ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25410
Скачиваний: 25
91
Таблица 18
Схема выбора средств для экстренной иммунопрофилактики
Контингент
Срок после по-
следней привив-
ки
Экстренная имму-
нопрофилактика
Дети и взрослые, прошедшие
полный курс плановых прививок
Менее 5-ти лет
Не проводится
Дети и взрослые, прошедшие
полный курс плановых прививок
Более 5-ти лет
Лица, прошедшие курс вакцина-
ции, но не получившие ревакци-
нацию
Менее 5-ти лет
Лица, прошедшие только одно-
кратную вакцинацию
Менее 2-х лет
Дети старше 5 мес., подростки,
военнослужащие, бывшие воен-
нослужащие
Нет
докумен-
тального
под-
тверждения
о
прививках
0,5 мл АС анаток-
сина
Лица, прошедшие курс вакцина-
ции, но не получившие ревакци-
нацию
Более 5-ти лет
Лица, прошедшие только одно-
кратную вакцинацию
Более 2-х лет
Не привитые старше 5 мес.
1,0 мл АС анаток-
сина,
250
МЕ
ПСЧИ и 3000 МЕ
ПСС
Не привитые дети до 5 мес., либо
при отсутствии документального
подтверждения о прививках у де-
тей младше 5 мес.
250 МЕ ПСЧИ и
3000 МЕ ПСС
Взрослым, прошедшим полный курс иммунизации, при котором по-
сле последней ревакцинации прошло менее 5-ти лет, экстренная иммуно-
профилактика не проводится. Если взрослый человек прошел полный курс
иммунизации, однако после последней ревакцинации прошло 5 лет и бо-
лее, либо ревакцинация не была произведена вообще, но после вакцинации
прошло менее 5-ти лет, либо была произведена только одна прививка ме-
нее 2-х лет назад, так же показано введение 0,5 мл АС анатоксина.
Взрослым, которым ревакцинация не была произведена и после по-
следней вакцинации прошло более 5-ти лет, либо была произведена только
одна прививка более 2-х лет назад, а так же не привитым показано введе-
ние 1,0 мл АС анатоксина, 250 МЕ ПСЧИ и 3000 МЕ ПСС.
При отсутствии документального подтверждения о прививках детям
старше 5 мес., подросткам, военнослужащим, бывшим военнослужащим
92
вводится 0,5 мл АС анатоксина; детям младше 5 мес. - 250 МЕ ПСЧИ и
3000 МЕ ПСС; остальным контингентам - 1,0 мл АС анатоксина, 250 МЕ
ПСЧИ и 3000 МЕ ПСС.
Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.
Профилактика столбняка новорожденных
: вакцинная женщин до
беременности, в крайнем случае – во время; принятие родов в медицин-
ском учреждении.
1.2.3. Менингококковая инфекция
Определение
Менингококковая инфекция – инфекционное заболевание, имеющее
различные клинические проявления, от здорового носительства менинго-
кокка и назофарингита до развития генерализованных форм, сопровож-
дающихся геморрагической сыпью, гнойным менингитом (менингоэнце-
фалитом).
Этиология
Возбудитель менингококковой инфекции - Neisseria meningitidis,
грамотрицательные диплококки, располагающиеся в мазках ликвора и
крови попарно внутриклеточно, реже внеклеточно. По антигенным свойст-
вам менингококки разделяются на 12 серогрупп, наиболее эпидемиологи-
чески значимыми из которых являются A, B, C, X, Y, Z, 135W.
Менингококк не устойчив во внешней среде, в течение нескольких
минут погибает при температуре выше 50
0
С и нескольких часов - при тем-
пературе ниже 10
0
С, а также под действием прямых солнечных лучей. Вы-
сокая чувствительность к дезинфектантам и ультрафиолетовому облуче-
нию не требует проведения специфических дезинфекционных мероприя-
тий.
Эпидемиология
Менингококковая инфекция распространена во всех регионах земно-
го шара. По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется более 300 000
случаев менингококковой инфекции, 30 000 заканчиваются летально. Уро-
вень заболеваемости колеблется от 2-6 на 100 тыс. населения в Европе и
Северной Америке, до 20 на 100 тыс. населения и выше в Африке и Латин-
ской Америке. Наиболее высокий уровень заболеваемости наблюдается в
зоне «менингитного пояса», расположенного в Африке в районах, приле-
гающих к пустыне Сахара.
