Файл: 1. Неопухолевые заболевания тонкой, толстой и прямой кишки.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 138
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Объективно: пульс 110 в мин., удовлетворительных качеств. АД 110/70мм рт. ст. Черты лица заострены. Язык влажный умеренно обложен беловатым налетом. Живот умеренно вздут, при пальпации мягкий, болезнен справа. Симптомы Склярова-Матье, Щеткина-Блюмберга выражены.
При обзорной рентгеноскопии брюшной полости - большое количество чаш Клойбера.
Ваш предварительный диагноз?
Как вы оцениваете действия участкового врача?
Целесообразно ли проведение рентгенконтрастного исследования?
Дальнейшая тактика и лечение?
1. острая тонкокишечная непроходимость
2. он дожен был вызвать скорую помощь и направить в хирургическое отделение
3. нет
4. экстренная операция поле декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков
Вопрос
8
Больной 56 лет доставлен клинику через пять часов от начала заболевания, с жалобами на сильные боли в животе, тошноту, рвоту, общую слабость. Заболевание началось с внезапных жесточайших болей в животе, затем появилась тошнота, была однократная рвота. Объективно: больной мечется. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 120 в мин., слабого наполнения. АД 90/50 мм рт. ст. Тоны сердца глухие. Живот слегка вздут, мягкий, умеренно болезненный. Симптом Щеткина-Блюимберга слабо положительный. Перкуторно - тимпанит. Кишечная перистальтика едва прослушивается. Произведена ЭКГ, - диагноз инфаркта миокарда снят. При рентгенологическом исследовании: в левой подвздошной области множественные уровни жидкости с газовыми пузырями над ними, в правой половине брюшной полости такие же уровни жидкости, но в меньшем количестве. При исследовании на латероскопе отмечается фиксация чаш в правой половине живота.
Ваш предполагаемый диагноз?
С какими заболеваниями нужно производить дифференциальную диагностику?
Тактика и лечение?
1. острая странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость
2. Дифференциальную диагностику проводить с- прободной и кровоточащей язвой желудка и ДПК, острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, тромбоэмболией верхней брыжеечной артерии, почечной коликой, пневманией, инфарктом миокарда
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Вопрос 9
Больной 28 лет оперирован 72 часа назад по поводу острого аппендицита. Удален флегманозно измененный отросток, брюшная полость дренирована. Со второго дня после операции у больного появились боли в животе постоянного характера, газы не отходят, тошнота, однократная рвота. Объективно: пульс 78 в мин. удовлетворительных качеств. АД 120/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловатым налетом. Живот вздут больше в верхнем отделе, при пальпации мягкий, слабо болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга не ясен. При перкуссии на всем протяжении тимпанит, кишечная перистальтика резко ослаблена. Симптом Склярова-Матье отрицательный. При рентгенологическом исследовании: диафрагма расположена выше обычного, ограничено подвижна, выраженное вздутие петель тонкой и толстой кишки, в вертикальном положении больного видны две не четко контурирующиеся чаши.
Ваш предполагаемый диагноз?
Как лечить больного?
Если оперативным путем, то какой объем операции выбрать?
Если консервативными средствами, то какова схема лечения, продолжительность?
1. паралитическая кишечная непроходимость
2. консервативно
3. срединная лпоротомия, ревизия и дренирование
4. прозерин в/в в течение 3 минут в дозе 2,0-2,5 мг, при неэффективности повторить введение через 3-4 часа или наладить постоянную инфузию 0,4-0,8 мг/час минимум 24 часа
клизму через 30-40 мин после введения препаратов.
цисаприд, тегасерод, рензаприд, прукалоприд
спинальная или эпидуральная анестезия
Вопрос 10
Больной 63 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Заболел 10 часов назад, когда появились сильные боли в животе, рвота. 3 года назад оперирован по поводу заворота сигмовидной кишки. Последние 2 года беспокоят запоры, вздутие живота, которые проходят после применения клизм и слабительных средств. Объективно: пульс 73 в мин. удовлетворительных качеств. АД 150/90 мм рт. ст. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации брюшная стенка ригидная, в эпигастрии умеренная болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга слабо положительный. При перкуссии верхнего отдела живота - тимпанит. Симптом плеска отрицателен, кишечная перистальтика ослаблена. Рентгенологическое исследование: в верхнем левом квадранте брюшной полости определяется большое скопление газов, уровней жидкости нет. Левый купол диафрагмы расположен выше обычного, подвижен.
Ваш предполагаемый диагноз?
Нужны ли какие-то дополнительные методы исследования в плане уточнения диагноза?
План лечения?
1. странгуляционная (заворот, узлообразование) тонкокишечная непроходимость
2. кислотно-основной состав крови, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, ирригоскопия, диагностическая лапароскопия
3. После предоперационной подготовки (декомпресси приводящей петли, нормализации КЩР и ОЦК, назначения спазмолитиков) экстренная операция
лечение - расправление завернувшихся петель кишки (деторсия) и опорожнении кишки от содержимого (декомпрессия). При омертвении кишки показана ее резекция. С целью профилактики рецидива заболевания при заворотах слепой и сигмовидной кишки необходима их фиксация к брюшной стенке . Если узлообразование, то в ранней стадии заболевания производят развязывание узла. При невозможности расправить узел, что часто наблюдается в поздние сроки, прибегают к резекции больших отделов толстой и тонкой кишки.
