немедленное использование вак-
цины. Терапия должна быть пре-
кращена, если животное остается
здоровым в течение 10-дневного
периода наблюдения или если
животное было гуманно умерщв-
лено и у него не обнаружено ви-
руса бешенства после проведения
соответствующих
лабораторных
исследований.
III
Одиночные или множественные укусы или цара-
пины с нарушением целостности кожных покро-
вов. Заражение слизистых оболочек через слюну
(т.е. ослюнение)
Немедленное использование
ан-
тирабической вакцины и имму-
ноглобулина
. Терапия должна
быть прекращена, если животное
остается здоровым в течение 10-
дневного периода наблюдения
или если животное было гуманно
умерщвлено и у него не обнару-
жено вируса бешенства после
819
проведения соответствующих ла-
бораторных исследований.
Антирабический иммуноглобулин применяется только в сочетании с
вакциной, фактически введение иммуноглобулина осуществляется одно-
временно с первой прививкой (иммуноглобулин не препятствует образова-
нию антител на введенную вакцину). Действие иммуноглобулина продол-
жается около 1 месяца, однако собственные антитела в достаточном коли-
честве у пациента образуются через 2 недели после первой прививки. Ан-
тирабический иммуноглобулин необходимо вводить как можно раньше с
момента укуса с тем, чтобы предупредить попадание вируса в нервные
окончания, в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела для гомологичного препарата и
40 МЕ на 1 кг массы тела для гетерологичного препарата.
Для применения рекомендована вакцина антирабическая культураль-
ная очищенная инактивированная концентрированная сухая, содержащая
ослабленный штамм вируса бешенства Рабивак-Внуково-32, инактивиро-
ванный УФ-облучением. В вакцине имеется примесь канамицина и следы
бычьего сывороточного альбумина.
Современная схема вакцинации при экстренной профилактике бешен-
ства включает всего 6 доз вакцины, которые вводятся в день обращения
(0), а также на 3, 7, 14, 28, 90 дни. Разовая доза вакцины составляет 2,5 МЕ.
Объем вводимой дозы вакцины составляет 0,5 мл (для некоторых разно-
видностей вакцин - 1,0 мл), и лучшим местом для прививки является дель-
товидная мышца плеча или бедро. В том случае, если пациент укушен, но
до укуса был привит по полной схеме, и у него имеется достаточный уро-
вень антител, его вакцинируют по схеме 0-3 без применения антирабиче-
ского иммуноглобулина.
3.11. Энтеровирусные заболевания
Энтеровирусные заболевания – группа острых инфекционных заболе-
ваний, вызываемых серотипами неполиомиелитных энтеровирусов из
групп Коксаки и ECHO. Проявляются преимущественно поражением мы-
шечной ткани, кожных покровов, миокарда и ЦНС.
Вирусы группы ECHO были открыты в 1951 г. Эндерсом в кишечном
содержимом. Их роль в патологии человека была на тот момент неясна,
вследствие чего вирусы получили наименование Enteric Cytopathogenic
Human Orphans (т.е. кишечные энтеропатогенные человеческие вирусы -–
сиротки), по первым буквам – ECHO.
3.11.1. Энтеровирусная инфекция
Определение
820
Энтеровирусная инфекция – острое инфекционное заболевание, вы-
зываемое кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO, и характери-
зующееся полиморфизмом клинических проявлений.
Этиология
Неполиомиелитные энтеровирусы относятся к семейству Picornaviri-
dae, роду Enterovirus. Выделяют две группы энтеровирусов – Коксаки и
ECHO. Вирусы Коксаки, в свою очередь, подразделяют на две группы –
Коксаки А и Коксаки В.
Известно 23 серотипа вирусов Коксаки А, 6 серотипов Коксаки В, 32
серотипа ECHO-вирусов. Выделяют еще 4 типа энтеровирусов человека
(68-71 типов).
Энтеровирус 70 типа является возбудителем острого геморрагиче-
ского конъюнктивита.
Общими таксономическими признаками семейства являются:
1.
размер вириона 15 - 35 нм.;
2.
построение капсида по типу икосаэдрической симметрии из 4
структурных белков с молекулярными массами в 35, 28, 24 и 6-9 кД.;
3.
отсутствие наружной оболочки;
4.
наличие в качестве генома одноцепочечной РНК с молекуляр-
ной массой в 2,6 мД. или 7,4 тыс. нуклеотидных оснований;
5.
общая для всех членов семейства стратегия генома.
Этеровирусы относительно устойчивы во внешней среде: выдержи-
вают замораживание, воздействие 70% спирта, эфира, 5% лизола, но инак-
тивируются при нагревании, высушивании, воздействии ультрафиолетово-
го излучения, при воздействии хлорсодержащих препаратов и 0,3% фор-
малина.
Эпидемиология
Источником энтеровирусной инфекции является только человек,
больной либо вирусоноситель. Механизмы передачи инфекции – фекаль-
но–оральный (реализующийся алиментарным, водным и контактно-
бытовым путями), а также аэрогенный (реализуется воздушно-капельным
путем). Заболевание распространено повсеместно, чаще болеют дети и ли-
ца молодого возраста. Заболевание встречается как в виде спорадических
случаев, так и в виде вспышек (чаще в детских коллективах) и эпидемий.
Сезонность заболевания типична для болезней с фекально-оральным меха-
низмом передачи – пик заболеваемости наблюдается в конце лета – начале
осени (в период с августа по октябрь).
Патогенез
Вирусы проникают в организм через слизистую оболочку верхних
дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Нередко вирусы вы-
зывают формирование воспалительной реакции в месте внедрения: герпан-
гина, ринофарингит, энтеровирусная диарея. После первичного размноже-