краевое государственное бюджетное профессиональное образовательное учреждение

«Красноярский медицинский техникум»

(КГБПОУ КрасМТ)

Сестринская история

стационарного больного

(учебная)


Выполнил:

студент________________________________________

Ф.И.О.

Группа __________________

Методический руководитель __________________________

___________________________________________________

г. Красноярск

Учебная документация к осуществлению сестринского процесса.

1. 
   Титульный лист
   

Наименование лечебного учреждения _________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата поступления __________________________________________________________

Отделение____________________________________палата_______________________

Непереносимость лекарственных препаратов___________________________________

Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет, прочие____________________________________________________

Ф.И.О. (указать только инициалы)____________________________________________

Возраст____________________________________________________________________

Постоянное место жительство_________________________________________________

Место работы, профессия, должность__________________________________________

Телефон экстренной связи____________________________________________________

Кем направлен______________________________________________________________

Клинический диагноз_______________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. 
   Лист первичного сестринского обследования
   

Жалобы___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Субъективные данные:	Объективные данные:	Проблемы:
ДЫХАНИЕ Одышка: Да нет Кашель: Да нет Мокрота: Да нет Требуется ли специальное положение в постели: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Окраска кожных покровов и слизистых______________________ _______________________________ Частота дыхания________________ Глубина дыхания________________ Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная. Мокрота: гнойная, кровянистая, серозная, пенистая. Запах: Да нет Пульс_______ в мин: ритмичный, аритмичный. АД мм. рт. ст.	Проблема выявлена:
Питание и питье Жажда: Да нет Аппетит: сохранено, повышен, понижен, отсутствует. Что предпочитает_______________ ______________________________ Погрешности в диете: Да нет Диспепсия: изжога, отрыжка, тошнота, рвота. Сухость во рту: Да нет Способность самостоятельно питаться: Да нет Дополнения/замечание сестры________________________ ______________________________ ______________________________	Диета № ______________________ Рост__________________________ Вес___________________________ Должный вес__________________ Суточное потребление жидкости______________________ Характер рвотных масс__________ ______________________________ Зубные протезы: Да нет Нарушение жевания: Да нет Нарушение глотания: Да нет Гастростома: Да нет	Проблема выявлена:
Выделение Кратность стула________________ Характер стула: жидкий оформленный. Патологические примеси________ ______________________________ Недержание кала: Да нет Мочеиспускание: нормальное, болезненное, затруднено, недержание. Суточное количество____________ Способность самостоятельно пользоваться туалетом: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________	Колостома, илеостома. Вздутие живота: Да нет Характер мочи: обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев. Катетер________________________ Цистостома: Да нет____________ Отеки: Да нет_________________ _______________________________	Проблема выявлена:
Сон Сон: не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница. Постельный комфорт: Да нет Дополнения/замечания сестры________________________	Спит ночью: Да нет Спит днем: Да нет	Проблема выявлена:
Гигиена и смена одежды Зуд: Да нет Локализация___________________ Заботится ли о своей внешности____________________ ______________________________ Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться__________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры____ ______________________________ ______________________________	Состояние кожи и слизистых: нормальная, сухая, влажная. Цвет кожи: обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность. Тургор________________________ Пролежни_____________________ Другие дефекты: расчесы, опрелости_____________________ ______________________________ Слизистые оболочки____________ Запах изо рта: Да нет Белье: чистое, грязное. Санитарная обработка: полная, частичная.	Проблема выявлена:
Поддержание температуры тела Озноб: Да нет Чувство жара: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Температура____________________	Проблема выявлена:
Безопасность Фактор риска: Аллергия______________________ Курение_______________________ Алкоголь (избыточно) Падения: Да нет Частые стрессовые ситуации: Да нет Другие________________________ ______________________________ Отношение к болезни ___________ ______________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства____________ ______________________________ Потребность в информации ______ ______________________________ Боль__________________________ Что дает облегчение_____________ Дополнения/замечания сестры_____ _______________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: Да нет, бывают эпизоды дезориентации. Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие __________________ _______________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: Да нет________________________ _______________________________ _______________________________	Проблема выявлена:
Движение Передвигается самостоятельно: Да нет Передвигается с помощью_______ ______________________________ ______________________________ Ходит до туалета: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Двигательный режим: общий, палатный, постельный, строгий постельный. ______________________________ ______________________________ Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное, специальное. ______________________________ ______________________________	Проблема выявлена:
Общение Семейное положение____________ ______________________________ ______________________________ Поддержка семьи_______________ ______________________________ Поддержка вне семьи____________ ______________________________ Трудности при общении_________ ______________________________ Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________	Сознание______________________ ______________________________ ______________________________ Речь: нормальная, нарушена, отсутствует. Память ________________________ _______________________________ Зрение: нормальное, нарушено. Слух: нормальный, снижен.	Проблема выявлена:
Отдых и труд Досуг_________________________ ______________________________ Трудоспособность: Да нет Дополнения/замечания сестры ______________________________ ______________________________ ______________________________		Проблема выявлена:

---

Сестринский анализ лабораторных и инструментальных методов исследования

(сравнить с нормативными показателями)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II Этап сестринского процесса

Сестринский диагноз

1. 
   Настоящие проблемы пациента (соматические, психологические, проблемы самообслуживания).
   

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. 
   Потенциальные проблемы.
   

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


III этап планирование целей сестринских вмешательств

Проблемы пациента	Цель
	Краткосрочные	Долгосрочные
Настоящие ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________
Потенциальные ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

---

IV этап план сестринских вмешательств

Зависимые	Взаимозависимые	Независимые
________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________	________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________ ________________________

---

V этап оценка эффективности сестринского процесса
Достижение целей:

1. 
   Достигнуты в срок ____________________________________________________
   

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. 
   Не достигнуты ________________________________________________________
   

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка ответной реакции пациента на сестринское вмешательство:

1. 
   Пациент участвует в уходе________________________________________________________________
   

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. 
   Пациент не участвует в уходе (почему)____________________________________
   

___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. 
   Пациент частично участвует в уходе______________________________________
   

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Реализация плана ухода

Наблюдение за пациентом

Дни наблюдения

1. Боль

2. Вес

3. Суточный диурез

4. Прием пищи: самостоятельно, требует помощи

5. Двигательная активность: самостоятельная, костыль, трость, каталка.

6. Личная гигиена: самостоятельно, требует помощи.

7. Физиологические отправления: стул, мочеиспускание.

8. Купание: душ, ванна, частично в постели.

9. Полная независимость

10. Осмотр на педикулез.

11. Посетители

12. Пульс

13. АД

14. ЧДД

15. Температура

Прочие:

16.

17.

18.

19.

20.

Выполнение сестринских вмешательств

1. Встреча с родственниками

2. Беседа с больными.

---

Оценка принимаемого лекарства
Ф.И.О. больного _____________________________________________________________

Диагноз_____________________________________________________________________

Характеристика препарата	1	2
Название
Группа препаратов
Фармакологические действия
Показания
Побочный эффект
Способ приема
Доза
Высшая разовая
Назначения
Особенности введения
Признаки передозировки
Помощь при передозировке

Выписной эпикриз

---

Смотрите также файлы

• Реферат Офисные приложения.docx

• Слайд 2 Основные причины несчастных случаев на производстве.docx

• Практическое задание Дайте характеристику методам специальной психологии (методам профилактики, методам воздействия и т д.). Методы специальной психологии делят на 3 большие группы Метод.docx

• Высшего профессионального образования СанктПетербургский государственный технологический институт (Технический университет).pdf

• История пожарной службы.docx