Файл: Лекция 13. ГОНОРЕЯ.doc

«Гонорея» в переводе с греческого означает «семятечение»: gone- семя, rhoia – истекаю. Термин «гонорея» ввел Гален во II в. н. э. Он ошибочно трактовал выделения из половых органов как семятечение. Несмотря на то, что термин «гонорея» не верно отражает сущность заболевания, он прочно закрепился, вытеснив ранее существующие названия болезни: «бленоррея» – так называли заболевание во Франции и «триппер» – в немецкоязычных странах.

В настоящее время гонорея относится к одной из самых распространенных бактериальных инфекций. На земном шаре ежегодно ей заболевают не менее 105 млн. человек.

В последние годы увеличивается число торпидно протекающих, субъективно асимптомных форм неосложненной и осложненной гонореи у мужчин и женщин, что представляет большую эпидемиологическую опасность.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Возбудителем гонореи является гонококк, открытый Альбертом Нейссером в 1879 г. (син.: Neisseria gonorrhoeae Trevisan, Diplococcus der Gonorrhoe Bumm и др.), по классификации Берджи относится к роду Neisseria. Это – грамотрицательный диплококк бобовидной формы (вогнутые стороны обращены друг к другу) размером около 1,5 мкм в длину и 0,75 мкм в ширину. Снаружи гонококк покрыт трехслойной стенкой, под которой располагается трехслойная цитоплазматическая мембрана. В цитоплазме – множество зерен рибосом и нуклеотид с нитями ДНК. Гонококки хорошо растут на искусственных питательных средах при t=37⁰ и дают 5 различных типов колоний, отличающихся по внешнему виду. Гонококки – строгие паразиты человека, располагаются как внеклеточно, так и внутрилейкоцитарно, размножаются путем поперечного деления. На них губительно действуют нагревание выше  56⁰C, различные антисептические препараты, высушивание, прямые солнечные лучи. В гное гонококки сохраняют жизнеспособность и патогенность до высушивания патологического субстрата (т. е. от 30 мин до 4-5 часов). Под влиянием неблагоприятных факторов способны образовывать L-формы.

Пути передачи инфекции

1. Половой – основной путь передачи (99%).

2. Контактно-бытовой – через инфицированные предметы личной гигиены (чаще этим путем заражаются маленькие девочки) и при внесении гонококков руками, загрязненными выделениями из половых органов.

3. Заражение ребенка в родах при прохождении через родовые пути больной гонореей матери. Отсюда – обязательная профилактика гонореи – закапывание в глаза и половые органы (девочкам) 30% раствора сульфацил-натрия. Не исключается внутриутробное инфицирование плода.

Источник заражения – больные малосимптомными и хроническими формами гонореи и гонококконосители.

Врожденного и приобретенного иммунитета к гонококкам не существует. Нет при гонорее и фагоцитарного иммунитета, так как фагоцитоз при гонорее является неполным. Гонококки в фагоцитах не гибнут, а, напротив, размножаются и сами повреждают фагоцитарные клетки. Однако, гонококковая инфекция сопровождается как гуморальной, так и клеточной иммунной реакцией. Противогонококковые АТ относятся к разным классам иммуноглобулинов (Jg G, M, A). Клеточный иммунный ответ выявляется реакцией бласттрансформации лимфоцитов, торможения миграции лимфоцитов. Но защитная роль иммунной реакции минимальна, т.к. не защищает человека от последующих заражений.

Гонококки паразитируют на слизистых оболочках, выстланных цилиндрическим эпителием (уретра, цервикальный канал, дистальный отдел прямой кишки, корьюнктива), так как клетки цилиндрического эпителия наиболее доступны для проникновения любых вирулентных микроорганизмов. Попавшие на слизистую оболочку уретры мужчин и женщин гонококки через межклеточные пространства достигают спустя 3-4 дня субэпителиальной соединительной ткани и обусловливают воспалительную реакцию; уретральные выделения – результат миграции нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток к месту внедрения гонококков.

Поражение слизистых оболочек, выстланных многослойным плоским эпителием (наружные гениталии, глотка), поражение кожи возникают редко при неблагоприятных факторах внешнего воздействия (травмы, мацерации).

Пути распространение гонококков:

миграция по поверхности слизистой оболочки;
лимфогенно (через лимфатические щели и сосуды);
гематогенно (очень редко, вызывая при этом гонококковый сепсис);
ретроградно при анти- и перистальтических движениях органов малого таза и брюшной полости;
трансканаликуллярно (по межклеточным промежуткам).

Классификация гонореи:

Генитальная (мочеполовая).
Экстрагенитальная.
Метастатическая (осложнение генитальной и экстрагенитальной).

