Файл: otvety_g_ter_neotlozhka.docx

54. Лечение неосложненного ГК

1. Неосложненный гиперкинетический криз (ГК первого типа).

Симптоматика. Внезапное начало, возбуждение, преимущественно повышение систолического АД с увеличением пульсового. Развивается на ранних стадиях АГ и сопровождается обилием «вегетативных знаков» (мышечная дрожь, гиперемия и влажность кожи, тахикардия, к концу ГК – полиурия).

- блокаторы -адренорецепторов – пропранолол (анаприлин) 20-40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) 50 мг внутрь;

- антагонисты кальция – нифедипин (коринфар 10 мг) сублингвально;

- дибазол 1% - 6-10 мл внутривенно, обладает спазмолитическим действием, расширяет периферические сосуды, уменьшает сердечный выброс;

При выраженном возбуждении, тревоге, страхе смерти:

- седуксен, реланиум 5 мг внутрь, 1 –2 мл (5-10 мг) внутримышечно, внутривенно или дроперидол 2 мл 0,25% ра (5 мг) в 10 мл физиологического ра внутривенно струйно.

2. Неосложненный гипокинетический криз (ГК второго типа).

Симптоматика. Возникает на поздних стадиях заболевания на фоне высокого исходного уровня АД, имеет постепенное развитие, тяжелое течение, преобладает подъем диастолического АД, пульсовое АД несколько уменьшается. Тахикардия, как правило, отсутствует, резко выражены мозговые и сердечные симптомы.

- нифедипин (коринфар 10 мг) сублингвально;

- капотен 6,25 мг сублингвально;

- клофелин 0,15 мг сублингвально.

54. Лечение осложненного ГК

3. Осложненный криз с нарушением церебральной гемодинамики (энцефалопатия), основные проявления которой – головная боль, спутанность сознания, тошнота, судороги, ухудшение зрения; острое нарушение мозгового кровообращения с появлением очаговых неврологических расстройств.

- дибазол 1% р 6-10 мл внутривенно струйно;

- эуфиллин (аминофиллин) 2,4% -10 мл внутривенно капельно, оказывает умеренное диуретическое действие, улучшает мозговое кровообращение;

- сернокислая магнезия 25% - 10 мл внутривенно очень медленно, лучше капельно при судорожном синдроме. Обладает сосудорасширяющем седативным, противосудорожным действиями, уменьшает отек мозга.

4. Гипертонический криз, осложнившийся развитием стенокардии и/или инфаркта миокарда:

- нитроглицерин 0,5 мг сублингвально или 10 мг (1% р 1 мл) внутривенно капельно в 100 мл изотонического ра натрия хлорида при отсутствии мозговой симптоматики со скоростью 8 – 12 капель в минуту под контролем АД или перфузором;

- -адреноблокаторы – пропранолол (анаприлин) 20-40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) при отсутствии острой сердечной недостаточности и других противопоказаний. Метопролол вводится трижды внутривенно по 5 мг (болюсом) с интервалами между инъекциями 5 минут. Если частота сердечных сокращений урежается до величины менее 60 в минуту, а АД становится ниже 100 мм рт. ст. после введения любой из доз, дальнейшее введение метопролола прекращается. Общая доза составляет 15 мг. Если гемодинамика остается стабильной в течение 6-8 часов, метопролол назначается перорально 50 мг в сутки с постепенным увеличением дозы препарата.

При гипертоническом кризе у больных с обострением ИБС и застойной сердечной недостаточностью используют парентеральное введение ингибиторов АПФ:

● эналаприлат внутривенно струйно в течение 5 минут в дозе 0,625 – 1,25 мг;

● квинаприлат – в дозе 2,5 – 5 мг внутивенно струйно.

5. Гипертонический криз, осложнившийся отеком легких:

• нитроглицерин 20 мг (1% р 2 мл разводят в 200 мл физиологического ра, в 1 мл приготовленного ра содержится 100 мкг НГ) внутривенно капельно c 8 капель в минуту, постепенно увеличивая скорость введения, или дозатором (инфузоматом) 5 мкг в мин., повышая скорость введения на 5-10 мкг в мин. каждые 5-10 мин. под контролем систолического АД;

• нитропруссид натрия – 30 мг препарата разводится в 400 мл изотонического ра натрия хлорида вводится внутривенно капельно или с помощью инфузомата, инфузия начинается с 15 мкг/мин и скорость постепенно наращивается каждые 2-3 минуты (колебания скорости: 0,25 – 10 мкг/кг/мин) до нормализации АД;

• промедол 2% - 1 мл (20 мг) внутривенно струйно;

• лазикс 80-120 мг (2 – 6 мл) внутривенно струйно;

• капотен от 6,25 мг до 25-50 мг сублингвально;

• через 30 минут – дроперидол 0,25% - 4 мл внутривенно струйно;

При неэффективности предыдущего:

• пентамин 5% - 1 мл (50 мг) в 100 мл физиологического ра внутривенно капельно;

• терапия проводится при постоянной даче кислорода и ингаляции 96% этилового спирта.

