Добавлен: 06.11.2023
Просмотров: 594
Скачиваний: 13
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Заключительным этапом сестринского процесса является оценка эффективности ухода. Оценку результатов медицинская сестра должна производить в соответствии с поставленными целями:
-
краткосрочными – ежедневно или ежечасно (в экстренных ситуациях) -
долгосрочными – в соответствующие сроки.
1.2 Настоящие и потенциальные проблемы неподвижного пациента
Настоящие проблемы неподвижного пациента
1. Нарушение показателей различных функций органов и систем, (нарушение ритма сердца, одышка, отеки, головная боль из-за повышенного АД, боль в грудной клетки, боль и отечность в суставах и т д)
2. Ограничение подвижности
3. Дефицит самоухода
4. Дефицит общения
5.Нарушение естественного питания
6. Психологический дискомфорт
Потенциальные проблемы тяжелобольных и обездвиженных пациентов:
риск нарушений целостности кожи: пролежни, опрелости, инфицирование ран;
риск развития воспалительных изменений в полости рта;
риск изменений со стороны опорно-двигательного аппарата: гипотрофия мышц и контрактуры суставов;
риск дыхательных нарушений: застойные явления в легких с возможным развитием пневмонии;
риск изменений в сердечно-сосудистой системе: гипотония, ортостатический коллапс;
риск нарушений со стороны мочевыделительной системы: уроинфекция, образование конкрементов;
риск атонических запоров и метеоризма;
риск обезвоживания;
риск падений и травм при перемещениях;
риск нарушения сна;
риск дефицита общения.
Вероятность возникновения таких проблем значительно выше у пациентов пожилого возраста!
Риск нарушений целостности кожи
Пролежни и опрелости
Кожа пациента должна быть чистой и целостной, чтобы нормально функционировать. Для этого необходимо ежедневно проводить ее утренний и вечерний туалет. Способствуют загрязнению кожи выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, пыль, особенно в подмышечных впадинах, в складках кожи под молочными железами у женщин. Кожа промежности дополнительно загрязняется выделениями из мочеполовых органов и кишечника. Загрязнения кожи вызывают ощущение зуда, зуд ведет к расчесам, что в свою очередь способствует проникновению вглубь кожи микроорганизмов, находящихся на ее поверхности.
Пациента следует мыть в ванне или под душем не реже 1 раза в неделю. Если это невозможно по ряду причин, то помимо ежедневного умывания, подмывания, мытья рук перед каждым приемом пищи и после туалета необходимо ежедневно мыть больного по частям. После мытья следует насухо вытирать кожу.
При некачественном уходе за кожей у тяжелобольных возможно образование опрелостей, пролежней, инфицирование ран.
Пролежни
Пролежни – дистрофические, язвенно-некротические изменения кожи, подкожной клетчатки и других мягких тканей, развивающиеся вследствие их длительного сдавливания, сдвига или трения из-за нарушения местного кровообращения и нервной трофики.
Три основных фактора риска, приводящих к образованию пролежней.
Первый фактор – давление.
Вследствие давления тела происходит сдавливание тканей (кожи, мышц) между поверхностью, на которую она опирается, и выступами костей. Это сдавливание уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок или одежды человека, в том числе обувью пациентов сидящих неподвижно.
Второй фактор – «срезывающая сила».
Разрушение и механическое повреждение тканей происходит под действием непрямого давления. Оно вызывается сдвигом тканей относительно поверхностей, или их «срезывания». Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. Этот фактор может вызвать столь же глубокие повреждения тканей, как и при прямом давлении. В более тяжелых случаях может произойти даже разрыв мышечных волокон и лимфатических сосудов, что приводит к образованию глубоких пролежней. Причем, глубокие повреждения могут стать заметны лишь спустя некоторое время, так как расположенная над ним кожа в течение двух недель может оставаться неповрежденной.
Третий фактор – трение (как компонент «срезывающей силы»).
Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены ему люди с недержанием мочи, повышенным потоотделением. Усиливается при ношении влажного или синтетического нательного белья, либо лежащие и сидящие на не впитывающих влагу поверхностях (пластмассовые стулья, клеенки или нерегулярно меняемые подстилки).
В обычных условиях ни один из этих факторов сам по себе не ведет к образованию пролежней, однако в сочетании с другими факторами (неподвижность, потеря чувствительности, анемия и др.) риск их возникновения возрастает.