Подъемы заболеваемости менингококковой инфекцией регистриру-
ются каждые 8-30 лет. Эпидемии менингококковой инфекции обусловлены
А и С серогруппами менингококка, эндемические подъемы – В, Y, 135W
серогруппами.
Сезонность зимне-весенняя, во время эпидемических подъемов забо-
левание регистрируется в течение всего года.
93
Менингококковая инфекция – строгий антропоноз. Источником ин-
фекции является больной человек (в 1-30% случаев) или чаще бактерионо-
ситель (70-80% случаев), что обусловлено широким распространением но-
сительства, достигающим 4-10% населения.
Болеют преимущественно дети до 5 лет и взрослые из организован-
ных коллективов (военнослужащие, студенты и т.д.)
Механизм передачи инфекции воздушно-капельный. Учитывая неус-
тойчивость менингококка, передаче инфекции способствуют определен-
ные условия внешней среды (тесный постоянный контакт в замкнутом по-
мещении, высокая температура и влажность воздуха, повышенная концен-
трация углекислого газа и сероводорода), а также факторы, снижающие
иммунный ответ макроорганизма (психические и физические перегрузки,
переохлаждение, воздействие ионизирующей радиации, ОРВИ).
Патогенез
Патогенез менингококковой инфекции включает три основных эта-
па, имеющие соответствующие клинические проявления:
1. Колонизация слизистой носоглотки – здоровое носительство
2. Внедрение менингококка и воспалительный процесс в месте вход-
ных ворот - назофарингит
3. Внедрение возбудителя в сосудистое русло (менингококкемия) с
повреждением сосудов – геморрагическая сыпь, ДВС - синдром, ИТШ
4. Проникновение менингококка в ЦНС – воспаление мозговых обо-
лочек – отек головного мозга
В основе патогенеза генерализованной формы менингококковой ин-
фекции лежит циркуляция менингококка и его эндотоксинов в сосудистом
русле, что приводит к повреждению эндотелия сосудов, нарушению гемо-
динамики, развитию инфекционно-токсического шока. Расстройства гемо-
динамики, в первую очередь, касаются микроциркуляции. К нарушению
микроциркуляции приводит вызванный действием эндотоксина выброс
биологически активных веществ, запускающих каскад воспалительных ре-
акций. Активизируется система фактора Хагемана - калликреин-
кининовая, свертывающая, фибринолитическая, что приводит к генерали-
зованному внутрисосудистому свертыванию (гиперкоагуляции). В мелких
сосудах образуются множественные бактериальные тромбы, клинически
проявляющиеся геморрагическим синдромом, появлением типичной ге-
моррагической сыпи. Дальнейшее развитие ДВС - синдрома сопровожда-
ется утилизацией факторов свертывающей системы (гипокоагуляция), что
приводит к обширным кровоизлияниям в кожу и внутренние органы. При
гиперсенсибилизации и изменении реактивности макроорганизма геморра-
гический синдром с кровоизлияниями в надпочечники (рис. 5), почки, мио-
кард, кожу может развиваться катастрофически быстро, нарушая функции
жизненно-важных органов, что приводит к смерти больного в течение не-
скольких часов.
94
При проникновении менингококка через гематоэнцефалический
барьер и дальнейшем размножении возбудителя в субарахноидальном про-
странстве развивается воспалительный процесс в мягких мозговых обо-
лочках, сопровождающийся клиникой гнойного менингита, отека-
набухания головного мозга. В ряде случаев возможно распространение
воспалительного ответа на эпендиму желудочков, ткань мозга.
При возникновении вторичных гнойных очагов при менингококке-
мии развиваются редкие формы заболевания: эндокардит, артрит, иридо-
циклит, пневмония.
Клиника
Инкубационный период может длиться от 2 до 10 дней (чаще 4-6
дней). Выделяют локализованные формы, когда возбудитель находится в
месте входных ворот (менингококконосительство и острый назофарингит);
генерализованные формы при проникновении менингококка в сосудистое
русло и распространении инфекции по всему организму (менингококке-
мия, менингит, менингоэнцефалит), включая редкие формы (эндокардит,
полиартрит, пневмония).
Носительство менингококка наблюдается у 4-5% населения, в зонах
«менингитного пояса» до 10%. Носительство не сопровождается клиниче-
скими проявлениями и сохраняется в течение 2-3, реже 4-6 недель.
