ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 27.02.2019
Просмотров: 1517
Скачиваний: 2
53)
Первичная хирургическая обработка
ран
Основным
в лечении инфицированных ран является
их первичная хирургическая обработка.
Ее цель — удалить нежизнеспособные
ткани, находящуюся в них микрофлору и
тем самым предупредить развитие раневой
инфекции.
Различают раннюю первичную
хирургическую обработку,
проводящуюся в первые сутки после
ранения, отсроченную —на протяжении
вторых суток и позднюю— спустя 48 ч после
ранения. Чем раньше произведена первичная
хирургическая обработка, тем больше
вероятность предупредить развитие в
ране инфекционных осложнений.
Первичная
хирургическая обработка должна быть
одномоментной и радикальной, т. е. она
должна выполняться в один этап и в
процессе ее должны быть полностью
удалены нежизнеспособные ткани. В первую
очередь оперируют раненых с наложенным
кровоостанавливающим жгутом и обширными
осколочными ранениями, с загрязнением
ран землей, при котором имеется
значительная опасность развития
анаэробной инфекции.
Первичная
хирургическая обработка раны заключается
в иссечении краев, стенок и дна ее в
пределах здоровых тканей с восстановлением
анатомических соотношений.
Первичная хирургическая обработка
начинается с рассечения раны. Окаймляющим
разрезом шириной 0,5—1 см иссекают кожу
и подкожную клетчатку вокруг раны и
разрез кожи продлевают вдоль оси
конечности по ходу сосудисто-нервного
пучка на протяжении, достаточном для
того, чтобы можно было осмотреть все
слепые карманы раны и иссечь нежизнеспособные
ткани. Далее пдоль разреза кожи рассекают
фасцию и апоневроз /-образным или
дугообразным разрезом. Это обеспечивает
хороший осмотр раны и уменьшает сдавление
мышц нследствие их отека, что особенно
важно при огнестрельных ранах.
После
рассечения раны удаляют
обрывки одежды, сгустки крови, свободно
лежащие инородные тела и приступают к
иссечению размозженных и загрязненных
тканей.
Мышцы иссекают в пределах
здоровых тканей. Нежизнеспособные мышцы
темно-красного цвета, тусклые, не
кровоточат на разрезе и не сокращаются
при дотрагивании пинцетом.
Неповрежденные
крупные сосуды, нервы, сухожилия при
обработке раны должны быть сохранены,
с их поверхности осторожно удаляют
загрязненные ткани. (1вободно лежащие
в ране мелкие костные осколки удаляют,
острые, лишенные надкостницы, выступающие
в рану концы костных отломков скусывают
кусачками. При обнаружении повреждений
сосудов, нервов, сухожилий восстанавливают
их целостность. При проведении обработки
раны необходима тщательная остановка
кровотечения. Если при хирургической
обработке раны нежизнеспособные ткани
и инородные тела полностью удалены,
рану зашивают (первичный шов)
54)
Показания к наложению первичных,
первично-отсроченных и вторичных швов
на раны.
Первичные
швы накладывают
на рану до начала развития грануляций,
при этом рана заживает первичным
натяжением.
Наиболее часто первичные
швы накладывают сразу после завершения
операции или ПХО раны при отсутствии
высокого риска развития гнойных
осложнений. Первичные швы нецелесообразно
применять при поздней ПХО, ПХО в военное
время, ПХО огнестрельной раны.
Снятие
швов осуществляется после образования
плотной соединительнотканной спайки
и эпителизации в определенные сроки.
Первично-отсроченные швы также
накладывают на рану до развития
грануляционной ткани (рана заживает по
типу первичного натяжения). Их применяют
в тех случаях, когда имеется определенный
риск развития инфекции.
Вторичные
швы накладывают
на гранулирующие раны, заживающие
вторичным натяжением. Смысл применения
вторичных швов — уменьшение (или
устранение) раневой полости. Снижение
объема раневого дефекта ведет к уменьшению
количества грануляций, необходимых для
его заполнения. В результате сокращаются
сроки заживления, а содержание
соединительной ткани в зажившей ране,
по сравнению с ранами, которые велись
открытым способом, гораздо меньше. Это
выгодно отражается на внешнем виде и
функциональных особенностях рубца, на
его размерах, прочности и эластичности.
Сближение краев раны уменьшает
потенциальные входные ворота для
инфекции.
Показанием к наложению
вторичных швов является гранулирующая
рана после ликвидации воспалительного
процесса, без гнойных затеков и гнойного
отделяемого, без участков некротизированных
тканей. Для объективизации стихания
воспаления можно использовать посев
раневого отделяемого — при отсутствии
роста патологической
микрофлоры можно
накладывать вторичные швы.
55) Вторичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие карманов и затёков, дренирование раны) — производится при наличии активного инфекционного процесса. Показания — наличие гнойного очага, отсутствие адекватного оттока из раны, образование обширных зон некроза и гнойных затёков;другие операции и манипуляции (вскрытие гнойников, пункция гнойников
56)
Принципы лечения гнойных ран:
В
первой фазе - воспаления - рана
характеризуется наличием гноя в ране,
некроза тканей, развитием микробов,
отеком тканей, всасыванием токсинов.
Задачи
лечения:
1. Удаления гноя и некротических тканей;
2. Уменьшение отека и экссудации; 3. Борьба
с микроорганизмами.
Методы
лечения:
1)
Дренирование ран: пассивное, активное.
2) Гипертонические
растворы.
3) Мази:
В хирургии применяются различные мази
на жировой и вазелинланолинвой основе;
патогенетически обоснованно применение
новых гидрофильных водорастворимых
мазей - Левосин, левомиколь, мафенид-ацетат.
Такие мази содержат в своем составе
антибиотики, легко переходящие из
состава мазей в рану.
4) Энзимотерапия:
Для скорейшего удаления омертвевших
тканей используют некролитические
препараты. Широко используются
протеолитические ферменты - трипсин,
химопсин, химотрипсин, террилитин. Эти
препараты вызывают лизис некротизированных
тканей и ускоряют заживление ран. Однако,
эти ферменты имеют и недостатки: в ране
ферменты сохраняют свою активность не
более 4-6 часов. Поэтому для эффективного
лечения гнойных ран повязки надо менять
4-5 раз в сутки, что практически невозможно.
Устранить такой недостаток ферментов
возможно включением их в мази. Так, мазь
"Ируксол" (Югославия) содержит
фермент пентидазу и антисептик
хлорамфеникол. Длительность действия
ферментов можно увеличить путем их
иммобилизации в перевязочные материалы.
Так, трипсин, иммобилизованный на
салфетках действует в течение 24-48 часов.
Поэтому одна перевязка в сутки полностью
обеспечивает лечебный эффект.
5)
Использование
растворов антисептиков.
Широко применяются р-ры фурациллина,
перекиси водорода, борной кислоты и др.
Установлено, что эти антисептики не
обладают досточной антибактериальной
активностью в отношении наиболее частых
возбудителей хирургической инфекции.
Из
новых антисептиков следует выделить:
йодопирон-препарат, содержащий йод,
используют для обработки рук хирургов
(0,1%) и обработки ран (0,5-1%); диоксидин
0,1-1%, р-р гипохлорид натрия.
6) Физические
методы лечения:
В
1-й фазе раневого процесса применяют
кварцевание ран, ультразвуковую кавитацию
гнойных полостей, УВЧ, гипербарическая
оксигенация.
7) Применение
лазера.
В фазе воспаления раневого процесса
применяются высокоэнергетические, или
хирургический лазер. Умеренно
расфокусированным лучом хирургического
лазера выполняют выпаривание гноя и
некротизированных тканей, таким образом
можно добиться полной стерильности
ран, что позволяет в ряде случаев
накладывать первичный шов на рану.
Лечение
ран во 2-й фазе
регенерации раневого процесса. Задачи:
1. Противовоспалительное лечение, 2.
Защита грануляций от повреждения, 3.
Стимуляция регенерации. Этим
задачам отвечают:
а) мази:
метилурациловая, троксевазиновая - для
стимуляции регенерации; мази на жировой
основе - для защиты грануляций от
повреждения; водорасворимые мази -
противовоспалительное действие и защита
ран от вторичного инфицирования. б)
препараты
растительного происхождения - сок алоэ,
облепиховое и шиповниковое масло,
каланхоэ. в)
применение лазера
- в этой фазе раневого процесса используют
низкоэнергетические (терапевтические)
лазеры, обладающие стимулирующим
действием.
Лечение
ран в 3-й фазе (фазе
эпителизации и рубцевания). Задача:
ускорить процесс эпителизации и
рубцевания ран. С этой целью используют
облепиховое и шиповниковое масло,
аэрозоли, троксевазин - желе,
низкоэнергетическое лазерное облучение.
При
обширных дефектах кожных покровов,
длительно незаживающих ранах и язвах
во 2 и 3 фазах раневого процесса, т.е.
