Файл: Личностные деформации стрессового типа (Научные концепции стресса).pdf

Высокая степень эмоциональных переживаний специфически воздействует на характер познавательных процессов и на структуру сознания субъекта. Это воздействие однозначно приводит к феномену сужения сознания, что, в свою очередь, делает деятельность субъекта односторонней, негибкой. Психологии известен ряд эмоциональных состояний, характеризующихся высоким эмоциональным напряжением. К ним относятся состояние физиологического аффекта (сильного душевного волнения), стресс (психическая напряженность) и фрустрация.

Состояние аффекта характеризуется краткостью и «взрывным» характером, которое обычно сопровождается ярко выраженными вегетативными (например, изменение цвета лица, выражения глаз и др.) и двигательными проявлениями. Обычно аффект протекает в течение нескольких десятков секунд. Как уже указывалось, он характеризуется высокой напряженностью и интенсивностью реализации физических и психологических ресурсов человека. Именно этим объясняется, что в состоянии аффекта физически слабые люди одним ударом высаживают дубовую дверь, наносят большое количество смертельных телесных повреждений, то есть совершают те действия, на которые они не были способны в спокойной обстановке. Одним из последствий аффективного состояния является частичная утрата памяти (амнезия) в отношении событий, которые непосредственно предшествовали аффекту и происходили в период аффекта. Существует несколько механизмов возникновения аффектов:

– возникновению аффекта предшествует достаточно длительный период накопления отрицательных эмоциональных переживаний (серия обид и унижений пасынка со стороны отчима; травля молодого солдата в условиях «дедовщины» и др.). В этом случае характерно длительное состояние эмоционального внутреннего напряжения, и иногда незначительное отрицательное дополнительное воздействие (очередное оскорбление) может явиться «пусковым механизмом» развития и реализации аффективного состояния;

– аффекту способствуют предшествующие неблагоприятные условия – болезненное состояние, бессонница, хроническая усталость, перенапряжение и др.

Момент аффективной разрядки наступает неожиданно, внезапно для человека, помимо его волевого контроля. Происходит уже упомянутое частичное сужение сознания – ограничивается поле восприятия, внимание концентрируется целиком на предмете насилия. Поведение приобретает черты негибкости, становится упрощенным, утрачиваются сложные моторные навыки, требующие контроля сознания, действия стереотипизируются, доминируют двигательные автоматизмы – произвольность, сознательный контроль действий при этом снижается, но усиливается их энергетика, движения приобретают резкость, стремительность, непрерывность, большую силу. Длительность подобного состояния может колебаться от нескольких секунд до нескольких минут, после чего наступает резкий и стремительный спад эмоционального возбуждения, нарастает состояние опустошения, крайней усталости, происходит постепенное осознание содеянного, часто сопровождающееся чувством раскаяния, растерянности, сожаления.

Физиологический аффект необходимо отличать от патологического. В отличие от физиологического, патологический аффект рассматривается как острое кратковременное психическое расстройство, возникающее внезапно и характеризующееся следующими особенностями:

– глубокое помрачение сознания;

– бурное двигательное возбуждение;

– полная (или почти полная) амнезия.

Действия в состоянии патологического аффекта отличаются большой разрушительной силой, а в постаффективной стадии наблюдается глубокий сон. Патологический аффект – это болезненное состояние психики, и поэтому его экспертная оценка должна осуществляться врачом-психиатром. Сложным является вопрос о диагностике физиологического аффекта в состоянии алкогольного опьянения.

2.8 Суицидальное поведение как проявление стресса

Суицидальное поведение представляет собой серьезную, актуальную этическую, моральную, социальную и медицинскую проблему.

Несмотря на то, что ведущими являются социально-психологические факторы риска, наличие стресса значительно увеличивает риск суицидального поведения, что делает крайне актуальной для врачей психиатров, психотерапевтов, психологов здравоохранения проблему оценки суицидального риска и профилактики суицидального поведения.

Суицидальное поведение – аутоагрессивное поведение, проявляющееся в виде фантазий, мыслей, представлений или действий, направленных на самоповреждение или самоуничтожение и, по крайней мере, в минимальной степени мотивируемых явными или скрытыми интенциями к смерти.

С точки зрения клинической практики суицидальное поведение принято подразделять на внутренние и внешние формы.

Внутренние формы:

• Антивитальные переживания – размышления об отсутствии ценности жизни без четких представлений о своей смерти.

• Пассивные суицидальные мысли – фантазии на тему своей смерти, но не лишения себя жизни.

• Суицидальные замыслы – разработка плана суицида.

• Суицидальные намерения – решение к выполнению плана.

Внешние формы:

• Самоубийство (суицид) – намеренное, осознанное и быстрое лишение себя жизни.

• Суицидальная попытка (парасуицид) – не закончившееся смертью намеренное самоповреждение или самоотравление, которое нацелено на реализацию желаемых субъектом изменений за счет физических последствий.

