ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25414
Скачиваний: 25
836
скольку они могут быть инфицированы вакцинным штаммом ОПВ при
контакте с вакцинированным ребенком). ИПВ вводится в те же сроки, что
и ОПВ. При исчезновении иммунодефицита вакцинация, начатая ИПВ,
может быть продолжена ОПВ.
Планы ВОЗ предусматривали полную ликвидацию полиомиелита к
2000 г. В 1991 г. американский континент был объявлен свободной от по-
лиомиелита территорией. В настоящее время большая часть случаев остро-
го вялого паралича, регистрируемого в странах Европы, ассоциирована с
мутировавшим вакцинным штаммом вируса.
3.12. Папилломовирусная инфекция
Этиология
Вирус папилломы человека (ВПЧ) - высокоспецифичный в отноше-
нии человека вирус - член семейства папововирусов, обладающий способ-
ностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки.
К настоящему времени идентифицировано более 140 различных ти-
пов ВПЧ, 75 из них молекулярно клонированы. Типирование ВПЧ основа-
но на ДНК-гомологии. Они классифицируются в соответствии с последо-
вательностью нуклеотидов в ДНК, где каждый тип более чем на 10% отли-
чается от ближайшего генетического родственника. Типы ВПЧ пронуме-
рованы в порядке идентификации. В пределах каждого типа имеются под-
типы, которые отличаются на 2-10%, и варианты, отличающиеся только на
1-2%.
Обладая высокой специфичностью, различные типы ВПЧ вызывают
различные поражения кожи и слизистых
(
табл. 162
).
Таблица 162
Типы ВПЧ, обнаруживаемые при различных поражениях кожи и слизи-
стых оболочек
Клинические появления
ВПЧ типы
Кожные поражения
Подошвенные бородавки
1, 2, 4
Обычные бородавки
1. 2, 3, 4, 7, 26, 27, 29, 41, 48, 57, 60, 63, 65, 75, 78
Плоские бородавки
3, 10, 28, 49
Бородавки Бютчера
7
Бородавчатая эпидермодисплазия
5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 36, 39, 40,
47
Небородавчатые кожные поражения
37, 38
Фокальная гиперплазия эпителия (бо-
лезнь Хека)
13, 32
Карцинома
5, 8, 14, 17, 20, 47
Поражения слизистых гениталий
Condylomata accuminata
6, 11, 42, 43, 44, 54, 74
Некондиломатозные поражения
43, 51, 52, 55, 56, 57, 58, 59, 61, 64, 67, 68, 69, 70
Карцинома
16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 54, 56, 66, 68
Поражения слизистых оболочек экстрагенитальной локализации
837
Папиллома гортани
6, 11,30
Карцинома миндалины
16, 33
На основании вероятности вызывать предраковые изменения и инва-
зивный рак, ВПЧ типы сгруппированы следующим образом:
- низкого онкологического риска: 6, 11, 40, 42 - 44, 61;
- среднего риска: 30, 33, 35, 39, 45, 52, 53, 56, 58;
- высокого риска: 16, 18, 31, 51, 52, 59 и 68.
Патогенез
Человеческий папилломавирус – вирус, существующий как в сво-
бодной эписомальной, так и интегрированной форме.
Если вирусная ДНК становится включенной в ядерный материал
клетки хозяина, говорят об интеграции в клетку хозяина. Когда ВПЧ ДНК
интегрирован, вирусные частицы не производятся, это непродуктивная
ВПЧ инфекция. Только интегрированная форма ВПЧ способна к злокаче-
ственной трансформации, так как вирусная ДНК берет контроль над кле-
точным генетическим материалом для производства ВПЧ - кодированных
белков. Не интегрированная инфекция является продуктивной инфекцией,
при этом производятся неповрежденные вирусные частицы.
Парадоксально, что продуктивная инфекция кончается остроконеч-
ной кондиломой и имеет низкую вероятность развития в предрак или рак, а
непродуктивные плоские кондиломы, которые обычно не видны невоору-
женным глазом, - намного более опасное поражение.
Предполагается, что ВПЧ инфицирует базальные клетки эпителия и
слизистых оболочек при микротравмах или других (например, бактериаль-
ных) микропоражениях и мацерации кожных покровов или на границе раз-
личных типов эпителия, где пролиферирующие клетки находятся близко к
поверхности. Этим можно объяснить высокую частоту распространения
ВПЧ в шейке матки и наружной трети влагалища.
