ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25409
Скачиваний: 25
846
выявленного патологического процесса, его распространенности в преде-
лах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состоя-
ния менструальной и репродуктивной функций. Лечебные мероприятия у
больных молодого возраста носят преимущественно органосохраняющий
характер. Однако основным критерием в определении уровня радикально-
сти вмешательства является степень тяжести цервикальной интраэпители-
альной неоплазии.
При ЦИН I проводят локальную деструкцию. Возможно динамиче-
ское наблюдение в течение 3-х месяцев с проведением в течение этого
времени консервативного лечения. При отсутствии регрессии патологиче-
ских изменений, показано вмешательство, направленное на деструкцию
измененного участка эктоцервикса.
При ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены
диатермоэлектрокоагуляция, криодеструкция или лазеровыпаризация па-
тологически измененных участков шейки матки. Пациенткам с деформа-
цией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны ножевая ампутация,
диатермо- или лазерная конизация шейки матки с обязательным гистоло-
гическим исследованием удаленной части органа. При наличии сопутст-
вующей гинекологической патологии объем операции может быть увели-
чен до экстирпации матки.
При ЦИН III проводится конусовидная эксцизия с резекцией не ме-
нее 2/3 цервикального канала с последующим гистологическим исследова-
нием материала. Экстирпация матки служит операцией выбора при нали-
чии другой патологии половых органов, требующей оперативного лечения,
а также при неполном удалении пораженной ткани методами иссечения и
при сомнениях в достоверности гистологического исследования образца
ткани.
Постлечебный мониторинг пациенток с ЦИН не стандартизован. По-
сле успешно проведенных лечебных мероприятий показан регулярный
контроль с проведением кольпоскопии и цитологического исследования.
При лечении генитальных кондилом рекомендуется осмотр половых
партнеров. Партнеров с экзофитными аногенитальными кондиломами сле-
дует предупредить, что они являются контагиозными по отношению к не-
инфицированным партнерам и нуждаются в лечении. Подавляющее боль-
шинство партнеров инфицировано вирусом в субклинической форме.
Во время беременности видимые кондиломы часто рецидивируют,
имеют тенденцию к разрастанию и становятся рыхлыми.
Лечение беременных желательно проводить на ранних сроках бере-
менности, соблюдая особую осторожность. Рекомендуется применять
только физические деструктивные методы (криотерапию, СO
2
-лазер). Ци-
тологические препараты - подофиллин, подофиллотоксин и 5-фторурацил -
противопоказаны для лечения беременных.
847
Аналогичные подходы должны соблюдаться и при выборе метода
лечения детей. ВПЧ 6 и 11 типов могут вызывать ларингеальный папилло-
матоз у детей. Путь передачи инфекции (трансплацентарный, при прохож-
дении плода по родовому каналу или постнатальный) в каждом конкрет-
ном случае трудно или невозможно установить. Описаны случаи ларинге-
ального папилломатоза у детей, рожденных с помощью кесарева сечения,
поэтому кесарево сечение не должно выполняться с единственной целью -
предупредить заражение ВПЧ новорожденного, хотя установлено пяти-
кратное снижение инфицирования новорожденных после кесарева сечения.
В лечении респираторного рецидивирующего папилломатоза приме-
няют эндоскопические оперативные методы лечения.
У больных с папилломавирусной инфекцией часто наблюдается на-
рушение микробиоценоза влагалища - резкий дефицит лактобацилл, избы-
ток условно патогенной микрофлоры. Отмечается значительная обсеме-
ненность дрожжеподобными грибами. В большом проценте случаев имеет
место инфицированность микроорганизмами, передающимися половым
путем - хламидиями, микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа.
Необходимо назначение этиотропной терапии, а также коррекция микро-
биоценоза влагалища назначением биопрепаратов - эубиотиков.
В лечении респираторного рецидивирующего папилломатоза приме-
няют эндоскопические оперативные методы лечения, которые, к сожале-
нию, приходится повторять при очередном рецидиве заболевания.
3.13. Эпидемический паротит
Определение
Эпидемический паротит – острое антропонозное инфекционное за-
болевание вирусной природы, характеризующееся поражением желези-
стых органов, имеющих общее эмбриональное происхождение, интоксика-
цией, а иногда и поражением нервной системы.
