Файл: Инфекция - история болезни (гепатит С).doc

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Не указан

Категория: Не указан

Дисциплина: Не указана

Добавлен: 16.02.2020

Просмотров: 2343

Скачиваний: 58

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

  • Флюорография: Легкие прозрачны на всем протяжении, без дополнительных теней. Тени корней легких структурные, не расширены. Легкие без видимых очагов инфильтрированных теней. Диафрагма, видимые синусы не изменены. Органы средостения не расширены, не изменены. Конфигурация сердца нормальная.

Заключение: флюорография органов грудной клетки без патологии.

  • Электрокардиография: Ритм синусовый, правильный, ЧСС 78 ударов в минуту, нормосистолия; левограмма.

  • УЗИ органов брюшной полости:

Печень: Контуры четкие ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородна; толщина правой доли 13,7 см, левой доли 9,3 см.,.

Сосудистая система: Портальная вена 1,0 см, нижняя полая вена 1,0 см, печеночная вена 0,3 см.

Желчный пузырь: Контуры четкие ровные, 7,1*3,4 см. Стенки плотные.

Поджелудочная железа: Контуры четкие, ровные, эхогенность повышена, эхоструктура однородна. Головка – 2,5 см, тело – 1,9 см, хвост – 2,4 см.

Селезенка: Эхогенность и эхоструктура в норме, 11,0*5,7 см.

Заключение: Деструктивные изменения печени, поджелудочной железы.

X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Критерии диагноза

Обострение хронического 
гепатита или цирроза 
печени

Острый вирусный гепатит В

 

Эпидемиологические данные

 

Экзогенные факторы

Нарушение режима, диеты, интеркуррентные заболевания, полипрагмазия

Гемотрансфузии, инъекции в предшествующий период

Этиологические предпосылки

Активация эндогенной инфекции, обострение сопутствующих заболеваний

Суперинфицирование вирусом гепатита В

 

Клинические признаки

 

Продромальный период

Не выражен

Адинамия, сонливость, снижение работоспособности

Лихорадка

В отдельных случаях при активации эндогенной инфекции

Наблюдается кратковременно в начальный период

Артралгии

Возможны как проявление системного заболевания, носят постоянный характер

Типичный признак преджелтушного периода болезни

Желтуха

Монотонная с возможным нарастанием интенсивности в период обострения

Разной степени выраженности с обратным развитием по мере выздоровления

Анорексия

Аппетит чаще сохранен

Выражена в значительной степени

Тошнота и рвота

Как правило, отсутствуют

Частый признак, обусловленный токсикозом

Гепатолиенальный синдром

Стабильный

Претерпевает изменения в процессе циклического течения болезни

Течение болезни

Волнообразное с чередованием периодов обострения и клинической ремиссии

Характерна последовательная смена различных стадий инфекционного процесса

 

Лабораторные показатели

 

Билирубинемия

Обычно умеренная

Высокий уровень билирубина в период разгара болезни

Активность АлТ

Умеренно повышена

Резко возрастает соответственно острому периоду болезни

Показатели осадочных проб

Умеренные патологические сдвиги

Выраженные изменения показателей

Диспротеинемия

Стойкая гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия

 

Маркеры гепатита В

При антигенположительном хроническом гепатите выявляются постоянно

Характерна последовательная динамика HBV-маркеров

Критерии диагноза

Вирусный гепатит

Алкогольный гепатит

Анамнез

Наличие в прошлом вирусного
гепатита

Систематическое употребление
спиртных напитков, особенно в период, предшествовавший заболеванию

Первые признаки

Озноб и повышение температуры при вирусном гепатите А; постепенное начало, артралгии при вирусном гепатите В (по данным анамнеза)

Алкогольная интоксикация

Ведущие клинические
симптомы

Интоксикация, нарастающая
желтуха, гепатолиенальный синдром

Прогрессирующая гепатомегалия
при малонарушенном общем состоянии

Лечебный эффект

Замедлен или вовсе отсутствует
вследствие прогрессирования процесса

Сказывается в короткий срок при
отсутствии медикаментозного лечения

Картина крови

Лейкопения, повышенная СОЭ

Лейкоцитоз, анемия

Активность АлТ

Повышена

Нормальная или умеренно повышена

Активность ЩФ

Повышена при холестатической форме

Повышена

Уровень:

 

 

бета-глюкуронидазы

Нормальный

Повышен

фосфолипидов

Нормальный

Повышен

бета-липопротеидов

Нормальный

Повышен

HBs-антиген

Нередко обнаруживается

Отсутствует

XI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит C, умеренной степени активности, фаза репликации (ПЦР РНК HCV положительный 4,75 *105 копий/мл от 05.11.12), фиброз F1-F2 по METAVIR.