Острый назофарингит может быть как самостоятельным клиниче-
ским проявлением, так и в 40-50% случаев предшествует генерализован-
ной форме, преимущественно гнойному менингиту. Среди манифестных
форм заболевания на долю назофарингита приходится до 80%. Интоксика-
ция выражена умеренно, температура не превышает 38,5°С и сохраняется
1-3 дня (реже 3-5 дней). Характерна заложенность носа без выделений из
носовых ходов («сухой насморк»), першение в горле, боли при глотании.
При осмотре обнаруживаются гиперемия, сухость, отечность задней стен-
ки глотки, гиперплазия лимфоидных фолликулов.
Менингококкемия характеризуется внезапным началом и бурным
развитием заболевания. Основными симптомами являются выраженные
явления интоксикации и экзантема. Температура в начале заболевания мо-
жет повышаться до 40°С с последующим ее снижением до субфебрильных
цифр. При этом уровень повышения температуры не отражает тяжесть те-
чения заболевания.
В течение 1-2 суток от момента начала заболевания появляется сыпь,
которая в первые часы ее появления может быть розеолезной или на фоне
розеолезной сыпи иметь геморрагический компонент (рис. 6). Наиболее
характерной при менингококковой инфекции является геморрагическая
«звездчатая» сыпь неправильной формы, выступающая над поверхностью
кожи, плотная, не исчезающая при надавливании (рис. 7, 8). Размер сыпи
колеблется от петехий до крупных кровоизлияний с некрозом в центре
(рис. 9). Преимущественная локализация сыпи – ягодицы, паховые облас-
95
ти, бедра, дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Обратное
развитие элементов сыпи может сопровождаться отторжением некрозов с
рубцовыми изменениями, гангреной ногтевых фаланг стоп и кистей, уш-
ных раковин.
Поражения ЦНС при менингококкемии отсутствуют, но возможны
артриты, пневмонии, миокардиты, эндокардиты. В общем анализе крови
определяется резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом
влево.
Быстрое количественное увеличение элементов сыпи и распростра-
нение ее на лицо, туловище свидетельствует о тяжелом течении заболева-
ния с угрозой развития молниеносной формы. Для молниеносной формы
менингококковой инфекции характерно бурное начало с прогрессировани-
ем симптомов инфекционно-токсического шока. При этом наблюдается
быстрая смена гипертермии на гипотермию, наличие обширных геморра-
гий, кровоизлияний в склеры с появлением «кровавых слез», нарастание
симптомов острой сердечно-сосудистой недостаточности, падение АД,
резко выраженная тахикардия, резкая бледность кожных покровов, сме-
няющаяся мраморностью, появлением фиолетовых «трупных» пятен, рвота
кофейной гущей, нарушение сознания, олигурия, переходящая в анурию.
Без своевременно начатой терапии смерть наступает в течение 8-24 часов.
Менингококковый менингит
также развивается остро и наблюдается
у 10-25% больных генерализованными формами заболевания. При этой
форме наряду с общеинфекционными симптомами характерно наличие
менингеальных симптомов, включая общемозговые и истинно менинге-
альные. Общемозговые симптомы, обусловленные повышением внутриче-
репного давления, проявляются сильной головной болью, гиперестезией,
не приносящей облегчения рвотой, нарушением сознания, судорогами, у
детей раннего возраста появляется монотонный мозговой крик. Истинно
менингеальные симптомы, возникающие вследствие поражения мозговых
оболочек, включают менингеальную позу (запрокинутая голова, согнутые
в коленях и подтянутые к животу ноги), ригидность мышц затылка, сим-
птомы Кернига и Брудзинского, у детей раннего возраста - симптом Лес-
сажа («подвешивания»), выбухание и пульсация большого родничка.
При поражении ткани мозга или прогрессировании заболевания с
развитием отека-набухания головного мозга появляется очаговая симпто-
матика.
В общем анализе крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, СОЭ
повышена. Спинно-мозговая жидкость молочно-белого цвета. В анализе
спинномозговой жидкости определяется нейтрофильный цитоз, клеточно-
белковая диссоциация, снижение сахара и хлоридов.
Наиболее часто генерализованная форма менингококковой инфекции
протекает в виде смешанной с сочетанием гнойного менингита и менинго-
коккемии, которая регистрируется у половины больных. Течение смешан-