Этиология
Возбудителем эпидемического паротита является РНК-содержащий
вирус, относящийся к роду Paramyxovirus. Нуклеокапсид содержит восемь
структурных белков, три из которых обладают гемагглютинирующей, ней-
раминидазной и гемолизирующей активностью.
К антигенам вируса образуются комплементсвязывающие, нейтрали-
зующие и антигемагглютинирующие антитела. Учитывая тот факт, что ан-
тигенная структура вируса стабильна, после перенесенного заболевания
остается прочный иммунитет.
В лабораторных условиях вирус культивируется в культуре тканей и
на 7-8 дневных эмбрионах. Вирус относительно устойчив во внешней сре-
де, так при низких температурах он может сохраняться до 6 месяцев, а при
848
18-20
С несколько дней. Однако быстро погибает под действием 2% фор-
малина, 1% лизола, ультрафиолетового облучения.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек (как с манифест-
ными, так и стертыми формами заболевания), который становится зараз-
ным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 9 дней
болезни. Механизм передачи – аэрогенный, в основном реализующийся
воздушно-капельным путем. Возможен фекально-оральный механизм пе-
редачи через инфицированные предметы обихода, игрушки.
Дети первого года жизни практически не болеют эпидемическим па-
ротитом, так как получают от матери трансплацентарно IgG против данно-
го вируса. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрастной группе
детей от 3 до 6 лет. Индекс контагиозности составляет 0,5-0,8.
Патогенез
Входными воротами вируса является слизистая оболочка верхних
дыхательных путей и полости рта, конъюнктива. Именно здесь и происхо-
дит первичная репродукция вируса. Затем из мест первичного размноже-
ния вирус гематогенно разносится по организму. В слюнных железах он
находит оптимальные условия для размножения. При этом развивается
классическая железистая форма заболевания с поражением околоушных и
подчелюстных слюнных желез. Поражение других железистых органов и
нервной системы развивается спустя 5-10 суток после воспаления около-
ушных или
и подчелюстных желез и связано с повторной массивной виру-
семией.
Патоморфологические изменения возникают в интерстициальной
ткани слюнных желез. При этом вокруг слюнных протоков в соединитель-
ной ткани наблюдается лимфогистиоцитарная инфильтрация, а также оча-
ги кровоизлияния. В то же время при орхите воспалительные изменения
могут быть более выраженными и очаги некроза могут возникать в желе-
зистой ткани, при этом наблюдается закупорка канальцев фибрином, кле-
точными субстанциями и в дальнейшем развивается атрофия яичка.
При поражении поджелудочной железы развивается некротический
панкреатит с поражением экзокринной и эндокринной тканей железы с по-
следующей возможной атрофией.
Поражения нервной системы не имеют специфического характера.
Клиника
Инкубационный период колеблется от 11 до 23 дней. Общепринятой
классификации клинических форм эпидемического паротита нет.
А.П.Казанцев предлагает следующую классификацию клинических форм:
A.
Манифестные формы.
1. Неосложненные: поражение только слюнных желез, одной или не-
скольких.
849
2. Осложненные: поражение слюнных желез и других органов (ме-
нингит, менингоэнцефалит, панкреатит, орхит, мастит, миокардит, артри-
ты, нефрит).
По тяжести течения:
легкие (в том числе стертые и атипичные);
среднетяжелые;
тяжелые.
Б. Инаппарантная форма инфекции.
Резидуальные явления эпидемического паротита:
атрофия яичек;
глухота;
диабет;
бесплодие;
нарушение функций центральной нервной системы.
Для эпидемического паротита, протекающего типично, характерно
острое начало с повышения температуры тела до 38-40
С, головными и
мышечными болями, слабостью. Лихорадка достигает максимальной вы-
раженности на 2-ой день болезни и продолжается 4-7 дней. На фоне лихо-
радки в 35% случаев появляется увеличение околоушных слюнных желез.
