Т ема: "Сестринский уход при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (заболевания желчного пузыря, цирроз печени)".

• 
  Различают: внутрипечёночные желчный протоки, печёночные желчные протоки, холедох, или общий желчный проток, и желчный пузырь.
  

Все заболевания желчевыводящих путей делят на:

1. 
   функциональные заболевания (гипертонически - гиперкинетическая и гипотонически - гипокинетическая дискинезия желчевыводящих путей);
   
2. 
   воспалительные заболевания желчного пузыря (острый и хронический холецистит);
   
3. 
   воспаления холедоха (острый и хронический холангит);
   
4. 
   воспаления мелких желчных протоков (ангиохолит);
   
5. 
   заболевания, связанные с нарушением липидного и пигментного обмена (желчнокаменная болезнь);
   
6. 
   опухолевые заболевания (холангиогенный рак и рак фатерова соска);
   
7. 
   паразитарные заболевания (описторхоз).
   

Функциональные заболевания (дискинезии желчевыводящих путей)

• 
  Их развитие связано с нарушениями регуляции функции желчевыделения.
  
• 
  Формируются при нарушениях согласованности сокращения и расслабления желчного пузыря и сфинктеров - Одди, располагающегося в фатеровом соске и Люткенса, располагающегося в шейке желчного пузыря.
  
• 
  Выделение 4 дисфункций желчного пузыря:
  

1. 
   гипотоническая дискинезия (пузырь большой, растянутый, плохо сокращается,
   
2. 
   гипокинетическая дискинезия (нет необходимой перистальтики и правильного сокращения),
   
3. 
   гипертоническая дискинезия (пузырь маленький, сокращён),
   
4. 
   гиперкинетическая дискинезия (частая перистальтика, пузырь склонен к сильным сокращениям),
   
5. 
   отдельно ставится вопрос о дисфункциях сфинктера Одди.
   

• 
  Кроме того, говорят о первичных дисфункциях - нарушениях с расстройством нейрогуморальной (нервно-гормональной) регуляции или снижении ответа рецепторов сфинктеров, и вторичных дискинезиях - при различных заболеваниях органов брюшной полости.
  
• 
  Иногда дискинезии возникают при длительном приёме лекарственных препаратов - нитратов, м-холинолитиков (метацин, атропин), антагонистов кальциевых ионов (изоптин).
  
• 
  В практике чаще встречаются сочетанные формы дискинезий: гипотонически - гипокинетическая дискинезия ЖВП (часто называемая гипомоторная дискинезия) и гипертонически - гиперкинетическая дискинезия (часто называемая гипермоторной дискинезией).
  

---

Гипермоторная дискинезия

Гипомоторная дискинезия

Боли колющие, пронзающие, кратковременные. Боли усиливаются после приёма желчегонных препаратов, дуоденального зондирования. При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса мало, часто желчь выделяется без раздражителя, просто на введение в кишку зонда. При дуоденальном зондировании быстро выделяется светлая жидкая желчь в малом объёме. Боли облегчаются введением спазмолитика. Горячая грелка усиливает боли, а тёплая – ослабляет. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден маленький грушевидный желчный пузырь.

Боли тупые, ноющие, тянущие, длительные. Боли усиливаются после приёма после приёма спазмолитика. При дуоденальном зондировании время пузырного рефлекса увеличено, может потребоваться повторное введение раздражителя. При дуоденальном зондировании долго и медленно выделяется тёмная, густая, почти чёрная желчь. Боли облегчаются введением холекинетика. Горячая грелка облегчает боли, а тёплая – усиливает. При рентгенологическом и ультразвуковом исследовании виден большой и круглый желчный пузырь.

Холецистит – воспаление желчного пузыря.

• 
  Различают острый и хронический холециститы.
  

Этиология:

• 
  Инфекция: часто это условно-патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).
  
• 
  Способствующие факторы: застой желчи, сдавления и перегибы желчного пузыря, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи.
  
• 
  Непосредственными причинами, приводящими к вспышке воспалительного процесса, являются переедание (особенно прием очень жирной и острой пищи), переохлаждение, воспалительный процесс в других органах (пневмония, ангина и т.д.).
  

Острый холецистит – хирургическое заболевание.

1. 
   Начало заболевания внезапное.
   