При отсутствии эффекта - интубация с иск. вентиляцией легких.

56. Неотл. пом. при пароксизме наджелудочковой тахикардии:

• массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);

• нет эффекта – ввести АТФ 10 мг (1% р 1 мл) внутривенно «толчком»;

• нет эффекта – верапамил 5 мг (0,25% р 2 мл) в 10 мл физиологического ра или дилтиазем 20 мг в 20 мл физиологического ра внутривенно струйно в течение 5 минут;

• нет эффекта – через 15-30 минут повторить верапамил 5 мг в 10 мл физиологического ра в/в струйно;

• нет эффекта - через 30-60 минут новокаинамид 10% - 10 мл в 10 мл физиологического ра внутривенно струйно в течение 3-5 минут;

• через 2 часа – учащающая стимуляция (чреспищеводная или трансвенозная);

• при нарастании признаков левожелудочковой недостаточности – электрическая дефибрилляция (ЭИТ), начать с 50 Дж.

57. Неотложная помощь при пароксизме фибриляции предсердий:

• предпочтительный метод лечения – кардиоверсия (ЭИТ);

• при невозможности ЭИТ – снижение ЧСС с помощью дигоксина 0,25 мг (1 мл) внутривенно или верапамила 5-10 мг (0,25% р 2-4 мл) в 10 мл физиологического ра внутривенно струйно;

• для восстановления синусового ритма кордарон 300 мг внутривенно струйно в течение 1-3 минут (можно капельно в 100 мл физиологического ра) или

• пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно в течение 10-15 минут;

• через 2 часа – учащающая электрокардиостимуляция.

При снижении желудочковых сокращений менее 100 в минуту продолжается лечение сердечными гликозидами; возможно их сочетание с пропранололом 10-20 мг внутрь.

Антикоагулянтная подготовка к ЭИТ при продолжительности пароксизма свыше 48 часов как при мерцании предсердий.

58. Групповые ЖЭС

• положение сприподнятым концом, кислород через назальный зонд

• в/в доступ- рингер

• контроль витальных функций

• лидокаин 50мг в/в в теч 2мин, каждые 5 мин до мах дозы 250мг
  или аймалин 0,5-1мг/кг в/в 2мл в течение 5 мин

• или амиодарон 5мг/кг мах 300мг в/в, 2 ампулы кордарона медленно минимально 3мин

• угрожающая СН = ЭИТ

Наджелудочковые ЭС:

• положение сприподнятым концом, кислород через назальный зонд

• в/в доступ- рингер

• контроль витальных функций

• бэта-блокаторы - эсмолол 0,5-1мг/кг

59.Желудочковая ПТ

ЧСС 150 (100-250)в мин, Р нет. Расширенные QRS

САД менее 90, боль в ГК, СН, ЧСС>150 => кардиовесия

Стабилен: амиодарон5мг/кг мах 300мг в/в, 2 ампулы кордарона медленно минимально 3мин

или лидокаин 59мг в/в в течение 2мин, повт кажд 5 мин, мах 200мг

Если нет эффекта => ЭИТ

60. Приступ Морганьи-Эдамса-Стокса

• уложить больного с приподнятыми под углом 20 нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);

• проводить оксигенотерапию;

• при необходимости ритмичное поколачивание по грудине («кулачный ритм»);

• вводить атропин внутривенно струйно по 0,5 – 1 мг (0,5 – 1,0 мл 0,1% ра) через 3-5 минут до получения эффекта или достижения общей дозы 0,04 мг/кг (суммарной дозы 2 мг);

• нет эффекта – немедленная эндокардиальная, чрескожная или чреспищеводная ЭКС;

• нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС) – внутривенное медленное струйное вливание 240-480 мг (10 – 20 мл 2,4% ра) эуфиллина;

• нет эффекта – допамин 100 мг (4% р 2,5 мл или 1% р 10 мл) либо А. 1 мг (0,1% р 1 мл) в 200 мл 5% ра глюкозы внутривенно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;

• при неэффективности атропина и невозможности проведения ЭКС, через 20 минут, в некоторых случаях, можно использовать изадрин внутривенно 1-5 мкг/мин с помощью инфузомата;

• при асистолии – проводить сердечно-легоную реанимацию;

• при асистолии– А. по 1мг (0,1% р 1 мл) в/в струйно ч/з 3-5 минут;

• для предупреждения повторного возникновения приступов МАС показана имплантация кардиостимулятора (искусственного водителя ритма).