Клетки базального слоя эпидермиса высоко чувствительны к инфек-
ции. Достаточно попадания единичных вирусных частиц, чтобы вызывать
инфекционный процесс. Экспрессия генов и репликация ДНК ВПЧ тесно
сопряжены с дифференцировкой эпителиальных клеток. После инфициро-
вания, ВПЧ проходит ограниченный цикл репликации в чувствительных
клетках, после которого число копий генома ВПЧ увеличивается до 20-100
на клетку. Это число копий поддерживается соответствующим количест-
вом раундов репликации, которые осуществляются сопряженно и син-
хронно с клеточным делением. После инфицирования ВПЧ в клетках на-
рушается нормальный процесс дифференцировки, который контролирует-
ся ДНК ВПЧ. На конечной стадии дифференцировки в ороговевающем
слое, происходит активная сборка зрелых вирусных частиц, их выделение
из клеток и формирование папилломатозных разрастаний. Эти участки ко-
жи инфекционно опасны в отношении контактного заражения. Морфоло-
гическая характеристика ВПЧ-инфекции представляется достаточно важ-
838
ной, так как благодаря ей становится понятным механизм развития папил-
ломатоза. Кроме этого, важным обстоятельством является выяснение
внутритканевой локализации репликативного процесса. Из этого следует,
что методы лечения, направленные на удаление поверхностного слоя эпи-
дермиса без санации клеток базального слоя, неэффективны и сопровож-
даются рецидивом заболевания.
Клиника
Различные типы ВПЧ связаны с различными видами поражений.
Инкубационный период длится от нескольких недель до нескольких
месяцев. В месте внедрения вируса развивается продуктивное воспаление с
последующим формированием патологического очага (бородавка, конди-
лома и т.д.). Кожные проявления ВПЧ инфекции достаточно многообраз-
ны. Выделяют ряд клинико-морфологических форм.
Обычные бородавки
могут появляться в любом возрасте, но чаще
возникают у детей. Бородавки обыкновенные чаще локализуются на тыль-
ной и ладонной поверхностях кистей и пальцев, на коже стоп, в том числе
и на подошвенной поверхности, на соприкасающихся поверхностях паль-
цев стоп, на лице. Они представляют собой возвышающиеся над кожей
плотные узелки величиной от размера спичечной головки до горошины.
Поверхность крупных узелков уплощенная, сосочковая либо шероховатая,
ороговевшая. Субъективных ощущений бородавки обыкновенные не вы-
зывают; только травмированные и воспаленные бородавки могут вызывать
болезненность, жжение.
Плоские, или юношеские, бородавки
встречаются так же преимуще-
ственно у детей, юношей и девушек и представляют собой множествен-
ные, безболезненные слабо возвышающиеся над поверхностью кожи плот-
новатые бледно-телесные, бледно-розовые, иногда светло-коричневые
узелки величиной с просяное зерно, спичечную головку, реже – более
крупные. Они локализуются на коже лица, шеи, тыльных поверхностях
кистей. Субъективных ощущений не вызывают.
Подошвенные бородавки
локализуются на подошвенной поверхно-
сти стопы в области пятки или по линии плюснефаланговых суставов (уча-
стки наибольшего давления). Они имеют вид желтоватых или грязно-
серых очень плотных, шероховатых или гладких слегка возвышающихся
над кожей роговых образований величиной от размеров зерна чечевицы до
3-х копеечной монеты (гигантские подошвенные бородавки). Эти бородав-
ки вызывают сильную болезненность, что часто мешает при ходьбе.
Подногтевые бородавки
локализуются под свободным краем ногте-
вых пластинок пальцев кистей, реже стоп, в связи с чем свободный край
ногтя приподнимается.
Болезнь Боуэна
– форма плоскоклеточной карциномы in situ. На-
блюдается у пожилых лиц обоего пола. При развитии заболевания на лю-
бом участке кожи, реже – на слизистых оболочках образуется одна (или
839
несколько) четко отграниченных бляшек блекло-розового или темно-
красного цвета с приподнятым краем. Поверхность их шероховатая, по-
крыта корочками, реже гладкая. Иногда образуются папилломатозные раз-
растания, появляется пигментация, наступает изъязвление. Отдельные
бляшки могут сливаться, и в результате формируется серпингинозный очаг
неопределенной формы. Заболевание иногда сочетается с опухолями внут-
ренних органов.
Верруциформная эпидермодисплазия Левандовского – Лютца
про-
является в раннем детском и юношеском возрасте. Характеризуется мно-
жественными, густо расположенными мелкими округлыми или полиго-
нальными папулами, образующими сетевидный рисунок. На отдельных
участках кожи элементы сливаются в бляшки. Поверхность бляшек пло-
ская или шероховатая за счет чешуек (белесоватые тонкие или толстые
желтоватые слоистые); цвет бляшек от бледно-розового до синевато-
красного, локализация – туловище, конечности (преимущественно разги-
бательные поверхности), лицо.