Кроме того, выделяют следующие факторы риска
| Внутренние факторы | Внешние факторы | ||
| Обратимые | Необратимые | Обратимые | Необратимые |
| - истощение - ограниченная подвижность - анемия - недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты - обезвоживание - гипотензия - недержание мочи или кала - неврологические расстройства (сенсорные двигательные) - нарушение периферического кровообращения - истонченная кожа - беспокойство - спутанное сознание - кома | - старческий возраст | - плохой гигиенический уход - складки на постельном и/или нательном белье - поручни кровати - средства фиксации пациента - травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости - повреждения спинного мозга - применение цитостатических лекарственных средств - неправильная техника перемещения пациента в постели | - обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более двух часов |
Для определения риска развития пролежней используют оценку по шкале Ватерлоу.
Места образования пролежней – над костными выступами, с небольшой прослойкой мышечной ткани.
В положении на спине – затылок, лопатки, локти, крестец, пятки.
В положении сидя – затылок, лопатки, крестец, седалищные бугры, стопы ног.
В положении на животе
– висок или скула, ребра, гребни подвздошных костей, коленки, пальцы ног с тыльной стороны.
В положении на боку – висок, область плечевой сустав, вертел бедренной кости, колени, голеностоп.
Стадии пролежней
| 1 стадия - пятна | устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления (эритема кожи, не исчезает в течение 30 минут после перемены положения тела); целостность кожи не нарушена |
| 2 стадия - пузыря | стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. (поверхностный дефект кожи (поражение эпидермиса, иногда с захватом дермы); может проявляться в виде пузыря на фоне эритемы) |
| 3 стадия - язв | разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; формирование язвы с жидкими выделениями |
| 4 стадия | поражение (некроз) всех мягких тканей вплоть до кости; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования |
Сестринские вмешательства по профилактике пролежней
(если вовремя начать – в 95 % можно избежать)
Уменьшить давление на участки костных выступов:
исключить неровный матрац или щит, по возможности использовать противопролежневый, другой вариант - матрас из пороллона толщиной около 10см;
использовать бельё без грубых швов, пуговиц, застёжек и заплат; регулярно расправлять складки на нательном и постельном белье;
менять загрязнённое бельё по мере загрязнения, стряхивать крошки после кормления пациента;
применять подушки, валики из поролона под суставы;
каждые 2 часа (даже ночью) менять положение тела пациента с учетом формы заболевания;
поощрять пациента изменять положение тела в постели с помощью приспособлений, в кресле- каталке (наклоны вперед, приподнимание, опираясь в ручки кресла)
проводить легкий массаж отступив 5 см от костных выступов.
Исключить трение кожи и сдвиг тканей:
правильно размещать пациента в постели: применять упор для стоп, исключать «сползание» подушек;
правильно перемещать пациента, приподнимая или перекатывая;
осторожно менять загрязненное белье, подставлять и убирать судно;
заменить пластырь специальными повязками, клейкими лентами;
исключить массаж над костными выступами.
проводить оценку состояния кожи и уход за ней:
осматривать ежедневно, особенно в зонах риска;
при сухости кожи применять увлажняющий крем, особенно в местах костных выступов, при потливости использовать присыпку;
использовать современные серии средств по уходу за кожей включающие увлажнение, питание и защиту.
Обеспечить качественный гигиенический уход за телом пациента:
не менее трёх раз в день (при необходимости чаще) обмывать или обтирать кожу тёплой водой с использованием мыла, махрового полотенца;
использовать специализированные очищающие средства по уходу за кожей;
Обеспечить пациента адекватным питанием и питьем:
достаточное количество белка – не менее 120г (мясо, рыба, молочные продукты), аскорбиновой кислоты 500-1000мг в сутки;
жидкости не менее 2 л в сутки (30 мг на кг веса, при отсутствии противопоказаний).
Обучить родственников уходу за пациентом.
Опрелости
Опрелости – воспаление кожи в области кожных складок по причине загрязнения ее секретом потовых, сальных желёз и выделениями пациента..
Причины возникновения опрелостей:
1. Повышенная потливость
2. Жаркий микроклимат
3. Недержание мочи, кала.
4. Некачественный гигиенический уход
Места возможного образования опрелостей:
во всех естественных кожных складках