61. ТЭЛА

Догоспитальный этап

-вызвать врача через третье лицо

-уложить больного и успокоить, расстегнуть стесняющую одежду, открыть окно

-дать кислород со скоростью 10 л/мин

-контроль гемодинамики, температуры, ЧДД

-снять ЭКГ

-провести пульсоксиметрию

-морфин 1 мл 1% раствора в 9 мл физраствора в/в дробно

-допамин 200мг в 250мл физраствора в/в капельно

-эуфиллин 2,4% 10мл в 10мл физраствора в/в медленно струйно

-аспирин 250-500мг разжевать и рассосать во рту

-гепарин 15000-25000 ME в 10мл физраствора в/в струйно медленно

В стационаре

-интубация трахеи и проведение ИВЛ

-оперативное вмешательство

ПРИМЕЧАНИЕ. При ТЭЛА не показано

1. применение кровоостанавливающих средств,

2. назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности.

62. БА

1. Легкий приступ:

1. β₂-агонисты быстрого действия:

а) короткого действия (до 6 часов)

- сальбутамол, альбутерол, вентолин (аэрозоль, табл., диск)

- фенотерол, беротек (аэрозоль)

б) длительного действия (до 12 часов)

- формотерол (аэрозоль)

- сальметерол, серевент (аэрозоль, табл.)

Ингаляция сальбутамола, повторная – через 20 минут, до 3 раз в первый час, затем каждые 3 – 4 часа. Лучше через спейсер.

Если не купируется, то по 2 – 4 вдоха в течение 24 – 48 часов.

Альтернатива:

Действуют позднее и имеют больше побочных эффектов (-1, 2, 3)

1. Антихолинергические:

- атровент 2 – 4 вдоха каждые 3 – 4 часа, лучше через спейсер;

- тровентол 2 – 4 вдоха каждые 3 – 4 часа через спейсер;

- беродуал (атровент + беротек) 2 – 4 вдоха каждые 3 – 4 часа через спейсер.

2. β₂-агонисты короткого действия, пероральные:

- вольмак (табл. 4 мг, 8 мг, S 1 т per os);

- сальтос (табл. 6 мг, S 1 т per os).

3. метилксантины

а) длительного действия (теофилины)

- теопек (табл. 0,5);

- теотард (табл. 200 мг, 350 мг, 500 мг), теодур, теобилонг;

б) короткого действия (нельзя, если больной длительно принимает теофилины)

- эуфиллин (табл. 0,15);

• эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в медленно на физ. р-ре 10,0.

2. Приступ средней степени тяжести

β₂-агонисты быстрого действия (см выше):

Сальбутамол 2 – 4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа

При неполном ответе добавить:

+ преднизолон 30 мг per os (пероральные ГК);

+ атровент (тровентол) 2 – 4 инг. (антихолинергические);

продолжить сальбутамол 6 – 10 вдохов каждые 1 – 2 часа

вызвать скорую помощь.

Только как альтернативу – если больной не получал теофилины, можно эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в медленно на физ. р-ре 10,0.

3. Тяжелый приступ

β₂-агонисты быстрого действия (см выше). Последовательно:

- сальбутамол 2 – 4 вдоха каждые 20 минут в течение первого часа через спейсер лучше;

- добавить преднизолон 30 – 40 мг per os;

- повторить сальбутамол: до 10 вдохов каждые 1 – 2 часа;

- добавить атровент или тровентол 2 – 4 инг.;

- можно эуфиллин, если больной не получал длительно теофилины, 2,4% - 10,0 в/в (только как альтернативу);

- вызвать скорую помощь.

63. Астматический статус

Препараты 1-ой линии:

- β₂-агонисты короткого действия;

- глюкокортикоиды (ГК);

- кислородотерапия.

Препараты 2-ой линии (антихолинергические, метилксантины).

Отменить:

- пролонгированные β₂-агонисты;

- пролонгированные теофилины;

Исследовать пиковую скорость выдоха (ПСВ) и рО_2.

При любой стадии начинать:

1. с β₂-агонистов короткого действия, обычно через небулайзер (при отсутствии заменить спейсером). Первая доза должна быть в 2 раза больше терапевтической, т.е. 5 мг (1 мл = 5 мг, рить в 3 мл физ. р-ра, вдыхать за 5 – 7 минут до ликвидации ра).