Согласно давности заболевания гонорея подразделяется на:

1) свежую (с давностью заболевания до 2-х месяцев):

а) острую;

б) подострую;

в) вялую (торпидную);

2) хроническую (с давностью заболевания более 2-х месяцев);

3) латентную или гонококконосительство.

Инкубационный период – 3-5 дней (иногда от 1 до 2-3 недель и больше).

Гонорея мужчин

Принципы обследования больных гонореей мужчин.

1. Сбор жалоб и анамнеза (в частности, полового).

2. Общеклиническое обследование.

3. Топическая диагностика:

осмотр и пальпация:

а) полового члена и паховых лимфатических узлов;

б) уретры с определением количества, цвета и консистенции отделяемого;

в) органов мошонки, простаты, семенных пузырьков;

– проведение диагностических проб Томпсона и Ядассона;

– при необходимости – уретроскопия.

Двухстаканная проба Томпсона

Проводится только при относительно большом количестве отделяемого из уретры. При выполнении соблюдаются 2 правила:

1.Больной мочится последовательно в два стакана, не прерывая струи мочи.

2.Количество мочи, выпускаемой в первый стакан, должно быть тем больше, чем больше гноя имеется в передней уретре. При малосимптомных уретритах количество мочи в первом стакане не должно быть более 40 – 50 мл во избежании разбавления мочой патологических включений.

Трехстаканная проба Ядассона

Применяется при малосимптомных уретритах. Техника проведения:

1.Содержимое переднего отдела уретры смывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия через резиновый катетер, введенный до наружного сфинктера (первая порция).

2. Далее больной последовательно выпускает мочу в два стакана. В первом (вторая порция) будут присутствовать патологические примеси из заднего отдела уретры, во втором (третья порция) – пузырная моча.

Помутнение второй порции мочи может быть обусловлено попаданием гноя либо из задней уретры, либо из предстательной железы и семенных пузырьков. Для определения локализации патологического процесса проба видоизменяется: больной последовательно выпускает мочу в два стакана, оставив часть мочи в мочевом пузыре. После массажа предстательной железы больной выпускает мочу в третий стакан. Эту порцию мочи микроскопируют. Если после массажа лейкоцитоз в 3-ем стакане увеличивается, полагают патологию половых желез.

Клиническая картина

Гонококковая инфекция у мужчин чаще всего протекает в форме гонококкового уретрита.

Свежий острый гонорейный уретрит

Объективно: губки уретры резко гиперемированы и отечны. Возможны гиперемия головки полового члена и крайней плоти. Из уретры – свободно истекающие обильные гнойные выделения. Уретра инфильтрирована, ее пальпация болезненна.

Субъективно: чувство жжения, зуда, боли в начале мочеиспускания.

При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, во втором – чистая, прозрачная. При переходе воспалительного процесса на заднюю уретру, возникают симптомы заднего уретрита (уретроцистита): учащенное мочеиспускание с болью в его конце вследствие спазма воспаленного внутреннего сфинктера, тотальная пиурия (моча мутная в обоих стаканах). Ввиду поражения семенного бугорка, расположенного в задней уретре, возникают симптомы каналликулита: учащенные болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия.

Свежий подострый гонорейный уретрит

Объективно: гиперемия и отечность губок уретры выражены слабо. Гиперемия не распространяется на кожу головки полового члена и крайней плоти. Выделения гнойно – слизистого характера, накапливаются преимущественно после длительного перерыва в мочеиспускании (например, после сна).

Субъективно: слабый болевой синдром.

При двухстаканной пробе – моча в первом стакане мутная или опалесцирующая с тяжелыми гнойными нитями.

Свежий торпидный гонорейный уретрит

Сопровождается незначительными субъективными и объективными расстройствами.

Объективно: в области наружного отверстия уретры воспалительных явлений или совсем нет, или они едва заметны. Возможны или скудные слизистые выделения только по утрам при их выдавливании, или легкое слипание губок уретры.

Субъективно: болевые ощущения минимальны или их совсем нет.

При двухстаканной пробе моча прозрачная с единичными гнойными нитями и включениями в первом стакане.

При торпидном тотальном гонорейном уретрите при трехстаканной пробе Ядассона – нити и хлопья гноя во второй порции.

Хронический гонорейный уретрит

Объективно: внешне напоминает свежий торпидный уретрит и отличается малосимптомностью. Примерно 60% мужчин с хронической гонореей не предъявляют никаких жалоб.

Возможно небольшое скопление уретрального экссудата, выдавляемого из уретры после сна.

Монотонное течение хронического уретрита может прерываться обострениями, напоминающими острое или подострое воспаление мочеиспускательного канала.

Результаты двух- и трехстаканной проб аналогичны таковым при торпидном уретрите.

