ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25436
Скачиваний: 25
126
ляются достаточно поздно), а также для подтверждения диагноза у боль-
ных с отрицательными результатами бактериологического обследования.
В последнее время для диагностики коклюша успешно используют
ИФА-методы по определению сывороточных противококлюшных IgM и
IgA в носоглоточной слизи. Сывороточные IgM появляются со 2-3 недели
заболевания и сохраняются в крови в течение 2-3 месяцев.
Основным методом лабораторного подтверждения коклюша являет-
ся выделение возбудителя из мокроты/носоглоточной слизи. Частота вы-
деления возбудителя зависит от сроков забора материала от больного: она
максимальна на 1 неделе заболевания и практически равна нулю на 4 неде-
ле и позднее (см. выше). Носоглоточную слизь забирают с задней стенки
глотки сухим изогнутым тампоном, после чего немедленно засевают на
чашки с селективной питательной средой.
Можно также использовать метод «кашлевых пластинок». При этом
чашка Петри с селективной средой устанавливается на расстоянии около
10 см ото рта кашляющего ребенка, после чего удерживается в таком по-
ложении несколько секунд, чтобы уловить 5-6 кашлевых толчков. После
этого чашка закрывается.
В обоих случаях необходимо как можно быстрее доставить чашки с
посевом в лабораторию для установки в термостат, поскольку возбудители
коклюша/паракоклюша очень нестойки во внешней среде и одинаково
плохо переносят как подъем, так и снижение внешней температуры отно-
сительно оптимальной (35-37 °С). Для этого в контейнер с чашками кладут
емкости с горячей водой, резиновую грелку, чашки заворачивают в бумагу,
вату.
При прочих равных условиях метод «кашлевых пластинок» по час-
тоте высева возбудителя уступает методу забора материала сухим тампо-
ном.
В очаге коклюша нужно обследовать всех контактных лиц и больных
также на паракоклюш, поскольку не исключена совместная циркуляция в
очаге обоих возбудителей, а дифференцировать эти заболевания друг от
друга по клиническим признакам невозможно.
Лечение
Больные дети с тяжелыми и среднетяжелыми формами заболевания
должны быть госпитализированы в стационар.
Для успешного лечения больных коклюшем большое значение имеет
организация адекватного режима больных. Необходимо возможно более
полное устранение внешних раздражителей. Ребенок, больной коклюшем,
должен быть изолирован от других детей; ему должно быть предоставлено
место для спокойных игр; психотравмирующие манипуляции должны быть
сведены к минимуму. Обстановка должна быть спокойной. Комнату необ-
ходимо ежедневно проветривать, воздух – увлажнять (либо специальным
127
увлажнителем, либо развешивая в боксе мокрые полотенца или устанавли-
вая открытые сосуды с водой).
Необходимо как можно чаще гулять с ребенком на свежем воздухе,
но вдали от других детей, при возможности – вдоль водоема (по набереж-
ной реки, канала, берегу озера или пруда).
Питание должно быть полноценным по составу. Грудным детям при
возможности сохраняют грудное вскармливание, увеличив количество
кормления на 1-2 и соответственно уменьшив количество молока, выпи-
ваемого при одном кормлении. После срыгивания или рвоты ребенка не-
обходимо докармливать. Более старшим детям необходимо давать для пи-
тья адекватные объемы щелочных жидкостей (соки, морсы, чай, молоко,
щелочная минеральная вода). Старшим детям запрещается еда всухомятку,
поскольку раздражение задней стенки глотки сухой пищей стимулирует
приступы кашля.
Противококлюшные сыворотки показали свою неэффективность, по-
сему в настоящее время они не используются в клинической практике.
Эффективность антибактериальной терапии при коклюше сомни-
тельна. Антибиотики могут быть эффективны в катаральном периоде, ко-
гда патологический очаг возбуждения в головном мозге еще не сформиро-
вался, а возбудитель присутствует в организме. Как упоминалось выше,
возбудители коклюша и паракоклюша чувствительны ко многим антибио-
тикам, в частности, к аминопенициллинам, хлорамфениколу, макролидам,
препаратам тетрациклиновой группы. Тем не менее, диагноз «коклюш»
обычно выставляют в периоде судорожного кашля, когда приступы кашля
обусловлены существованием доминантного очага возбуждения, а
B. pertussis, вероятнее всего, уже исчезла из дыхательных путей. Ввиду
этого можно назначить коротким курсом (5-7 дней) какой-либо из выше-
перечисленных антибиотиков (лучше из группы макролидов: азитромицин,
эритромицин, мидекамицин (макропен) перорально в возрастной среднете-
рапевтической дозе), но ожидать разительной эффективности антибиоти-
котерапии не стоит. Несомненно, антибиотикотерапия показана при разви-
тии бактериальных осложнений – пневмоний, синуситов, смешанных
бронхитов и т.д. При легких и стертых формах коклюша антибиотики не
показаны.