Генитальные типы ВПЧ могут инфицировать любую часть гениталь-
ного тракта, включая шейку матки, влагалище, вульву и перианальную об-
ласть. Когда поражение обнаружено в одном месте, оно часто присутству-
ет и в других областях нижнего отдела полового тракта. Поражения могут
регрессировать, персистировать или прогрессировать. У женщин с латент-
ной инфекцией, отсутствием симптомов и негативными мазками при при-
соединении соответствующих кофакторов (иммуносупрессия, беремен-
ность, ВИЧ и др.) эта инфекция может в любой момент стать активной и
очень контагиозной.
Соответственно ВПЧ инфекция может протекать в клинической,
субклинической и латентной форме
(
табл. 163
).
Таблица 163
Аногенитальная ВПЧ-инфекция и ассоциированные заболевания
(E.M.De Villiers, 1998; A.J. Roberison, 1989; A. Schneider,1990)
Формы течения
Клинические проявления
Клиническая форма
(видимая вооруженным глазом или невидимая, но
при наличии соответствующей симптоматики)
- бородавки (кондиломатоз, плоские кондиломы,
вульгарные бородавки);
- симптоматические внутриэпителиальные неоплазии
(ВН) на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз при
отсутствии дисплазии (плоские кондиломы).
Субклиническая форма
(невидимая невооруженным глазом и бессимптом-
ная; выявляется только при кольпоскопии или ци-
тологическом или гистологическом обследовании)
- асимптоматические внутриэпителиальные неопла-
зии (ВН) на ранних стадиях, койлоцитоз, дискератоз
при отсутствии дисплазии (плоские кондиломы).
Латентная форма
(отсутствие морфологических или гистологических
отклонений при обнаружении ДНК ВПЧ методом
молекулярной гибридизации)
840
Поражения, вызываемые ВПЧ, морфологически весьма различны.
Выделяют несколько клинико-морфологических типов проявлений ВПЧ-
инфекции в аногенитальной области:
- остроконечные кондиломы;
- папиллярные разновидности кондилом (с экзофитным ростом);
- плоские кондиломы (с эндофитным ростом);
- гигантская кондилома Бушке-Левинштейна.
Кондиломы, поражающие шейку матки, обычно бывают плоскими
или интраэпителиальными («атипичные кондиломы»). Инвертированные
(или эндофитные) кондиломы во многих отношениях идентичны плоским
кондиломам, однако они обладают способностью псевдоинвазивного про-
никновения в подлежащую строму или отверстия желез. Эндофитные кон-
диломы обладают многими морфологическими признаками, напоминаю-
щими карциному in situ, с которой они могут быть связаны.
Остроконечные кондиломы
(папилломы) представляют собой ма-
ленькие бородавчатые новообразования, которые расположены на корот-
кой ножке и по форме напоминают цветную капусту или петушиный гре-
бень. Основание кондилом мягкое и свободное, не сращено с окружающи-
ми тканями. Кроме обширных слившихся скоплений всегда имеются от-
дельно сидящие мелкие, изолированные папилломатозные выступы в виде
небольших групп. Кондиломы могут быть телесного, бледно-розового или
интенсивно-красного цвета.
У мужчин остроконечные кондиломы чаще располагаются в области
уздечки или венечной бороздки, а также на коже полового члена, реже – в
наружном отверстии мочеиспускательного канала. Перианальные остроко-
нечные кондиломы, как правило, встречаются у мужчин- гомосексуали-
стов, но также могут быть у гетеросексуальных мужчин. Остроконечные
кондиломы, расположенные по краю крайней плоти, бывают болезненны-
ми, особенно при механических повреждениях.
У женщин остроконечные кондиломы расположены чаще всего в об-
ласти вульвы, у входа во влагалище, на больших и малых половых губах,
реже на шейке матки, а также на промежности вокруг ануса. Нередко они
покрывают всю поверхность половых губ и кожу наружных половых орга-
нов до заднепроходного отверстия, лобка и паховых складок. На сводах
влагалища и на влагалищной части шейки матки остроконечные кондило-
мы обнаруживают, в основном, у беременных. На шейке матки кондило-
мы, сливаясь, образуют бляшки светло-желтого или белого цвета и зани-
мают всю поверхность отверстия матки. Гигантские остроконечные кон-
диломы могут значительно разрушать ткани. Обширные кондиломы сим-
метрично располагаются на больших и малых половых губах, закрывая
всю половую щель, и переходят на берденно-паховые складки.
Течение заболевания хроническое, так как кондиломы не склонны к
самопроизвольному исчезновению. Симптомы заболевания в период обра-