2. 
   После приёма жирного или жареного блюда через 3 - 4 часа появляются боли в правом подреберье различной интенсивности тупого, давящего или схваткообразного характера.
   
3. 
   Они обычно иррадиируют в спину и сопровождаются разнообразными диспептическими расстройствами, лихорадкой до 39 - 40оС.
   
4. 
   При осмотре больные беспокойны.
   
5. 
   Иногда у них выявляется лёгкая иктеричность склер за сёт присоединившегося холангита.
   
6. 
   Ограничивается участие живота в акте дыхания.
   
7. 
   Живот вздут, при пальпации живота выраженная гиперестезис кожи в области правого подреберья.
   
8. 
   В этой же зоне определяются дефанс мышц (при раздражении брюшины – положительный симптом Щёткина – Блюмберга).
   
9. 
   Наиболее характерным пальпаторным симптомом холецистита является болезненность в области желчного пузыря (т. Кера), определяемая особенно чётко на высоте вдоха – симптом Кера.
   
10. 
    Часто наблюдается болезненность при поколачивании на высоте вдоха в правом подреберье кончиками согнутых пальцев руки – симптом Лепене.
    
11. 
    Столь же часто выявляется болезненность при поколачивании локтевой стороной кисти по реберной дуге справа – симптом Грекова – Ортнера.
    
12. 
    Нередко болезненность при пальпации области желчного пузыря выявляется лучше в сидячем положении больного. При этом врач находится сзади больного и постепенно вводит свою правую руку вглубь его правого подреберья. При глубоком вдохе больного пальпирующая рука соприкасается с опускающимся навстречу ей желчным пузырём, что вызывает резкую болезненность – симптом Мэрфи.
    
13. 
    Иногда выявляется болезненность при надавливании на точку диафрагмального нерва между ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы справа – симптом Мюсси.
    
14. 
    Симптом Лидского – при лёгкой пальпации в правом подреберье определяется пониженная сопротивляемость брюшной стенки по сравнению с левым подреберьем.
    
15. 
    Симптом Боаса – выявление участка кожной гиперсестезии в поясничной области справа (болезененность при пальпации справа от 9 - 11 грудных позвонков).
    
16. 
    Симптом Вольского - болезненность при лёгком ударе ребром ладони в косом направлении снизу вверх в области правого подреберья.
    
17. 
    Симптом Ляховицкого – болезненность при незначительном давлении на правую половину мечевидного отростка и отведении его кверху.
    
18. 
    Симптом Сквирского – болезненность в правом подреберье при поколачивании ребром ладони правее позвоночника на уровне 9 - 11 грудных позвонков.
    
19. 
    Симптом Йонаша – болезненность при надавливании в затылочной области на месте прикрепления трапецевидной мышцы, в точке прохождения затылочного нерва.
    
20. 
    Симптом Пекарского - болезненность кожи при надавливании на мечевидный отросток.
    
21. 
    Симптом Харитонова - болезненность при пальпации справа от остистого отростка 4 грудного позвонка.
    
22. 
    В анализах крови выявляется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.
    

---

Наиболее распространен хронический холецистит:

• 
  встречается чаще у женщин зрелого возраста;
  
• 
  может возникнуть после острого холецистита;
  
• 
  чаще развивается как хронический с самого начала, особенно на фоне хронического гастрита с секреторной недостаточностью.
  

Хронический холецистит - хроническое воспаление желчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней.

• 
  Различают бескаменный (некалькулёзный) холецистит и калькулёзный (воспалительный процесс в желчном пузыре сочетается с образованием желчных камней – конкрементов).
  

Этиология:

• 
  Инфекция: часто это условно-патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие (лямблии).
  
• 
  Способствующие факторы: застой желчи, сдавления и перегибы желчного пузыря, беременность, малоподвижный образ жизни, редкие приемы пищи.
  
• 
  Непосредственными причинами, приводящими к вспышке воспалительного процесса, являются переедание (особенно прием очень жирной и острой пищи), переохлаждение, воспалительный процесс в других органах (пневмония, ангина и т.д.).
  

Хронический безкаменный холецистит (ХБХ) – это хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, проявляющееся нарушением его моторной и концентрационной функций.
Клинически проявляется: тошнотой, болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, правое надплечье через 30-90 минут после еды, субфебрилитетом, познабливанием, правосторонней мигренью.