после очищения ран от гноя и появления
грануляций, можно проводить дермопластику:
а) искусственной кожей, б) расщепленным
перемещенным лоскутом, в) шагающим
стеблем по Филатову, г) аутодермопластика
полнослойным лоскутом, д) свободная
аутодермопластика тонкослойным лоскутом
по Тиршу.
57)
Ожоги:
Ожог – это повреждение тканей вызванное
воздействием термической, химической,
электрической, лучевой энергией.
Если
перегревание наступает при температуре
ниже 58оС – колликвационный (влажный)некроз
тканей
Если выше 65 оС коагуляционный
Оценка
площади поражения.
-
правило «девяток» голова и шея – 9%, рука
9%, передняя поверхность туловища 18% ,
задняя 18%, нога 18% наружные половые органы
1%
- правило «ладони» Размер ладони
взрослого человека составляет 1%
58)
Термические ожоги:
Термический
ожог -
это ожог, который получен при контакте
с жидким, твёрдым или газообразным
источником тепла.
Определение
глубины. - 1степень. Гиперемия кожи. -
2степень. Отслойка эпидермиса с обр.
пузырей. - 3а степень. Омертвение
поверхностных слоев кожи с сохранением
волосяных луковиц, потовых и сальных
желез. - 3б степень. Гибель всей дермы. -
4степень. Некроз кожи и расположенных
под ней тканей.
Степень поражения
смотрят путем определения болевой
чувствительности ( при глубоком поражении
она как правило отсутствует).
Первая
помощь должна быть направлена на
устранение термического агента и
охлаждение обожженных участков.
Прикладывание пузыря со льдом в течение
не менее 15 минут, наложение асептической
повязки, применение анальгетиков.
59)
Химические ожоги кожи и слизистых
Химический
ожог
— это повреждение тканей, которое
возникает под воздействием щелочей,
кислот, солей тяжелых металлов, различных
химически активных веществ и жидкостей.
Как
правило, причиной возникновения
химического ожога становятся
бытовые несчастные случаи, производственные
травмы и несоблюдение техники
безопасности
Химический
ожог кожи.
Безусловно, при работе с кислотами и
щелочами следует пользоваться
индивидуальными средствами защиты
(перчатки, фартук, очки). Если же контакт
с химическим веществом все же произошел,
с пострадавшего снимают одежду, на
которую попала кислота или щелочь. Далее
пораженный участок кожи промывают 15-20
минут под прохладной проточной водой.
Для ожогов кислотой применяют (2%) раствор
соды (1 чайн. ложк. на 0,5 л воды), если
произошел химический ожог щелочью —
используется 2% раствор лимонной кислоты.
Раствор накладывается на пораженный
участок кожи в виде аппликации. После
этого нужно обработать травмированную
кожу Мирамистином® для предотвращения
инфекции.
60)
Местное лечение ожогов
Местное
лечение ожогов может быть консервативным
и оперативным.
Выбор метода лечения
зависит от глубины поражения. Консервативное
лечение - единственный и окончательный
метод только при поверхностных ожогах,
заживающих в сроки от 1-2 до 4-6 нед. При
глубоких ожогах, как правило, необходимо
оперативное восстановление погибшего
кожного покрова, а местное консервативное
лечение в этом случае становится важным
этапом предоперационной подготовки и
послеоперационного лечения.
Туалет
ожоговой поверхности
Местное
лечение ожогов начинают с первичного
туалета ожоговой раны (иногда эту
манипуляцию неправильно называют
первичной хирургической обработкой).
Эта
процедура показана пострадавшим с
ограниченной поверхностью повреждения
без признаков шока. Её проводят щадяще,
с соблюдением правил асептики, после
введения наркотических анальгетиков
или под наркозом.
Первичный туалет
заключается в обработке кожи вокруг
ожога раствором антисептика, удалении
отслоившегося эпидермиса и инородных
тел. Сильно загрязнённые участки очищают
пероксидом водорода. Крупные пузыри
подрезают у основания и опорожняют. При
этом отслоившийся эпидермис не иссекают
- он прилипает к раневой поверхности,
способствует уменьшению болей и
становится своеобразной биологической
повязкой, обеспечивающей благоприятные
условия для эпителизации.
Дальнейшее
лечение проводят либо закрытым способом
(под повязкой), либо открытым. Возможно
сочетание этих способов.
Открытый
способ
При
открытом способе лечения основная
задача - быстрое образование сухого
струпа, служащего биологической повязкой
(препятствует попаданию инфекции и
способствует эпителизации дефекта).
Для этого используют высушивающее
действие воздуха, УФО, возможно применение
некоторых коагулирующих белки веществ.