Морфологические изменения в тканях уретры неспецифичны для гонореи, а однотипны при воспалениях различной этиологии. При свежей стадии – диффузные экссудативные изменения в эпителии с образованием поверхностных эрозий. При хронической стадии к экссудативным изменениям присоединяются пролиферативные: появляются мягкие и твердые инфильтраты, стриктуры уретры, что определяется при помощи уретроскопии.

Осложнения гонорейного уретрита

1) Баланит – воспаление головки полового члена.

2) Баланопостит – воспаление головки полового члена и внутреннего листа крайней плоти.

3) Воспалительный фимоз.

4) Абсцесс желез крайней плоти (тизониевых желез).

5) Воспаление парауретральных каналов.

6) Поражение желез Литтре и лакун Морганьи (литтреиты и морганиты).

7) Псевдоабсцессы уретральных желез.

8) Инфицирование гонококками выводных протоков уретральных желез Купера – (катаральный или фолликулярный куперит).

9) Воспаление придатка яичка (эпидидимит)

10) Воспаление семявыносящего протока (диферентит).

11) Самое частое осложнение – воспаление предстательной железы (простатит) с воспалением семенного пузырька (везикулит).

Гонорея женщин

Гонорея у женщин имеет две особенности:

1 – ввиду анатомических особенностей мочеполовых органов она даже при остром течении не вызывает болевых ощущений. Сопутствующие гонорее бели бывают зачастую скудными, поэтому 90% больных гонореей женщин сами к врачу не обращаются;

2 – гонорея у женщин характеризуется многоочаговостью. Поражаются уретра, шейка матки, железы преддверия (бартолиновые) и нередко прямая кишка.

Классификация гонореи женщин такая же, как и гонореи мужчин. Кроме того, различают 2 основные клинические разновидности гонореи женщин:

гонорея нижнего отдела мочеполового аппарата (уретрит, бартолинит, эндоцервицит, вестибулит, вульвит, вагинит);
восходящая гонорея (эндометрит, сальпингит, оофорит, пельвиоперитонит).

Принципы обследования больных гонореей женщин.

1. Сбор жалоб и анамнеза (в частности, полового).

2. Общеклиническое обследование.

3. Осмотр и пальпация брюшной стенки, региональных лимфатических узлов.

Осмотр и пальпация:

– вульвы и слизистой преддверия влагалища;

– уретры;

– бартолиновых желез.

5. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах со взятием патологического отделяемого для исследования.

8. Матка с придатками (бимануальное исследование).

9. Прямая кишка (осмотр).

Гонорейный уретрит у женщин клинически напоминает аналогичное поражение у мужчин, но значительно чаще не вызывает субъективных расстройств, даже в острой стадии заболевания. Лишь при наличии осложнений гонорейной инфекции в виде любой из перечисленных 2-х клинических разновидностей клиника гонореи определяется характером ее поражения.

Гонорея девочек

Маленькие девочки, как правило, заражаются гонореей неполовым путем при нарушении правил личной гигиены при тесном бытовом контакте со взрослыми больными. Различают свежую, хроническую и латентную гонорею. Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей гонококки поражают наружные половые органы, влагалище, уретру, прямую кишку.

Инкубационный период – 5-7 дней. Затем появляется ярко-красная гиперемия и отечность больших половых губ, слизистой оболочки преддверия влагалища и промежности. Обильное гнойное или гнойно-слизистое отделяемое из влагалища приводит к мацерации и воспалению кожи промежности и внутренней поверхности бедер. Субъективно – чувство жжения и зуда половых органов и заднего прохода, боли при мочеиспускании.

ГОНОРЕЙНЫЙ ПРОКТИТ

Гонококки попадают в прямую кишку либо с затекающим гнойным секретом из половых органов, либо при ано-генитальном половом акте. Поражается только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера; зачастую наблюдается хроническое течение.

При остром гонорейном проктите субъективно – боль при акте дефекации, зуд в области заднего прохода. При наличии трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего прохода может быть примесь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах гонорейного проктита никаких жалоб больные не предъявляют, внешние проявления могут отсутствовать. Только при ректоскопии обнаруживается гиперемия, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки.

Фарингеальная (тонзиллярная) гонококковая инфекция протекает подобно катаральному воспалению банальной природы зачастую без субъективных симптомов, обнаруживаясь при бактериологическом исследовании.

Диссеминированная гонорейная инфекция

Проникновению гонококков в кровяное русло способствуют деструкция слизистой оболочки уретры и канала шейки матки. Но в крови гонококки сразу погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. Лишь в редких случаях наступает гематогенная диссеминация инфекции, когда гонококки заносятся в различные органы и ткани, поражая суставы, эндокард, мозговые оболочки, печень, кожу.