Затем по 2,5 мг через 20 минут в течение первого часа;

2. одновременно начать кислородотерапию через интраназальный зонд или маску;

3. п ри отсутствии немедленного ответа и если больной принимал ГК назначить пероральные ГК, преднизолон 30 мг (6 таблеток по 5 мг) или эквивалент другого ГК.

Повторить ПСВ, рО₂ и др. исследования по необходимости

1. сальбутамол 2,5 мг каждый час или 2,5 мг каждые 2 часа, затем 2,5 мг каждые 4 часа пока ПСВ не придет к норме или лучшему показателю для данного больного;

2. преднизолон 30 мг per os (или в/в, если будут другие трансфузии) через каждые 6 часов, т.е. 4 раза в сутки;

3. продолжить кислородотерапию;

4. подключить при средне-тяжелых и тяжелых состояниях, 2-уя линию – антихолинергические: атровент 1 мл = 0,25 мг, 2 мл = 40 кап на одну ингаляцию в один залив с сальбутамолом (тровентол, беродуал)

Теофилины короткого действия (эуфиллин) практически не применяют. Когда используют? – если есть рефрактерность к β₂-агонистам.

Используют парентерально β₂-агонисты (в/в, п/к), если есть общая анафилактическая реакция, коллапс. А. 0,3 мл через каждые 20 минут в течение первого часа, затем через 4 – 6часов.

#

Можно беродуал = беротек (β₂-агонист) + атровент (антихолинергические)

время действия через 15 минут через 30-60 минут

через небулайзер (спейсер) 500 мкг каждые 4 часа. Терапевтическая доза 1– 4 мл = 20 – 80 кап, (в особо тяжелых случаях – 80 кап).

При недостаточном эффекте консультация реаниматолога.

64.Сердечная астма

Догоспитальные

-вызвать врача через третье лицо

-усадить, опустив ноги вниз

-контроль гемодинамики, ЧДД, температуры

-ЭКГ

-пульсоксиметрия

-аспирация пены из дыхательных путей

-оксигенотерапия через пеногаситель (70º этанол)

 -нитроглицерин 1-2 таблетки (0,0005-0,001г) под язык ИЛИ изосорбид динитрат (изокет-спрей) 1-2 дозы распылить ИЛИ нитроглицерин (перлинганит) 10мг в 250мл физраствора в/в капельно 5-10мг в час

-морфина сульфат 1% 0,5-1мл в/в струйно медленно в 9мл физраствора

 -в/в струйно медленно 40-200мг фуросемида (лазикса) в 9мл физраствора 

-дроперидол 2-3мл в/в в 7-8мл физраствора

-интубация трахеи или ведение ларингеальной трубки и искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

Оценка эффективности: самочувствие улучшилось, уменьшилась одышка, нормализовались показатели гемодинамики, перестала отходить мокрота. Госпитализация в реанимационное отделение в положении сидя на кресле-каталке. Примечания. С целью пеногашения возможно введение 200мл физраствора или 5% глюкозы с 5мл этанола 70º в/в капельно. Нитраты противопоказаны при митральном и аортальном стенозе и при САД ниже 90. Транстрахеальная аспирация мокроты производится при помощи резиновой груши, водоструйного или электроотсоса.

65.Отек легких

1. Общие мероприятия

1.1. Оксигенотерапия. Осуществляется путем ингаляции 100% увлажненного кислорода через носовые канюли. Техника спонтанной вентиляции легких с ПДКВ (положительное давление в конце выдоха) заключается в том, что больной выдыхает в трубку, опущенную в воду (столб воды должен быть около 6-7 см).

1.2. Гепарин 5000 ЕД. внутривенно струйно. Для профилактики тромбозов вводить гепарин подкожно по 5000 ЕД. через 6 час.

1.3. При тахиаритмии с ЧСС > 150 – ЭИТ, при ЧСС < 50 – ЭКС.

1.4. При обильном образовании пены – пеногашение (ингаляция кислорода через пеногаситель – 33% р этилового спирта либо внутривенное введение 5 мл 96% ра этилового спирта с 15 мл 40% ра глюкозы), в исключительных (!) случаях 2 мл 96% ра спирта вводят в трахею.

2. При нормальном артериальном давлении

2.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

2.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.

2.3. Нитроглицерин (НГ), таблетки по 0,5 мг под язык повторно до 3 раз через 3 мин. Надежнее использовать аэрозоль НГ (0,4 мг НГ в одной дозе). Аэрозоль впрыскивают под язык (не вдыхают!).