• 
  Длительная болезненность в классических желчных точках, глубокая пальпация в области желчного пузыря вызывают тошноту.
  
• 
  По характеру течения ХБХ бывает часто или редко рецидивирующим; по фазе – в обострении или ремиссии.
  

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – обменное заболевание, характеризующееся нарушением коллоидного состояния желчи и образования конгломератов (камней) холестерина или солей билирубина.
Этиология:

1. 
   Различные обменные заболевания (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз), а также вирусный гепатит, воспалительные заболевания желчевыводящих путей.
   
2. 
   Наследственная предрасположенностьКаждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина страдают хроническим холециститом (желчнокаменной болезнью).
   
3. 
   Чаще болеют женщины до 4О лет, много рожавшие, страдающие полнотой и метеоризмом (правило 5ти F).
   
4. 
   После 5О лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. Чаще болеют люди, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни.
   

---

Г уморальный механизм: в двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона - холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и тем самым обладают регулирующим действием на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма бывает при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.
Клиническая картина довольно многообразна.
Различают 4 формы ЖКБ:

1. 
   типичная болевая,
   
2. 
   торпидная болевая,
   
3. 
   диспептическая форма,
   
4. 
   бессимптомная форма или камненосительство.
   

Каждая из названных клинических форм заболевания имеет свою собственную клинику.

Общих же, типичных клинических проявлений холелитиаза не существует.

Типичная болевая форма с приступами желчной колики. Желчная (печёночная) колика - это наиболее яркий признак ЖКБ. Возникает жестокая схваткообразная боль в правом подреберье с иррадиацией в правую половину грудной клетки, плечо и надплечие. Боли режущие, раздирающие. Возникают они внезапно, чаще ночью, через 3 - 4 часа после ужина и могут продолжаться сутками. Провоцирует появление боли употребление жирной, жареной, копчёной пищи, яиц, сдобы. Интенсивность боли м.б. столь велика, что они могут сопровождаться развитием коллапса и даже шока. При осмотре обращает внимание, что больной мечется, не может найти позу, облегчающую его состояние. Обычно боли сопутствуют разнообразные диспептические явления. Повышается температура тела. Живот часто вздут, резко выражены зоны кожной гиперестезии в правом подреберье, резкая болезненность при пальпации в области правого подреберья. Все симптомы холецистита резко положительны. Если конкремент закупоривает общий желчный проток, то у больного появляется механическая желтуха, обесцвечивается кал, становится тёмной моча. В анализах крови повышается уровень конъюгированного билирубина (реакция Гиманс ван ден Берга с диазореактивом Эрлиха прямая). При этом может пальпироваться увеличенный желчный пузырь (симптом Курвуазье).

Торпидная форма ЖКБ характеризуется тем, что выраженный болевой симптом отсутствует. Боли в правом подреберье достаточно слабые, но постоянные, упорные, почти ничем не облегчающиеся.

При диспептической форме ЖКБ боли в клинике заболевания вообще отодвигаются на задний план. Больного в большей степени беспокоят самые разнообразные диспептические расстройства. Это могут быть тошнота, отрыжка, горечь во рту, тяжесть в эпигастрии, склонность к запорам или поносам. Нередки общие симптомы - слабость, недомогание, раздражительность. Перечисленные расстройства самочувствия могут проявиться в любом сочетании, порой никак не указывая на патологию гепатобилиарной системы.

Латентная форма ЖКБ, или камненосительство. При данной форме заболевания субъективные симптомы заболевания вообще отсутствуют. Больной может годами и десятилетиями носить в пузыре т. н. "немые камни" и не подозревать в их наличии. Нередко такие камни могут случайно обнаруживаться лишь при вскрытии больного, погибшего от какого - то иного заболевания.

---

Осложнениями ЖКБ:

1. 
   спаечная болезнь органов брюшной полости
   
2. 
   водянка желчного пузыря (при "выключении" его функции камнем закупорившим пузырный проток)
   
3. 
   эмпиема (нагноение) желчного пузыря
   
4. 
   перфорация желчного пузыря с развитием желчного перитонита
   
5. 
   холангит, проявляющийся приступами температурных "свечек" с ознобами, 6. реактивный панкреатит, 7. хронический реактивный гепатит;
   
6. 
   солярит (воспаление солнечного сплетения)..
   

