Файл: 1. Хирургическая анатомия и физиология печени, внепеченочной билиарной системе. Обмен билирубина. Хирургическая анатомия печени.docx

СОДЕРЖАНИЕ

1.Хирургическая анатомия и физиология печени, внепеченочной билиарной системе. Обмен билирубина.Хирургическая анатомия печениПечень, располагаясь справа под диафрагмой, спереди защищена реберной дугой. В этом положении ее фиксируют к нижней поверхности диафрагмы и к передней брюшной стенке пять связок. По ходу венечной связки (lig. coronarium hepatis) печень по всей ширине сращена с диафрагмой. Оба конца этой связки расширяются, образуя правую и левую треугольные связки (lig. triangu-lare dext. et sin.).В срединной сагиттальной плоскости печень делится на две половины с серповидной связкой печени (lig. falciforme hepatis),но формирующиеся таким образом части, названные понаружному описаниюправой и левой долями, не соответствуют действительной правой и левой долям, выделенным на основаниивнутренней, билио-васкулярнойструктуры.И наконец, в той же срединной сагиттальной плоскости ворота печени соединяются с пупком круглой связкой печени (lig. teres hepatis,остаток эмбриональной пупочной вены).Сегментарная структура печени много и многими изучалась на коррозийных препаратах и на контрастных рентгеновских снимках. Из венгерских исследователей следует назвать таких, какKadar, Hittner, Hiittl, Zseb6k, Ungvaryи Faller. Общепринятую в настоящее время модель структуры печени разработал вьетнамский ученыйТоп That Tang (1939)и в тесном сотрудничестве с ним представители французской школы, прежде всегоCouinaud (1954).Анатомия печени весьма полно представлена в трудахВ. Н. Тонкова.Согласно этому, в печени(а не по ее наружной поверхности) выделяются две доли. Пограничная линия между этими долями проходит справа от серповидной связки, спереди она начинается от ворот желчного пузыря и проход кзади,клевому краю нижней полой вены. Это т. н. линия Rex— Cantlie.Каждая доля состоит из 4сегментов, которые принято обозначать римскими цифрами от1до VIII.Первый сегмент в основном соответствует старой «хвостатой доле» печени(рис. 5-487).Согласно французской номенклатуре, печень делится на две доли fissure principals(линия Rex — Cantlie). Fissure [(iterate gaucheделит левую долю на два бисегмента —медиальный и латеральный, у каждого из них есть передний и задний сегмент. Fissure latfrale droiteделит правую долю на передний и задний бисегмент, каждый из них имеет медиальный и латеральный сегмент.Согласно немецкой номенклатуре, выделяется тоже 8сегментов печени (Reifferscheid).Сегменты эти таковы (римские цифры обозначают классификацию Couinaud): Сегментарная структура печени определяется внутренними билио-васкулярными разветвлениями, как структура легких бронхо-васкулярными разветвлениями. Однако анатомическая структура печени гораздо более сложная, ибо от первичных ворот печени ответвляются три различных образования (желчный проток, печеночная артерия и воротная вена), в то время как от ворот легких отходят только два образования (бронх и легочная артерия). У печени выделяются и вторичные ворота, здесь в нижнюю полую вену собирается кровь из печеночных вен.Представляя сегмент легкого в форме конуса, можно сказать, что бронх и легочная артерия разветвляются вего центре,аветвилегочныхвенотходят споверхностиэтого конуса. Легочные сегменты отделены друг от друга ветвями легочных вен. Отсюда следует, что если схематически разместить рядом друг с другом, например, четыре легочных сегмента, то в них окажется 4брон-хо-васкулярных стебля, но разветвления только3межсегментных легочных вен.Подобное положение отмечается и относительно структуры печени. От первичных ворот еебилио-васкулярныестебли проходят сначала в2доли, затем в 4бисегмента, а затем в центры8сегментов, следовательно, они всегдапарные (рис. 5-488). Собирающие вены непарные,три главные вены здесь —это левая печеночная вена (поfissure laterale gauche),средняя печеночная венаВнепеченочная билиарная система включает: общий печеночный проток, образующийся из слияния правого и левого печеночных протоков. В месте слияния печеночных протоков концентрические скопления мышечных волокон формируют сфинктер Миризи; желчный пузырь и его пузырный проток со сфинктером Люткенса; общий желчных проток (ОЖП), начинающийся от места соединения печеночного и пузырного протоков; печеночно-поджелудочная ампула (ампула большого дуоденального сосочка – БДС) со сфинктером Одди (СфО); Желчный пузырь имеет иногда у новорожденных веретенообразную, а в последующем грушевидную или воронкообразную форму, с возрастом размеры ЖП увеличиваются, у новорожденных длина в среднем 3,4 см, у взрослых – 9 см, объем - 50 мл. Дно желчного пузыря располагается спереди, тело переходит в узкую шейку и пузырный проток.В области шейки ЖП в месте перехода в пузырный проток имеется сфинктер Люткенса в виде циркулярных мышечных волокон. Шейка ЖП имеет просвет 0,7-0,8 см, в области шейки и пузырного протока имеются спиралевидные складки – заслонки Хайстера. Мешотчатое расширение шейки желчного пузыря носит название кармана Хартмана. Изгиб пузырного протока следует сверху вниз и кнутри, в результате образуется угол с ЖП.Длина ОЖП 8-12 см, диаметр составляет 0,5-1 см, при ЭГХПГ – 1 см ,при УЗИ – 0.2-0,8 см. ОЖП открывается в просвет ДПК в области большого дуоденального сосочка. Дистальный конец ОЖП расширен, в его стенке имеется слой гладкой мускулатуры. Перед впадением в ДПК ОЖП в

5. Рентгенологические и радиоизотопные методы в диагностике механической желтухи.

6. Клинико-лабораторные биохимические исследования в диагностике заболевания.

7. Использование эндоскопических и др. инструментальных методов в диагностике механической желтухи.

8. Дифференциальная диагностика механической желтухи.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (эпст)