Файл: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Ср-1.doc

Министерство здравоохранения РФ

Владивостокский Государственный

Медицинский Университет

Кафедра профессиональных болезней ВГМУ

Зав. кафедрой: к.м.н., профессор

Окунь Б.В.

Преподаватель: асс. Кузнецова С.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.

фио– 51 г.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основной: Хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

Сопутствующие: нет.

Осложнения: нет.

Выполнил: студент 505 гр. Л/Ф

Ешуков А.Е.

Владивосток 2003 год.

---

Паспортная часть

1. Наименование лечебного учреждения: Медико-санитарная часть работников строительной отрасли Приморского Края.

2. Кем направлен больной: поликлиникой №4

3. Дата поступления: 23.10.03.

4. Дата выписки: 7.11.03

5. Ф.И.О.: фио

6. Пол: женский

7. Год и месяц рождения: 01.01.52.

8. Национальность: русская

9. Место жительства: г. Дальнереченск, ул. Шевченко 49-1.

10. Место работы:

11. Основная профессия: Столяр-шлифовщик

12. Стаж работы по основной профессии: 22 года.

13. Трудовой стаж: 24 года.

14. Диагноз направившего учреждения:

15. Диагноз при поступлении: токсико-пылевой бронхит 2 степени, осложненный бронхиальной астмой средней степени тяжести.

16. Клинический диагноз: хронический, обостренный, необструктивный, прфессиональный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН 2 ст.

17. Сопутствующие: нет.

18. Осложнения: нет.

Жалобы: приступы удушья в покое, при вдыхании резких запахов, холодного воздуха; одышку при умеренной физической нагрузке; слабость, потливость, сухой приступообразный кашель. в течении дня.

Anamnesis morbi: сухой постоянный кашель беспокоит около 15-ти лет, в течении этого же времени наблюдались частые простудные заболевания, по этому поводу обращалась к врачу 3-4 раза в год (со слов больной), последние 2 года присоединились приступы сухого кашля (часто в ответ на пыль, загазованность резкие запахи), слезотечение, чихание, ринорея, тогда же появилась одышка, при нагрузке, смешанного характера. В 2001г. обследовалась в ККБ с диагнозом – хронический необструктивный бронхит, гиперреактивность бронхов. ДН I

В 2002 г. обследована у аллерголога, выявлена положительная реакция на пыль.

Anamnesis vitae: Родилась в 1952 году в г. Дальнереченске Приморского края. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Детские инфекции: ветряная оспа.

Перенесенные заболевания: частые ангины, ОРВИ, грипп.

Венерические заболевания, вредные привычки, болезнь Боткина, туберкулез отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными не находилась.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Менструальная функция: менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные. Климакс с 40 лет, без особенностей.

Детородная функция: роды – 1, беременностей – 5, аборты- 6. Все послеродовые периоды без осложнений, беременности – без осложнений.

Профессиональный анамнез:

Санитарные гигиенические условия: место работы с 1980 по 1986 гг. сувенирный отдел мебельного цеха. Цех расположен в одноэтажном кирпичном здании. Освещение – световой фонарь и система искусственного освещения комбинированная. Отделка стен (окраска панелей на высоту 2 метра, известковая побелка до потолка), покрытие полов бетоном с ожелезнением, соответствует гигиеническим требованиям.

Имела контакт с проф. вредностями: производственная пыль, пары бензола, ксилола, толуола, стирола, ацетона..

---

Положение тела: преимущественно стоя.

Работа: ручная. Производиться с умеренным физическим напряжением, вручную кистьюпроклеивается крошка, затем подправляется лаками, растворителем.

Локальная вибрация: нет

Шума нет.

Превышение ПДК производственной пыли и паров в 38-48 раз.

Метеорологические условия: летом – жарко, зимой – холодно.

Режим рабочего дня: 8 – часовой рабочий день, работа сменная.

Средства защиты: респираторы, перчатки, маска, очки, рукавицы, спец одежда

Возможный травматизм: при не удержании инструмента, при неудобном положении тела, при нарушение целостности аппаратуры.

Регулярность проведения медицинских осмотров: 1 раз в год.

Режим рабочего дня: продолжительность – 8 часов, время действия вредных факторов –7 часов (85.7%), дополнительных перерывов – нет.

Работа: работа посменная, с работой в ночное время справлялась, отпуска предоставлялись своевременно.

Профессиональный маршрут

С 1980 по 1986 –мастер сувенирного отдела мебельного цеха, 1986 по 1998 –мастер фасадного цеха.

Status praesents:

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Больная нормального питания. Конституция - нормостеник.

Кожа и видимые слизистые розовые, чистые, умеренно влажные.

Лимфатические узлы: пальпируются (подчелюстные, подмышечные) мягкие, однородной консистенции, при пальпации безболезненные, нормальной величины, между собой и окружающими тканями не спаяны.

Мышцы: степень развития нормальная, тонус в норме, безболезненные при пальпации и движении. Дрожания, парезов и параличей конечностей нет.

Кости: видимой деформации костей туловища нет. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп нет. Симптом барабанных палочек отрицательный. Пальпация безболезненная.

Cуставы: нормальной конфигурации, объем активных и пассивных движений свободный. Безболезненные при пальпации и движениях. Хруста, флюктуации, контрактур нет.

Дыхательная система. При осмотре грудная клетка эмфизематозная, симметричная, немного расширена в нижних отделах. Патологических искривлений позвоночника нет. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Дыхание смешанного типа, при дыхании слышны сухие хрипы, ритмичное, глубокое. ЧД – 16 в мин. Одышка инспираторного характера, при физической нагрузке (подъем на 2 этаж).

При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание усилено, проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки. Ширина межреберных промежутков в норме.