Назначение обычных симптоматических противокашлевых препара-
тов неэффективно.
В этой связи центральное место в терапии приступов судорожного
кашля занимают психоторпные препараты: нейролептики и транквилиза-
торы. Назначают аминазин (торазин) в виде 0,6% раствора для паренте-
рального введения либо в виде суспензии для перорального приема, обыч-
но per os, в виде капель, в дозе 1-1,5 мг/кг/сут, обязательно - перед днев-
ным и ночным сном. Можно назначать с той же целью дроперидол в воз-
растной дозировке. Оба нейролептика отличаются тем, что подавляют ак-
128
тивность кашлевого центра (а также рвотного, дыхательного и сосудодви-
гательного).
В стационаре и в домашних условиях можно использовать антигис-
таминные средства второго поколения – пипольфен (дипразин), супрастин.
При этом рассчитывают на их выраженное побочное седативное действие.
Димедрол с этой же целью не назначают, поскольку он вызывает сухость
слизистых и тем потенцирует возникновение приступов судорожного каш-
ля. Все препараты назначают внутрь либо внутримышечно, в возрастных
дозах.
Можно назначать транквилизаторы (реланиум внутримышечно в до-
зе 0,5-1 мг/кг/сут или перорально в возрастной дозе) в расчете на их выра-
женный седативный эффект.
С целью разжижения вязкой мокроты ингаляционно можно назна-
чить протеолитические ферменты – химопсин, химторипсин.
При тяжелых формах коклюша некоторые авторы отмечали эффек-
тивность глюкокортикостероидных препаратов.
Лечение психотропными препаратами продолжают до исчезновения
приступов судорожного кашля (7-10 дней, при необходимости – дольше).
При паракоклюше лечение проводится по тем же принципам и схе-
мам, что и при коклюше.
Прогноз при коклюше в целом благоприятный. У новорожденных и
детей первого года жизни – всегда серьезный. Прогноз также может быть
серьезным при развитии тяжелых осложнений.
При паракоклюше – всегда благоприятный. Осложнения редки, слу-
чаев смерти не бывает.
Профилактика
Наиболее рациональная профилактика коклюша – вакцинация вос-
приимчивых контингентов. Специфическая профилактика проводится всем
детям от 3 месяцев до 3 лет, не болевших коклюшем. Для иммунизации
применяется адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакци-
на (АКДС), которая содержит убитые коклюшные микробные клетки, а
также дифтерийный и столбнячный анатоксины. В 1 мл вакцины содер-
жится 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного анатоксина, 10 еди-
ниц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина, а также 20 млрд. коклюш-
ных микробных тел. В 1 прививочной дозе (0,5 мл) препарата содержится
не менее 30 международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерий-
ного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 междуна-
родных защитных единиц коклюшной вакцины, что соответствует требо-
ваниям ВОЗ.
Вакцинацию проводят с 3-х месяцев вакциной АКДС трехкратно с
интервалом между прививками 1 мес., ревакцинацию проводят однократно
в 18 мес. Обычно вакцину АКДС вводят внутримышечно в дозе 0,5 мл.
129
Вакцинация против коклюша не предотвращает заболевания паракоклю-
шем.
После введения АКДС-вакцины у небольшой части привитых могут
наблюдаться местные и общие реакции, которые обычно возникают в те-
чении первых двух суток после инъекции препарата. Местные реакции
проявляются гиперемией мягких тканей, отеком или инфильтратом на мес-
те введения вакцины. Для общих реакций характерно повышение темпера-
туры (обычно не выше 37,5 °С), недомогание, нарушение общего состоя-
ния. У склонных к аллергическим реакциям детей изредка появляются
преходящие сыпи, усиливаются экссудативные проявления.
Осложнения после иммунизации АКДС-вакциной развиваются ред-
ко, но протекают тяжело и могут проявляться токсическим и энцефалити-
ческим синдромами.