Вопрос 11
Больная Л. 54 лет обратилась в приёмное отделение хирургического стационара через 14 суток от момента заболевания. Заболевание развилось на фоне полного благополучия с возникновения болей в подложечной области, затем боли переместились в правую подвздошную область, сопровождались тошнотой, сухостью во рту, однократной рвотой. За медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением. Через 10 суток от момента заболевания присоединился понос до 3 — 4 раз в сутки, гипертермии — 38,2 С. Госпитализирована в инфекционную больницу, где заподозрен диагноз острой кишечной инфекции, начата терапия. Улучшение состояния не наступило. Направлена на консультацию хирурга. Состояние средней степени тяжести. Рs — 88 В 1 мин., АД — 130/80 мм рт. ст. В правой подвздошной области определяется болезненное опухолевидное образование размерами 8,0×8,0×6.0 см плотно — эластической консистенции. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Лейкоциты крови — 12,0×109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Больная госпитализирована в хирургическое отделение, назначены анальгетики, антибактериальная терапия. Ночью остро возникли интенсивные боли по всему животу. При осмотре — живот резко болезненный и напряжённый во всех отделах, положителен симптом Щёткина — Блюмберга.
1) Ваш диагноз?
2) Какие ошибки допущены врачом инфекционистом?
3) Какие диагностические ошибки совершены хирургом?
4) Какие тактические ошибки допущены хирургом?
5) Какую тактику лечения необходимо избрать?
1. острый деструктивный аппендицит, аппендикулярный абсцесс с прорывом в свободную брюшную полость.
2. плохо собран анамнез заболевания, не осуществлена консультация хирурга
3. при поступлении не выполнено УЗИ брюшной полости, не проведена компьютерная томография
4. в случае постановки диагноза аппендикулярного абсцесса пациентке показано оперативное лечение в экстренном порядке — вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно
5. оперативное лечение
Вопрос 12
Больной А. 43 г., страдающий язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, почувствовал интенсивные боли в верхних отделах живота. Обратился за медицинской помощью. Осмотрен хирургом, проведено обследование. Выполнено: рентгенография брюшной полости на свободный газ, УЗИ брюшной полости, анализ крови и мочи. Патологии не выявлено. Диагноз — обострение язвенной болезни ДПК. Направлен на лечение к гастроэнтерологу. Назначена противоязвенная терапия. Кратковременное улучшение состояния. Сохраняющийся болевой синдром, повышение Т до 38,2 С, тошнота и рвота заставили вновь на 3 сутки от начала заболевания обратиться пациента к хирургу. Состояние тяжёлое. Кожа и видимые слизистые бледной окраски. Р — 124 В 1 мин. АД — 90/60 мм. рт.ст. Язык сухой. Живот вздут. В акте дыхания участия не принимает. При пальпации болезненный и напряжённый во всех отделах. Положителен симптом Щёткина — Блюмберга по всему животу. Перкуторно печёночная тупость отсутствует, определяется тимпанит, притупление в отлогих местах. При аускультации выслушиваются патологические кишечные шумы — «шум падающей капли».
1) Ваш диагноз?
2) Какое обследование необходимо было провести пациенту при первичном обращении к хирургу?
3) Какие еще методы исследования, возможно, было применить для установления правильного диагноза при первичном обращении?
4) Какова лечебная тактика?
1. прикрытая перфоративная язва 12-перстной кишки, перитонит
2. выполнить ЭГДС с последующим повторным рентгеновским снимком брюшной полости на свободный газ
3. диагностическая лапароскопия
4. предоперационная подготовка (нормолизация гемодинамики) и экстренная операция
Вопрос 13
На операции у пациента М. 53 лет, оперируемого в экстренном порядке, выявлены следующие изменения. Париетальная и висцеральная брюшина гиперемирована, отёчна, петли тонкой кишки значительно переполнены газом и жидким содержимым, покрыты наложениями фибрина, в брюшной полости во всех отделах около 500,0 мл. гнойно — фибринозного выпота. Червеобразный отросток изменён гангренозно, на верхушке имеется перфорационное отверстие до 0,5 см в диаметре, между петлями тонкой кишки обнаружены три межкишечных абсцесса по 50,0 мл гноя.
1) Ваш интраоперационный диагноз?
2) Какую тактику необходимо избрать хирургу?
3) Что необходимо применить для декомпрессии кишечника?
4) Каким способом необходимо завершить операцию?
1. острый гангренозно — перфоративный аппендицит, распространённый гнойно — фибринозный перитонит, множественные абсцессы брюшной полости
2. аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости
3. назоинтестинальную интубацию
4. лапаростомия, программная лапаросанация
Вопрос 14
Больной доставлен в отделение с жалобами на грыжевое выпячивание и боли в правой паховой области, задержку газов и стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. От предлагаемого ранее оперативного лечения отказывался. В течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Последнее обострение месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС — язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс — 124 В минуту. АД — 95/60 мм рт ст. Язык обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах, симптом Щеткина — Блюмберга положительный. Кишечные шумы резко ослаблены. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание 8×7×6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации, не вправляемое в брюшную полость.