В тяжелых случаях контролируемого снижения АД и уменьшения застоя в легких можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина. При отсутствии дозатора 10 мг НГ (1% р 1 мл) в 100 мл физиологического ра вводят внутривенно капельно несколько часов со скоростью 8 капель в минуту, при необходимости увеличивая скорость введения до 10 – 12 капель в мин., максимальная скорость – 30 капель в минуту. На фоне лечения НГ систолическое АД должно быть не менее 90 мм рт. ст., диастолическое – не менее 60 мм тр.ст., ЦВД – не менее 70 мм рт.ст.

1% спиртовой р НГ готовят ex tempore добавляя 1мл его (10 мг) на 100 мл физиологического ра, 2 мл – на 200 мл физ. ра, 4 мл – на 400 мл физ. ра. Таким образом, 1 мл приготовленного ра содержит 100 мкг препарата. Можно вводить НГ с помощью дозатора (перфузора), увеличивая скорость инфузии с 5-10 мкг/мин на 20 мкг/мин каждые 5 минут до достижения эффекта (контролируя АД) или максимальной скорости введения 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости 50–100 мкг/мин.

2.4. Фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно; ампулы по 2 мл, 1 мл ра для инъекций содержит 20 мг препарата.

2.5. Диазепам до 10 мг (ампула 2 мл содержит 10 мг) либо морфин 3 мг (0,3 мл 1% ра) внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг (1 мл 1% ра).

3. При артериальной гипертензии

3.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

3.2. Усадить больного с опущенными нижними конечностями.

3.3. Нитроглицерин, таблетки по 0,5 мг (лучше аэрозоль по 0,4 мг в одной дозе) под язык однократно.

3.4. Фуросемид (лазикс) 40 – 80 мг (2 – 4 мл) внутривенно;

3.5. Нитроглицерин внутривенно (п. 2.3), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% ра глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивая скорость вливания с 0,3 мкг/(кг*мин) до получения эффекта (контролируя АД), либо пентамин до 50 мг (1 мл 5% ра) в 100 мл изотонического ра натрия хлорида внутривенно капельно. Возможно дробное введение пентамина по 12,5 – 25 мг (0,25 – 0,5 мл 5% ра) через 10 мин. до 50 мг.

3.6. Внутривенно до 10 мг (2 мл) диазепама либо до 10 мг (1 мл 1% ра) морфина (п. 2.5.).

При умеренном застое в легких и умеренной артериальной гипертензии для нормализации АД достаточно назначения под язык 0,5-1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг (2 мл) лазикса. При необходимости дополнительно назначают 6,25 мг каптоприла (обязательная пробная доза) под язык. Если АД остается повышенным, ч/з 30 мин. можно дать каптоприл повторно в дозе 12,5-25 мг.

В тяжелых случаях контролируемого снижения АД и уменьшения застоя в легких можно добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина (п. 2.3).

Можно с осторожностью вводить 0,1% р НГ внутривенно струйно в виде препарата перлинганит, который дробно по 1-2 мг вводят до эффекта или общей дозы 10 мг (10 мл), под контролем АД, ЧСС и состояния больного.

Можно использовать изосорбида динитрат 3 мг (0,1% р 10 мл в ампуле, в 1 мл содержится 1 мг препарата, в ампуле – 10 мг) каждые 5 мин. по 3 мл при систолическом АД >90 мм рт.ст. в сочетании с небольшой дозой фуросемида (40 мг). Или нитросорбид под язык по 2,5 мг (¼ часть таблетки в 10 мг) под язык каждые 5 минут. Начало действия препарата через 2-5 мин. от введения первой дозы.

Использования пентамина для экстренного снижения АД стоит избегать, т.к. его гипотензивный эффект особенно трудно контролировать у больных с сердечной недостаточностью.

4. При гипотонии (систолическое АД 75-90 мм рт.ст.)

4.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

4.2. Уложить больного, приподняв изголовье.

4.3. Добутамин 250 мг в 250 мл изотонического ра натрия хлорида перфузором, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/ (кг*мин.) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.

4.4. Фуросемид (лазикс) 40 мг (2 мл) в/в после стабилизации АД.

5. При выраженной артериальной гипотензии (САД <75 мм рт.ст.)

5.1. Выполнить пп. 1.1 – 1.4.

5.2. Уложить больного, приподняв изголовье.

5.3. Допамин 200 мг (ампула 5 мл 4% ра) в 400 мл 5% ра глюкозы в/в капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до стабилизации АД на минимально достаточном уровне.