При перкуссии на симметричных участках грудной клетки коробочный звук.

Топографическая перкуссия: справа слева

Высота стояния верхушек спереди 4 см. 4 см.

Высота стояния верхушек сзади VII шейный позвонок.

Ширина полей Кренига 6 см. 6 см.

Нижняя граница легкого: справа слева

---

• по окологрудинной линии VI ---

• по срединно – ключичной линии VI ---

• по передней подмышечной линии VII VII

• по средней подмышечной линии VIII IX

• по задней подмышечной линии IX IX

• по лопаточной линии X X

• по около позвоночной линии XI рудной позвонок

Экскурсия нижнего края легкого по средней подмышечной линии составляет 4 см.

При аускультации на симметричных участках обоих легких выслушивается везикулярное дыхание с сухими хрипами с обеих сторон. Бронхофония на симметричных участках легких проводится одинаково.

Сердечно-сосудистая система.

При осмотре области шеи патологической пульсации не выявлено. Визуально область сердца не изменена.

Симптом «кошачьего мурлыкания» отрицательный.

Границы относительной сердечной тупости: правая - в четвертом межреберье, на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя – на третьем ребре. Левая – в пятом межреберье, на срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца нормальная.

При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные. Патологических шумов нет.

Пульс синхронный, ритмичный, частотой 80 уд. в мин., среденго наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.

Капиллярный пульс отрицательный.

Артериальное давление 135/90 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

При осмотре полость рта розового цвета, язык влажный, без налета. Зубы со следами кариозных поражений, десны бледно-розового цвета. Миндалины розового цвета, гипертрофированны. Гнойных пробок в лакунах нет. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот уплощенный, не вздут, симметричный, участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики желудка и кишечника, расширенных подкожных вен и видимых грыжевых выпячиваний нет.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом «мышечной защиты», симптом Щеткина-Блюмберга, симптом флюктуации отрицательные. Грыж и расхождений мышц брюшной стенки нет.

Нижний край печени выступает из по рёберной дуге, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:11:10 см.

Селезёнка не пальпируется.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, но наблюдается недержание мочи при кашле.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хронический, катаральный, необструктивный бронхит. Стадия неполной ремиссии. Средней степени тяжести. ДН I ст.Профессиональный бронхит, осложненный бронхиальной астмой. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ кал на я/глист.

Исследование крови на СПИД, ЭДС.

---

Биохимический анализ крови.

Сахар крови.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки:

Анализ мокроты.

Бронхоскопия.

Спирография + проба с Беротеком.

ПФМ.

ЭКГ.

Анализ ЛОР-врача.

Иммунограмма.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

• Клинический анализ крови.

Hb -12.9 г/л

Эритроциты – 3,36*10 /л

Цветной показатель - 0.98

Лейкоциты - 11.1*10 /л

Нейтрофилы - 73%

Эозинофилы - 3%

Лимфоциты – 28.7%

Моноциты – 7.1%

СОЭ - 15 мм/ч

• Электрокардиограмма.

Ритм синусовый, 76 ударов в мин., диффузные изменения миокарда

обзорная рентгенограмма грудной клетки:

легочные поля повышенной прозрачности. Легочной рисунок усилен, фиброзно деформирован в средних и нижних полях с обеих сторон. Корни малоструктурные, синусы свободные. Сердце увеличено в лево за счет левого желудочка.

• Общий анализ мочи.

Количество - 100 мл

Цвет - светло-жёлтый

Прозрачность - прозрачная

Удельный вес - 1012

Белок - 0.033

Сахар - нет

эритроциты - 0-1 в поле зрения

Лейцоциты - 1-2 в поле зрения

Цилиндры - нет

.Заключение: норма.

• RW отрицательная.

• Анализ кала на я/гильминтов – не обнаружены.

• УЗИ органов брюшной полости.

Заключение: Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа без видимой патологии

• Анализ крови на СПИД и ЭДС – отрицательный.

• Бронхоскопия

Под м/а Sol. Lidocaini 10% - 2,0 + 2% - 2,0, фиброскоп введен в трахею. Слизистая оболочка трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов с обеих сторон бледно-розовой окраски, с сосудистым рисунком. Межхрящевые промежутки углублены, устья бронхиальных желез расширены. Секрет слизистой в маленьком количестве. Контактная кровоточивость не выражена.

Заключение: хронический бронхит.

• Анализ мокроты общий + на флору.

Цвет – стекловидный.

Консистенция – вязкая.

Характер – слизистый.

Без запаха.

Плоский эпителий – много.

Le – скопления 15-20-25 в поле зрения.

Спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Лейдена не обнаружены.

Патологической микрофлоры не обнаружено.

• Биохимический анализ крови.

Сахар – 3.9 мм/л

Холестерин – 6,5 мм/л

Мочевина – 3,5 мм/л

Общ. белок – 71 г/л

Заключение: норма.

• Спирография.

Индекс Тиффно снижен.

Снижение кривой поток-объем на участке ФЖЕЛ 75%, 50%, 25%, сочетается с умеренным нарушение бронхиальной проходимости на уровне крупных и средних бронхов

Улучшение показателей вентиляции после приема беротека не наблюдается.

Заключение: Дыхательная недостаточность по необструктивному типу на уровне средних и крупных бронхов.

• ПФМ –400л/мин, «зеленая зона».

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В связи с тем, что основные симптомы хронического бронхита встречаются и при других легочных болезнях, хронический бронхит необходимо отличать от следующих основных заболеваний:

1. Острая пневмония.

2. Бронхиальная астма.

3. Туберкулез легких.

4. Рак легкого.

5. Пневмоконикозы.

6. Фиброзирующие процессы в легких (экзогенный аллергический альвеолит, идиопатический фиброзирующий альвеолит).

---