Обычно процесс начинается с одной околоушной железы, а затем поража-
ется вторая железа (в 60% случаев). Причем железы увеличены в размерах,
болезненны при пальпации (симптом Филатова), мягковато-тестоватой
консистенции, кожный покров над ними не изменен. Если железа увеличи-
вается значительно, то ушная раковина оттопыревается, а мочка уха под-
нимается кверху. Воспаление околоушной слюнной железы проявляется
появлением отека мягких тканей. Отек может распространяться в трех на-
правлениях: кпереди – на щеку, вниз и кзади – на шею и вверх – на область
сосцевидного отростка. При этом лицо больного принимает характерный
вид, в связи с чем в народе и возникло название заболевания «свинка».
Отечность особенно заметна при осмотре больного сзади. Отек может рас-
пространиться на подключичную область, глотку, гортань.
При осмотре больного на внутренней поверхности щеки можно об-
наружить гиперемию и отек устья выводного протока околоушной слюн-
ной железы – симптом Мурсу. Данный симптом не является специфичным
только для паротитной инфекции, но в комплексе с другими клиническими
симптомами позволяет поставить диагноз.
Орхит развивается у лиц мужского пола старше 11-12 лет. Как пра-
вило симптомы поражения появляются на 5-8 день заболевания. У пациен-
тов появляется чувство тяжести в мошонке и боли в яичке, усиливающиеся
при ходьбе и мочеиспускании. Эти проявления ассоциированы с новым
подъемом температуры тела до 38-39
С. Чаще всего поражается правое
яичко, но у части больных процесс может быть двухсторонним.
850
Панкреатиты обычно развиваются остро на 5-9 день заболевания.
При этом наблюдается ухудшение общего состояния, новый подъем тем-
пературы тела, тошнота, рвота, боли в животе, иррадиирующие в спину,
правое подреберье. При осмотре могут выявляться положительные сим-
птомы Мейо-Робсона, Воскресенского.
Поражение нервной системы чаще всего протекает в виде серозного
менингита (около 80% всех случаев серозных менингитов у детей), энце-
фалита, менингоэнцефалита. Данные поражения чаще развиваются на 3-5–
й день от момента поражения слюнных желез и характеризуются появле-
нием повторной рвоты, выраженной головной болью, очаговой неврологи-
ческой симптоматикой.
Диагностика
Несмотря на то, что вирус может быть выделен из биологических
жидкостей организма, культуральный метод в связи со сложностью диаг-
ностики практически не используется. Для серологической диагностики
используются реакция связывания комплемента (РСК), реакция торможе-
ния гемагглютинации (РТГА) с парными сыворотками с интервалом в 10-
14 дней. Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза.
Наиболее перспективным методом диагностики является иммунофермент-
ный анализ (ИФА). Специфические IgM обнаруживаются в остром периоде
заболевания, а IgG указывают на латентный период и период реконвалес-
ценции.
Лечение
Пациентам с воспалением слюнных желез необходим постельный
режим, молочно-растительная диета, поливитамины, сухое тепло на пора-
женную железу, полоскание полости рта после каждого приема пищи. Из
этиотропных средств используются индукторы интерферона (неовир, цик-
лоферон, амиксин) или
и виферон. Виферон применяется ректально по 2
свечи в день с 12-часовым интервалом. Продолжительность терапии ко-
леблется от 5 до 10 суток, в зависимости от тяжести течения. При развитии
орхитов обязательно назначение глюкокортикостероидов (преднизолон по
60-80 мг. в сутки), ношение суспензория около 2-3 недель.
При менингитах, менингоэнцефалитах, энцефалитах проводят стан-
дартную терапию направленную на борьбу с отеком головного мозга.
При панкреатитах используют общепринятую тактику лечения.
Профилактика
Неспецифическая профилактика
: больных эпидемическим паротитом
изолируют из коллектива до 9 дня заболевания. Среди контактных лиц ра-
зобщению подлежат дети до 10 лет, которые не были вакцинированы паро-
титной вакциной и ранее не болели паротитной инфекцией, сроком на 21
день. Заключительную дезинфекцию в очаге не проводят.
Специфическая профилактика
: проводится в плановом порядке ком-
плексной вакциной Тримовакс (либо тривакциной, КПК), содержащей жи-