5.4. При невозможности стабилизации АД – дополнительно норА. гидротартрат 4 мг (2 мл 0,2% ра) в 200 мл 5-10% ра глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 0,5 мкг/мин. до стабилизации АД на минимально достаточном уровне или А. 1 мг (1 мл 0,1% ра) в 100 мл 5% ра глюкозы внутривенно капельно перфузором, увеличивать скорость вливания с 0,5 до 20 мкг/мин. до достижения эффекта. (См. также раздел «Кардиогенный шок», п. 2.4).

5.5. При повышении АД, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин в/в капельно 5 мкг в мин. перфузором, повышая скорость введения на 5-10 мкг в мин. каждые 5-10 мин. под контролем САД, которое должно быть не менее 90 мм рт.ст. Фуросемид (лазикс) 40 мг (2 мл) в/в после стабилизации АД.

5.6. Мониторировать жизненно важные фукциии (кардиомонитор).

66.ГК при феохромацитоме

повторного введения неселективного блокатора а1,2-адренорецепторов - троподифена - в дозе 2-4 мг (или фентоламина 2-5 мг) внутривенно струйно каждые 5 мин.

Для снижения артериального давления также используют нитропруссид натрия [0,5-8 мкг/(кгхмин) до достижения эффекта]. Для предупреждения или устранения аритмий на фоне блокады а-адренорецепторов применяют пропранолол 1-2 мг внутривенно каждые 5-10 мин или эсмолол [0,5 мг/кг внутривенно, затем в виде инфузии со скоростью 0,1-0,3 мг/(кгхмин)]. Для стабилизации гемодинамики можно назначить лабеталол, каптоприл, верапамил или нифедипин. В случае эффективной блокады а-адренорецепторов может потребоваться восполнение ОЦК. Для определения нужного количества жидкости измеряют давление заклинивания лёгочной артерии.

Длительно действующий а-адреноблокатор феноксибензамин назначают сначала по 10 мг 2 раза в сутки, затем дозу постепенно увеличивают ежесуточно на 10-20 мг и доводят до 40-200 мг/сут. Не менее эффективен празозин (селективный а1-адреноблокатор), обычно назначаемый в дозе 1-2 мг 2-3 раза в сутки.

67. О. приступ подагры

Лечение в приступный период:

- НПВП: Нимесулид 200-400мг/сут, Эторикоксиб 120мг/сут.

- ГКС: В/с или системно (короткий курс).

- Колхицин 0,5 мг 2 раза в день – т/о при хр резистентном артрите.

- Аллопуринол противопоказан!!!

68. Криз аутоимм.гемолит. анемии

пульс-терапия ГКС: метилпреднизолон 1000мг в/в №3-5

пульс-терапия циклофосфаном 50 мг/кг в/в 5дней

в/в Ig 400мг/кг/сут 5дней 2 курса

Плазмоферез 3-5 сеансов в сочет с пульс-терапией.

69. Анафилактический шок

1. продром: чувство жара, гиперемия кожи, возбуждение, беспокойство, страх смерти, головная боль, шум или звон в ушах, сжимающие боли за грудиной, зуд, крапивница, отёк Квинке, конъюнктивит, ринит, фарингит. Может быть отёк гортани. Наблюдаются явления бронхоспазма - экспираторная одышка и удушье. Спазм мускулатуры желудочно-кишечного тракта сопровождается болью в животе, тошнотой, рвотой, поносом, дисфагией. 

2. собственно шок: бледность, холодный пот, апатия, частый нитевидный пульс, падение АД. Могут быть непроизвольная дефекация и мочеиспускание,

3. обратного развития. АД нормализуется, но появляется озноб, повышается температура, пациента беспокоят слабость, одышка, боли в области сердца.

Течение: А молниеносное (крайне тяжёлое) - продрома нет, 2 стадия шока развивается через 3-10мин после введения аллергена. АД снижается иногда до 0 - коллапс. Пульс частый нитевидный;

Б тяжёлое - шок развивается через 15-60мин с выраженного продрома, но АД падает в меньшей степени, нет коллапса;

В средней тяжести - протекает как тяжёлое, но может самокупироваться.

Осложнения: 1. коллапс, 2. миокардит, 3. гломерулонефрит, 4. гепатит, 5. энцефалит, 6. миелит, 7. полиневрит, 8. синдром Лайела.