Ожоговую поверхность обрабатывают
антисептиками с коагулирующими свойствами
(5% раствором перманганата калия, спиртовым
раствором бриллиантового зелёного и
др.) и оставляют открытой. При этом важно,
чтобы вокруг ран был сухой тёплый воздух
(26-28 °С). Обработку повторяют 2-3 раза в
день. Таким образом на раневой поверхности
формируется сухой струп.
В
настоящее время при закрытии ожоговых
ран применяют следующие способы: •
пластика местными тканями; • свободная
кожная пластика; • пластика лоскутом
на питающей ножке; • применение
культивированных аллофибробластов; •
временное биологическое закрытие
дефекта.
61)
Ожоговая болезнь. Патогенез природы и
принципы лечения.
Это
комплекс клинических симптомов,
развивающихся в результате термического
поражения кожных покровов и глубжележащих
тканей. Развивается при поверхностных
ожогах 2-3а степени, площадью более 15% и
глубиной более 10%.
Патогенез.
- развитие ожогового шока, наступает
гиповолемия, уменьшение ОЦК, гемолиз(ожоговый
шок), - стабилизация гемодинамики ведет
к возвращению ОЦК, а с ним токсических
веществ, наступает выраженная интоксикация,
приводящая к гипо- и диспротеинемии,
так же нарушению функции печени,
почек.(острая ожоговая токсемия), - далее
возможно присоединение инфекции.
Отторжение ожогового струпа начинается
с 7-10 дня, в это время наиболее ярко
проявляется развитие гнойно-септических
осложнений.(септикотоксемия)
Лечение.
борьба с болью, лечение ожогового
шока(Поддержание системной гемодинамики
включает устранение гиповолемии,
применение вазопрессоров и улучшение
сердечной деятельности. Для устранения
гиповолемии необходимо введение
жидкости. При ожоговом шоке наиболее
эффективны препараты крови (плазма,
альбумин, протеин), кровезамещающие
растворы (полиглюкин, реополиглюкин).
При ожоговом шоке 1-Й степени сохраняется
всасывательная и моторная функция
желудочно-кишечного тракта, поэтому
растворы можно вводить дозированно
через желудочный зонд и сочетать с
инфузионной терапией.)
Лечение
острой токсемии
(При инфузионной терапии необходимо
восполнить ОЦК, потерю белков и
электролитов плазмы. Для восполнения
ОЦК переливают кристаллоидные и
коллоидные растворы. Потеря белка
восполняется нативной плазмой и белковыми
препаратами (альбумин, протеин, белковые
гидролизаты, смеси аминокислот).
Восполнение энергетических затрат
обеспечивается внутривенным введением
растворов глюкозы и жировых эмульсий
(интралипид, липофундин).
Нормализация
водно-электролитного баланса обеспечивается
инфузией кристаллоидных растворов с
учетом содержания натрия и калия в
плазме и моче. Учитывая высокую частоту
развития анемии, всем больным с глубокими
ожогами более 10% поверхности тела
показаны гемотрансфузии. Обычно кровь
переливают по 250-500 мл 2-3 раза в неделю.)
Предупреждение
и лечение инфекционных осложнений
(Антибактериальная терапия. Назначение
антибиотиков обязательно всем больным
с глубокими ожогами более 10% поверхности
тела. Антибактериальную терапию назначают
с первых суток после получения ожога.
Используют препараты широкого спектра.
Препаратами выбора являются цефалоспорины
II поколения (цефуроксим).)
62)
Отморожение:
Отморожение
– это местное поражение холодом кожи
глубжележащих тканей. Некроз тканей
обусловлен расстройствами кровообращения
возникшими вследствие спазма и пареза.
Патогенез:
- спазм сосудов, - парез сосудов, -
замедление кровотока, - стаз форменных
элементов, - тромбообразование.
Клиника:
1 период – Дореактивный период(период
гипотермии) от неск. часов до суток. До
начала согревания и восстановления
кровообращения. 2 период – Реактивный
с момента согревания и восстановления
кровообращения.
- ранний реактивный
период(нарушения микроциркуляции и
изменения в стенке сосуда)
- поздний
реактивный период (развитие некротических
изменений и инфекционных осложнений)
Различают
4 степени отморожения: 1 степень
– расстройство кровообращения без
некротических изменений тканей.
Выздоровление через 5-7 дней. Жалобы:
появление боли в период отогревания,
незначительный отек.
2
степень
– повреждение поверхностного слоя
кожи, ростковый слой не поврежден.