• Прерванная суицидальная попытка (прерванный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения внешними обстоятельствами (например, вмешательство посторонних предотвратило физическое повреждение: человека «сняли» с рельсов до прохода поезда, прервали акт самоповешения и т. п.).

• Абортивная суицидальная попытка (абортивный парасуицид) – акт, предпринятый с целью намеренного самоповреждения или самоубийства, но прерванный до реального самоповреждения непосредственно самим субъектом.

Сегодня достаточно осторожно относятся к делению суицидального поведения на «истинное» и «демонстративно-шантажное» вследствие высокой вероятности диагностики серьезных суицидальных намерений и принятия их за манипулятивные. Объективная оценка степени суицидальных интенций часто затрудняется следующими обстоятельствами:

• диссимуляция пациентом истинных намерений поступка (например, из-за опасения госпитализации в психиатрическую больницу или социального осуждения);

• защитное поведение пациента (неосознаваемые психологические защиты), например, диссоциативная амнезия обстоятельств поступка и его мотивов; декларация манипулятивных намерений при явно противоречащих им тяжелых последствиях попытки и др.;

• неадекватные представления пациента о степени летальности избранного способа парасуицида – это характерно для действий детей, подростков или лиц с тяжелыми психическими расстройствами;

• недоучет пациентом случайных внешних обстоятельств (например, вмешательство посторонних).

Эти и другие обстоятельства приводят к тому, что далеко не всегда степень травматичности суицидального акта соответствует его мотивам. Кроме того, использование терминов «демонстративный», «шантажный», «манипулятивный» вносит морализаторский, осуждающий оттенок, что может само по себе оказать негативное влияние на процесс отношений специалиста/психолога и пациента.

Современные подходы к профилактике суицидальных действий базируются на модели «суицидального процесса». Суицидальные действия представляют собой один из вариантов поведенческих реакций человека в состоянии психологической дезадаптации (часто интенсивного психологического стресса), которая проявляется широкой гаммой переживаний – как психологически ясных, так и патологических. Для любой категории таких людей существует ряд общих закономерностей развития суицидальной активности. Суицидальный акт рассматривается как результат взаимодействия многочисленных «базовых» факторов риска друг с другом и с триггерными (пусковыми) факторами, связанными с кризисной ситуацией и субъективной переработкой индивидом ее значимости для него. К базовым факторам риска можно отнести множество переменных социального, демографического, религиозного, этнического, психологического, семейного и биологического характеров. Соответственно, можно выделить группы риска суицида (например, мужчины старше 45 лет; люди, страдающие биполярным аффективным расстройством и др.). Но базовые факторы носят лишь вероятностный характер – принадлежность к группе риска не обозначает обязательного «вердикта». Риск значительно усиливается при интеграции нескольких факторов риска, но для «запуска» суицидальных действий необходим триггерный фактор, которым, как правило, являются конфликт, кризис, стресс. Обычно внутренней составляющей здесь является утрата (или возможность утраты) значимого объекта. Примеры: смерть близкого человека; развод (отделение) или его перспектива; утрата работы или социального статуса; утрата здоровья (постановка диагноза тяжелого соматического или психического расстройства, социальная и физическая беспомощность в результате заболевания и пр.); утрата безопасности (реальные угрозы или бред преследования) и другие. Степень дезадаптации/стресса зависит от взаимодействующих базовых факторов риска, меры стрессогенности и силы триггера. Пусковые факторы обладают определенной степенью специфичности для конкретного индивидуума, что зависит, как нам уже известно, от ряда характеристик (личностные черты, особенности социальной ситуации, возраст и пр.). Многочисленные ситуации межличностных конфликтов являются источниками дезадаптирующих эмоций страха, вины и стыда и симптомокомплекса депрессии, которые, как правило, часто лежат в основе суицидальных мотиваций. На субъективном уровне, пресуицидальное состояние (симптомокомплекс, свидетельствующий о надвигающемся суицидальном акте) воспринимается через призму беспомощности, безнадежности и невозможности альтернативного выхода. Когнитивная составляющая суицидального восприятия ситуации характеризуется когнитивным сужением («иного выхода нет») и дихотомическим мышлением («все или ничего»). Таким образом, суицидальное поведение можно рассматривать как дезадаптивный способ совладания с кризисной/стрессовой ситуацией в субъективном восприятии индивида.