-вызвать врача через третье лицо

-уложить, приподняв ноги, голову на бок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток

-обложить грелками, тепло укрыть

-постоянно следить за положением языка

-выше места подкожной инъекции жгут на 30минут, ослабляя каждые 10минут или лёд на место внутримышечной инъекции

-обколоть место инъекции 0,1% раствором адреналина (0,3-0,5мл развести 3-5мл физраствора)

-дать тёплый и влажный кислород 20-30%, в тяжёлых случаях 100%

-в/в болюсно, а затем капельно физраствор до 1л

-адреналин в/м по 0,5мл в 4 разных участка тела каждые 10-15мин до восстановления сознания

-60-150мг преднизолона п/к, в тяжёлых случаях в/в струйно с 10-20мл 40% глюкозы

-1-2мл 2% супрастина в/м  

-сальбутамол через небулайзер – 2 вдоха

-0,3-0,5мл 0,1% атропина сульфата п/к

70. Отёк Квинке

Прекращение контакта с аллергеном

Отек Квинке на фоне сниженного артериального давления требует введения подкожно 0,1% раствора адреналина в дозе 0,1-0, 5 мл

Глюкокортикоиды (преднизолона гимисукцинат 60-90 мг вводится внутривенно или внутримышечно или дексаметазон от 8 до 12 мг внутривенно)

Антигистамины: супрастин 1-2 мл или клемастин (тавегил) 2 мл внутривенно или внутримышечно

При отеке гортани: Прекращение воздействия аллергена

Ингаляция кислорода

Физраствор 250 мл внутривенно капельно

Адреналин (эпинефрин) 0,1%-0,5 мл внутривенно

Преднизолон 120 мг или дексаметазона 16 мг внутривенно

При неэффективности мероприятий – интубация трахеи.

Перед этим: сульфат атропина 0,1%-0,5-1 мл внутривенно, мидазолам (дормикум) 1мл или диазепам (реланиум) 2 мл внутривенно, кетамин 1мг на кг веса внутривенно

Санация верхних дыхательных путей. Однократная попытка интубации трахеи. При неэффективности или невозможности выполнения – коникотомия (рассечение связки между перстневидным и щитовидным хрящами), искусственная вентиляция легких Госпитализация
 71.Кардиогенный шок

1. При отсутствии выраженного застоя в легких

1.1. Уложить больного с приподнятыми под углом 20 нижними конечностями.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. При ангинозной боли – полноценное обезболивание.

1.4. Коррекция ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСС более 150 в мин. – абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСС менее 50 в мин – к ЭКС).

1.5. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД

2.1. 200 мл 0,9% ра натрия хлорида внутривенно капельно за 10 мин. под контролем за АД, частотой дыхания, ЧСС, аускультативной картиной легких и сердца (по возможности – ЦВД).

2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии – повторить введение жидкости по тем же критериям.

2.3. При отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 мм вод.ст.) инфузионную терапию продолжают со скоростью до 500 мл/час, контролируя показатели каждые 15 мин. Если АД быстро стабилизировать не удается переходить к следующему этапу.

2.4. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое АД около 90 мм рт.ст.) препаратом выбора является добутамин (флакон объемом 50 мл с концентратом для инфузий 250 мг), при тяжелой – допамин (Допамин Джулини 50 – 50 мг препарата, в ампуле 5 мл.; Допамин Солвей 200 – 200 мг препарата, в ампуле 10 мл. Допамин гидрохлорид 4% р 5 мл, 200 мг препарата в ампуле).

Допамин 200 мг в 400 мл 5% ра глюкозы вводить внутривенно капельно с помощью инфузомата, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг*мин) до достижения минимально достаточной величины артериального давления. При отсутствии эффекта – дополнительно назначить норА.а гидротартрат 4 мг (2 мл 0,2% ра) в 200 мл 5% ра глюкозы внутривенно капельно инфузоматом, постепенно повышать скорость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижения минимально достаточной величины артериального давления.

Примечание: если нет микронасоса (инфузомата), обеспечивающего точность дозировки, можно обратиться к совету М.Я. Руды: 1-2 мл 0,2 % ра норА.а разводят в 250-500 мл физиологического ра. Скорость регулируют в зависимости от реакции АД и ритма сердца. Ориентировочная начальная скорость введения смеси 10-15 кап. в мин.

Если с помощью норА.а в дозе 0,5-30 мкг в мин. АД не удалось поднять до приемлемого уровня, рекомендуют норА. заменить добутамином в дозе 5-20 мкг/кг в мин. в сочетании с «почечной», то есть усиливающей почечный кровоток дозой допамина (2-4 мкг/кг в мин.).