Восстановление 1-2 нед. Жалобы: зуд кожи,
жжение, напряженность тканей. Образуются
пузыри с прозрачным содержимым.э
3
степень
– некрозу подвергается вся толща кожи
и зона некроза располагается в подкожной
клетчатке. Жалобы: более длительная
боль, в реактивном периоде кожа
багрово-синюшная и холодная. В последующем
развивается сухой или влажный некроз
кожи. Все виды чувствительности
утрачены.
4
степень
– некрозу подвергается не только кожа,
но и глубжележащие ткани. Развивается
сухая или влажная гангрена. Жалобы: мало
отличается от некроза 3 степени, затем
появляются дряблые пузыри, наполненные
темным геморрагическим содержимым.
Быстро развивается отек конечности. Он
спадает спустя неделю и образуется
демаркационная линия.
Первая
помощь:
Пострадавшего необходимо как можно
скорее доставить в теплое помещение.
Далее необходимо согреть отмороженную
часть тела водой либо мягкой тканью до
покраснения. Далее протереть 70% спиртом
и наложить асептическую повязку.
63)
Лечение отморожений.
Инфузионная
терапия реополиглюкина, полиглюкина,
спазмалитики и гепарин для профилактики
тромбоза, дезинтоксикационные препараты
и кровезаменители.
- Хирургическое
лечение направлено на иссечение
некротических тканей и замещение дефекта
собственными тканями.
- Консервативное
лечение при отморожениях 1 и 2 степени.
Заключается в смене повязок каждые 2-3
дня.
Помощь.
Сначала окажите помощь
как при признаках гипотермии
(переохлаждения).
Проводите обработку
пораженной части осторожно, легкими
массирующими движениями, никогда сильно
не растирайте ее, так как это приводит
к еще большим повреждениям.
Согрейте
отмороженную часть тела руками или
другими частями тела.
Если отмороженная
часть тела не приобретает нормального
цвета, погрузите ее в теплую воду с
температурой 38-42 градуса. Если вода на
ощупь вызывает чувство дискомфорта,
значит она слишком горячая.
Держите
поврежденную часть тела в теплой воде
до тех пор, пока отмороженная область
не покраснеет и не станет теплой на
ощупь.
Забинтуйте поврежденную
область сухой стерильной повязкой.
При
отморожении пальцев рук или ног. Проложите
между ними вату или марлю. Не вскрывайте
образовавшиеся пузыри. Как можно скорее
доставьте пострадавшего к врачу.
64)
Электротравма:
Электротравма -
особый вид травм, возникающих в результате
воздействия электрического
тока
Пострадавшего
с электротравмой необходимо как можно
быстрее освободить от контакта с
источником тока. Если это возможно,
следует обесточить систему. Если такой
возможности нет, нужно отодвинуть провод
в сторону сухой деревянной палкой, либо
удалить пациента из зоны действия тока.
Спасающий должен позаботиться о
собственной безопасности и использовать
защитные средства. Нужно надеть толстые
резиновые перчатки и резиновую обувь,
встать на резиновый коврик или сухие
деревянные доски и т. д.
При отсутствии
признаков жизни следует немедленно
начать искусственное дыхание и непрямой
массаж сердца.
Реанимационные мероприятия при
электротравме продолжают либо до
восстановления пульса и дыхания, либо
до появления трупных пятен. При оживлении
больного для стимуляции дыхательного
центра используют лобелин или цитизин.
Для нормализации сердечной деятельности
применяют никетамид, кофеин и камфору.
Адреналин вводят подкожно, а при
необходимости – и внутрисердечно.
Пациента с электротравмой срочно
доставляют в отделение комбустиологии
или травматологии.
Во время пребывания
в стационаре осуществляют тщательный
контроль за состоянием больного, проводят
инфузионно-трансфузионную терапию,
назначают препараты для нормализации
деятельности всех органов и систем.
Местное лечение обычно консервативное.
При выраженных признаках мышечного
спазма и нарушении кровообращения
конечности выполняют футлярные блокады.
Проводят перевязки,
удаляют некротические ткани. При
небольшой площади электроожогов
заживление обычно наступает даже в
случае глубоких повреждений.
При
значительной площади ожоговых поверхностей
и обугливании мягких тканей необходимы
оперативные вмешательства сразу после
травмы или в отдаленном периоде.
Обугленные конечности при поступлении
ампутируют на уровне кровоточащих
(живых) мышц. При обширных глубоких
электроожогах после формирования четкой
границы между зоной некроза и здоровыми
тканями осуществляют некрэктомию.
В последующем выполняют пластические
операции по
восстановлению кожи, сухожилий и других
анатомическихструктур.