Лечение и уход при заболеваниях желчного пузыря:

1. 
   Лечебный режим.
   

• 
  .Амбулаторный - для пациентов с невыраженной симптоматикой.
  
• 
  Стационарный - для пациентов с желчной коликой (в хирургическое отделение).
  
• 
  В период обострения пациенты госпитализируются в терапевтическое или специализированное гастроэнтерологическое отделение.
  
• 
  В стационаре назначается на 7-10 дней постельный режим, при гипокинетической дискинезии постельный режим не рекомендуется.
  
• 
  После купирования боли режим расширяется до общего.
  

2. 
   Диета.
   

Диета № 5

Цель диеты заключается в восстановлении нарушенной функции печени и желчного пузыря.

• 
  Малокалорийная пища, содержащая большое количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения.
  
• 
  Кратность приёма пищи - 5-6 раз в сутки небольшими порциями.
  
• 
  Из рациона исключают продукты, богатые холестерином, ограничивают жиры и немного увеличивают количество углеводов. Продукты не жарят, а отваривают или запекают.
  
• 
  Запрещают грибы, шпинат, щавель, пряности, какао, шоколад.
  

3. 
   Купирование болевого синдрома: при болях и мучительной рвоте назначают спазмолитики (но-шпа 2%-2 мл, папаверин 2%-2 мл, баралгин 5 мл), холинолитики (платифиллин, атропин, гастроцепин), прокинетики (церукал, реглан, мотилиум), анальгетики (анальгин, парацетамол, трамадол). При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией спазмолитики и холинолитики не показаны.
   
4. 
   При болях, обусловленных застоем желчи в желчном пузыре при гипотонической дискинезии, показаны дуоденальные тюбажи без зонда (слепые дуоденальные зондирования): пациент утром натощак принимает 20-25 г ксилита или сорбита, растворенного в 100-150 мл теплой кипяченой воды, после чего должен полежать на правом боку 1,5 -2 часа на теплой грелке в области печени, можно принять стакан теплой минеральной воды или отвара шиповника. Процедуру проводят 1-2 раза в неделю. (В период выраженного обострения тюбажи не проводятся).
   
5. 
   В качестве антибактериальной терапии применяют антибиотики широкого спектра действия: доксициклин, амоксициллин, эритромицин, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин). Длительность курса лечения антибиотиками определяется индивидуально в зависимости от интенсивности воспалительного процесса.
   
6. 
   Желчегонные средства назначают в зависимости от преобладания того или иного вида дискинезии. При гипотонической дискинезии, сопутствующей холециститу, рекомендуются желчегонные средства, способствующие сокращению мускулатуры желчного пузыря и выведению желчи - холекинетики (25% или 40% раствор сульфата магния, ксилит, сорбит, растительное масло, карловарская соль). Назначают холекинетики: растительное масло по 1-2 столовые ложки 3 раза вдень перед едой, ксилит, сорбит по 15-20 г на ½ стакана теплой воды 2-3 раза в день, 20-25% раствор магния сульфата по 1 ст. ложке 2-3 раза в день перед едой.
   
7. 
   При гипертонической дискинезии назначаются желчегонные средства, нормализующие желчеобразование и моторику – холеретики: содержащие желчь (хологон, аллохол, дехолин, холензим) и синтетические холеретики (циквалон, оксифенамид), желчегонные растительного происхождения (цветки бессмертника, кукурузные рыльца, фламин) систематически назначают для дренирования желчных путей.
   
8. 
   При хронических холециститах эффективны минеральные воды, обладающие свойством разжижать желчь. Минеральные воды (Ессентуки, Славяновская, Смирновская, Миргородская) лучше употреблять в подогретом виде 4-6 раз в день 0,5 стакана до еды.
   
9. 
   Санаторно-курортное лечение вне фазы обострения.
   
10. 
    Физиотерапия (тепловые процедуры, индуктотермия, парафин).
    

---

Смотрите также файлы

• 3 Верно Баллов 1,0 из 1,0 Отметить вопрос.docx

• Анализ видеофрагмента учебного занятия с позиции системнодеятельностного подхода.docx

• Информатика и вычислительная техника.docx

• 1вопрос Профилактика Профилактика.docx

• азастан Республикасыны табии ресурсты леуетін тиімді пайдалану жніндегі мемлекеттік саясат.docx