Примечание: р добутамина готовят путем разведения 250 мг препарата в 250 мл 5-10% ра глюкозы или реополиглюкина. Рассчитатать скорость введения добутамина можно так: 1 мг (1000 мкг) препарата содержится в 1 мл (20 капель) ра. Так, если скорость введения добутамина должна быть 5 мкг/кг в мин., то больному массой 80 кг необходимо вводить 400 мкг препарата в мин. или 0,4 мл в мин., то есть 8 капель в мин.

Допамин гидрохлорид 200 мг (4% р 5 мл в ампуле) разводят в 400 мл 5 % ра глюкозы и вводят внутривенно капельно с помощью инфузомата.

Скорость 2,5-3 мкг/кг в мин. называют «почечной», происходит увеличение почечного кровотока, клубочковой фильтрации, экскреции солей и воды (допаминергический эффект).

Скорость 5 мкг/кг в мин. – «сердечная» скорость, происходит стимуляция ₁-адренорецепторов, повышается сердечный выброс без заметного влияния на системное сосудистое сопротивление.

Скорость 10 мкг/кг в мин. – «сосудистая» скорость, происходит стимуляция -адренорецепторов, повышается общее периферическое сопротивление (ОПС), постнагрузка и ЧСС, а сердечный выброс снижается. Целесообразно использовать при артериальной гипотонии, рефрактерной к волемической нагрузке.

72.СК

1. При приступе стенокардии

1.1 Прекратить физическую нагрузку. Эмоциональный покой. Удобно усадить с опущенными ногами, что уменьшит венозный возврат.

1.2. Нитроглицерин 0,5 мг сублингвально или аэрозоль нитроглицерина (нитроминт) 0,4 мг в одной дозе, распыление 1-2 порций под язык. При необходимости возможно повторное (3 раза с интервалом в 3 мин.) сублингвальное использование нитроглицерина.

2. При сохраняющемся приступе стенокардии

2.1. Снять ЭКГ. 2.2. Проводить оксигенотерапию.

2.3. При вариантной стенокардии в дополнение к нитроглицерину назначают 10 мг нифедипина (коринфар) сублингвально.

2.4. При стенокардии напряжения для устранения тахикардии и артериальной гипертензии можно использовать -адреноблокаторы, но с осторожностью, с учетом всех противопоказаний: анаприлин 20 -40 мг сублингвально или метопролол (эгилок) 25-50 мг внутрь.

2.5. Эмоциональное напряжение может быть устранено приемом ди-азепама (седуксена) 5-10 мг внутрь, внутримышечно, внутривенно (ампула 2 мл содержит 10 мг препарата).

3. При затянувшемся приступе свыше 10 минут и неэффективности предыдущих мероприятий

3.1. Аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

3.2. При сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина, - морфин 1% -1 мл (10мг) внутривенно или промедол 2 % - 1 мл (20 мг) внутривенно струйно.

3.3. Для потенцирования действия наркотических анальгетиков или, если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, можно применить ненаркотические препараты: анальгин 50 % р 2-4 мл с 5 мг дроперидола (0,25% р 2 мл) внутривенно медленно или 50-100 мг трамадола (ампула 1 мл содержит 50 мг препарата, 2 мл – 100 мг) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно.

3.4. При наличии изменений на ЭКГ ишемического характера (депрессии сегмента S-T или изменениях зубца Т) – может быть введен струйно нефракционированный гепарин в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5000 ЕД). При этом необходимо убедиться, что нет п/пок к гепарину.

Основные опасности и осложнения:

ОИМ; острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти); рецидив ангинозной боли; АГ (в том числе лекарственная); ОСН; нар. дыхания при введении нарк. анальгетиков.

73. Крапивница

1. Основным в лечении является назначение антигистаминных (например: супрастин по 0,025 2—3 раза в день) и мембраностабилизирующих препаратов (например, кетотифен по 1 мг 2—3 раза в день).

При крапивнице в первую очередь необходимо применять супрастин либо димедрол. Вместо указанных лекарств можно также использовать тавегил или пипольфен. 1-2 мл одного из перечисленных препаратов достаточно развести с физиологическим раствором (10 мл). Принимается внутривенно.

Если были поражены большие участки кожного покрова или заболевание усложнилось отеком Квинке, тогда необходимо внутривенно ввести преднизопон (30-60 мг).

Кроме того, больному необходимо дать:

• энтеросорбент, например, активированный уголь по 1 таблетке 1 кг массы тела;

• димедрол (2-3 таб.);

• супрастин;

• 1 ст.л. раствора хлорида кальция (5-10%).

Также все те места, контактировавшие с аллергеном, необходимо обработать мазью, в составе которой есть гидрокортизон либо преднизопон.