Содержание кризиса, характер пускового конфликта и то, как он воспринимается индивидуумом, во многом определяют мотивы и смыслы суицидальных действий – они кстати, достаточно универсальны:

• «крик о помощи», призыв. Мотив и смысл суицидального акта (суицидальной попытки) – обретение помощи. В представлении страдающего иные способы обратить на себя внимания кажутся не такими действенными. При этом индивид, действительно, может находиться в невнимательном к нему, нечутком, игнорирующем окружении, либо не может использовать более адекватных средств предъявления своих потребностей;
• протест, месть, наказание кого-то важного, значимого другого. Движущими эмоциями здесь являются стыд, гнев и обида. Суицидальные действия могут стать и формой наказания обидчика, который либо сильнее, либо слишком уважаем и любим пострадавшим индивидуумом, и способом понуждения его изменить свое поведение;
• самоповреждение, как избежание непереносимой жизненной ситуации. Суицидальная попытка или угрозы могут стать оружием, вызывающим чувство вины и страх у людей, эмоционально значимых для данного индивида. Примеры можно найти в различных сферах межличностных и социальных отношений – попытка сохранить партнерские отношения; облегчение условий содержания, заключенного после самоповреждения; изменение финансовых притязаний и другие ситуации. С разной степенью осознанности суицидальный акт может использоваться как средство манипуляции;
• смерть, как избежание страдания. В субъективном представлении человека, страдающего душевной болью и/или тяжелым соматическим недугом, смерть часто представляется способом избавления от мучений;
• наказание самого себя. Одна из важнейших человеческих эмоций, воспитываемых с раннего возраста – это эмоция вины. Функции вины – сдерживание человеческой агрессии и стимуляция сочувствия. Однако, очень часто это чувство гипертрофировано и не соответствует реальным поступкам человека, усиливается в случае переживания потери и горя, в состоянии депрессии, стресса. Неадаптивный способ облегчения/снятия чувства вины – самонаказание, в том числе, с помощью суицидальных актов;
• жертвоприношение. Мотив обусловлен бессознательной фантазией аннулировать последствия какого-то действия (реального или выдуманного), вызывающего чувство вины, или альтруистическим желанием спасти кого-либо (умершего или страдающего);
• воссоединение. Мотив, исходящий из фантазии о воссоединении с любимым человеком после смерти. Такие представления могут становиться актуальными при переживании тяжелой утраты.

Как правило, суицидальный акт возникает при нескольких мотивах. Например, депрессивный пациент может испытывать как потребность в самонаказании, так и в демонстрации своего страдания с целью поиска помощи. Четкой границы провести невозможно: часто суицид может носить характер протеста и практически всегда оказывает сильнейшее воздействие на других людей, а суицидальная попытка может быть способом самонаказания или «трансформации» страдания, «незавершенной» попыткой воссоединения.

Существует прямая корреляционная зависимость между определенными статистическими показателями и риском суицида. Факторы риска являются понятиями вероятностными, и их предиктивная сила носит относительный характер. Иными словами, суицид может произойти и при отсутствии даже одного из факторов. Тем не менее, их значимость усиливается при интеграции множества факторов. К основным факторам суицидального риска принято относить социально-демографические, биографические (анамнестические), медицинские, индивидуально-психологические и др.:

1. Социально-демографические факторы суицидального риска: Пол. Возраст. Семейное положение. Профессиональный статус. Религия.

2. Медицинские факторы суицидального риска: Психическая патология. Депрессия Синдром зависимости от алкоголя. Синдром зависимости от опиатов. Шизофрения Расстройства личности. Другие психические расстройства. Соматическая патология.

3. Биографические факторы суицидального риска: Суицидальные попытки в анамнезе. Суицидальное поведение биологических родственников. Суицидальное поведение «значимых других». Копирование поведения эмоционально значимых лиц. Другие анамнестические факторы риска.

4. Индивидуально – психологические факторы риска: Стресс. Дистресс. Эмоциональная неустойчивость. Эмоциональная зависимость. Неадекватная самооценка. Тревожность и гипертрофированное чувство вины и т.д.

Депрессивный статус человека связан с понижением социальной и бытовой продуктивности, низкой самооценкой, жалобами на беспомощность, невербальными проявлениями сниженного настроения и т. д. Независимо от осознаваемого желания «никому не мешать», такие пациенты бессознательно требуют к себе повышенного внимания окружающих – в результате, в сферу оказания помощи вовлекается широкий круг лиц. Повышенное внимание, оказываемое депрессивному человеку пациенту/родственнику, может ограничивать удовлетворение потребностей, вовлеченных в этот круг людей. Депрессивные и суицидальные жалобы и соответствующие невербальные проявления могут вызывать сильную тревогу и напряжение у близких пациента и помогающих специалистов. Часто эмоциональная недоступность пациента, отсутствие позитивной динамики в терапии, жалобы пациента на «бесполезность помощи», повторяющиеся суицидальные знаки вызывают у лиц, вовлеченных в процесс коммуникации чувство отчаяния и бесперспективности лечения. Депрессивные симптомы и суицидальные проявления могут сочетаться с явно демонстрируемой неприязнью или враждебностью к окружающим, что вызывает у них соответствующие реакции.