Сопутствующий диагноз: Хронический гастрит, ремиссия. Хронический холецистит, ремиссия.

На основании:

-жалоб больной: на слабость, повышенную утомляемость, недомогание, тяжесть и боль в правом подреберье.

-объективного исследования:

-данные физикального осмотра: печень при пальпации болезненна. Гепатомегалия.

-лабораторные методы исследования: изменение печеночных показателей: увеличен уровень общего, прямого билирубина, AlAT, AsAT, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, увеличение в крови уровня белковых фракций, обнаружение a-HCV, ПЦР, РНК С положительный, вирусная нагрузка 4,75 *105 коп/мл.

-инструментальные методы исследования: Деструктивные изменения печени, поджелудочной железы.

На основании данных симптомов выделяют следующие синдромы:

1. Астеновегетативный синдром (утомляемость, слабость, снижение работоспособности).

2. Синдром гипербилирубинемии (показатели уровня прямого билирубина увеличены до 18,1 мкмоль/л).

3. Цитолитичекий синдром (AlAT: 66 ед/л, AsAT: 35 ед/л).

4. Синдром мезенхимального воспаления (тимоловая проба : 40 ЕД).

5. Холестатический синдром (увеличение в крови щелочной фосфотазы и общего билирубина).

6. Синдром печеночно-клеточной недостаточности (увеличение в крови уровня белковых фракций).

XIΙ. ЛЕЧЕНИЕ.

  1. Режим: Общий.

  2. Диета № 15 по Певзнеру.

  3. Назначенное медикаментозное лечение.

А) Гепатопротекторы:

Rp.: Essentiale 5ml

D.t.d. № 5 in amp.

S. По 5-10 мл, растворив в 200 мл раствора глюкозы, в/в капельно.

Rp.: Sol. Octolipeni 10.0

D.t.d. № 10 in amp.

S. 1-2 ампулы (300 - 600 мг) препарата разводят в 50-250 мл 0.9% раствора натрия хлорида. Готовый раствор вводят в/в капельно.

Rp.: Ursosan 0,25

D.t.d. № 50 in caps.

S. внутрь по 2 капсулы 2-3 раза в день

Б) Противовирусные и иммуномодулирующие препараты:

Rp.: Sol. Peginterferon alfa-2b

D.t.d. № 5 in amp.

S. Вводят п/к в дозе 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю

Rp.: Tab. Ribavirini 0,2

D.t.d. № 30 in tabl.

S. Внутрь, не разжёвывая и запивая водой, вместе с приёмом пищи по 1 г в сутки в 2 приема (0.4 г утром и 0.6 г вечером). Курс 24 недели.

В) Витамины:

Rp.: Tab. Acidi Folici 0,001 №50

D.t.d. № 30 in tabl.

S. внутрь по 5 табл. 1 раз в день

XIII. ДНЕВНИК КУРАИИ.

28.12.13

tтела = 36,5оС

ЧД = 16/мин

ЧСС = 78 уд/мин

АД 125/85 мм рт ст

Состояние удовлетворительное, сохраняется слабость. Кожные покровы чистые, светлые. Адекватна, контактна, правильно ориентирована. Менингиальных симптомов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется под реберной дугой. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева.

Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Плановые назначения выполняются.

30.12.13

tтела = 36,5оС

ЧД = 16/мин

ЧСС = 78 уд/мин

АД 120/80 мм рт ст

Состояние удовлетворительное, сохраняется слабость. Кожные покровы чистые, светлые. Адекватна, контактна, правильно ориентирована. Менингиальных симптомов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные.

Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется под реберной дугой. Стул регулярный, оформленный. Симптом поколачивания отрицательный справа и слева.

Диурез адекватный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Плановые назначения выполняются.

XIV. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.

  1. Курс лекций д.м.н., доцент Симакова А.И.

  2. Серов В.В., Лапшин К. Морфологическая диагностика заболеваний печени. - М.: Медицина, 1988. - 336 с.

  3. Логинов А.С., Раевский С.Д. Хронический вирусный гепатит. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. - 1993. - № 2.

  4. Подымова С.Д. Болезни печени. - М.: Медицина. Изд. 2-е, 1993. -546с.

Смотрите также файлы