Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО _________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 095/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030

СПРАВКА

о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума,

профессионально-технического училища, о болезни,

карантине и прочих причинах отсутствия ребенка,

посещающего школу, детское дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

Дата выдачи "..." _____________ 20.. г.

Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение

(нужное подчеркнуть)

__________________________________________________________________

название учебного заведения,

__________________________________________________________________

дошкольного учреждения

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года - день)

__________________________________________________________________

Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) __________________

__________________________________________________________________

Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)

__________________________________________________________________

(подчеркнуть, вписать)

__________________________________________________________________

освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

с ___________________ по ______________________

с ___________________ по ______________________

М. П.

Подпись врача __________________

---

Смотрите также файлы

• Рецепты.docx

• Определения.doc

• Вопросы к экзамену по психиатрии.docx

• БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (ГАРДНЕРЕЛЛЕЗ).doc

• БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ.doc