К токсическим осложнениям относят гипертермию (до 40 °С и выше)
с выраженным нарушением самочуствия, рвотой. Гипертермия возникает
обычно в течение первых двух дней после прививки.
Наиболее серьезными являются энцефалитические осложнения: су-
дорожный синдром (фебрильные или афебрильные судороги), а также
«пронзительный крик». Срок их возникновения - первые три дня после
прививки. Чрезвычайно редко (1 : 250-500 тыс. доз вакцины) встречается
энцефалит, протекающий с судорогами, потерей сознания, гипертермией,
рвотой, гиперкинезами, развитием синдрома Гийена-Баре, периферических
мононевритов, грубых остаточных явлений. Данное осложнение связыва-
ют именно с коклюшным компонентом вакцины.
Дети с патологическими реакциями на прививку подлежат госпита-
лизации и стационарному лечению.
В настоящее время в Японии разработана коклюшная бесклеточная
вакцина, которая содержит биологически активный фактор, усиливающий
лимфоцитоз, а также фламентозный гемагглютинин в виде анатоксинов. В
экспериментах вакцина доказала свою эффективность, обеспечивающую
надежную защиту от коклюша. При этом бесклеточная вакцина обладает
малой реактогенностью, как местной, так и общей, что связано с отсутст-
вием в ее составе бактериального эндотоксина. Она лучше переносится и
вызывает менее выраженные лихорадочные явления. Однако календарь
прививок этой вакциной еще не отработан, и в настоящее время выпускае-
мая в США и Японии АКДС-вакцина с бесклеточным коклюшным компо-
нентом используется только для ревакцинации.
Для экстренной профилактики коклюша у непривитых детей приме-
няют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат вводят непри-
витым и не полностью привитым двукратно с интервалом 24 часа в разо-
вой дозе 3 мл в максимально ранние сроки после контакта с больным кок-
люшем.
130
Детям, не прошедшим вакцинацию до контакта с больным коклю-
шем, вакцинопрофилактика не проводится. В этом случае рекомендуется,
особенно детям в возрасте до 1 года, введение иммуноглобулина. Более
эффективна химиопрофилактика эритромицином (40-50 мг/кг/сут) в тече-
ние 14 дней. В случае контакта с больным коклюшем детей с незавершен-
ным вакцинальным циклом продолжают иммунизацию по календарю. Если
ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 мес назад, его следует ревакци-
нировать.
Больного коклюшем изолируют на 25 дней с момента возникновения
заболевания. При выявлении в детском коллективе больного бессимптом-
ной формой коклюша его изолируют до получения двух отрицательных
результатов бактериологического обследования. Выписка больного из ста-
ционара в детский коллектив без бактериологического обследования воз-
можна не ранее 25 дня с момента возникновения заболевания при условии
клинического выздоровления. При более раннем клиническом выздоров-
лении ребенок может быть выписан в детский коллектив при условии
двухкратных отрицательных результатов бактериологического обследова-
ния. При выявлении больного коклюшем в детском коллективе на детей из
данного коллектива накладывается карантин сроком на 14 дней со дня изо-
ляции больного.
Текущая и заключительная дезинфекция при коклюше/паракоклюше
не проводится, поскольку возбудитель очень неустойчив во внешней сре-
де.
1.3.5. Легионеллез
Определение
Легионеллезы (питсбургская пневмония, лихорадка Понтиак и др.) -
группа сапронозных инфекционных заболеваний, вызываемых бактериями
рода Legionella и характеризующимися поражением дыхательной, цен-
тральной нервной и пищеварительной систем.
Этиология
Возбудители относятся к семейству Legionellaсeae. Согласно клас-
сификации предложенной Бреннером (1980 г.) выделяют 9 видов легио-
нелл – L.pneumophila, L.bozemanii, L.oakridgensis, L.jordanis и др. Каждый
из видов подразделяется на серовары, количество которых превышает 30.
Легионеллы – грамотрицательные аэробные палочки длиной от 2 до
59 мкм, подвижные, не образующие спор и обладающие тенденцией к по-
лиморфизму. Для их выделения используют угольно-дрожжевой агар и
обогащенный цистеином и ионами железа агар Мюллер-Хинтона.
Эпидемиология
Легионеллы распространены повсеместно и являются представите-
лями эволюционно сложившихся водных экологических систем. Механизм