31) Внутривенная анестезия, показания, методика выполнения. Основные вещества, применяемые для накроза. Премедикация, ее назначение и выполнение.
Премедикация — предварительная медикаментозная подготовка больного к общей анестезии и хирургическому вмешательству. Цель данной подготовки — снижение уровня тревоги пациента, снижение секреции желез, усиление действия препаратов для анестезии. Премедикация производится комбинацией препаратов и в большинстве случаев включает в себя наркотический анальгетик, седативный и антигистаминный препарат. Премедикация чаще всего состоит из двух этапов. Вечером, накануне операции, назначают внутрь снотворные средства в сочетании с транквилизаторами и антигистаминными препаратами. Особо возбудимым больным эти препараты повторяют за 2 часа до операции. Кроме того, обычно всем больным за 30—40 минут до операции вводят антихолинергические средства и анальгетики. Если в план анестезии не включены холинэргические препараты, то назначением атропина перед операцией можно пренебречь, однако, у анестезиолога всегда должна быть возможность его введения во время анестезии. Обычно средства премедикации при плановых операциях вводят внутримышечно, перорально или ректально. Внутривенный путь введения нецелесообразен, так как при этом продолжительность действия препаратов меньше, а побочные эффекты более выражены. Только при неотложных оперативных вмешательствах и особых показаниях их вводят внутривенно.

32) Оценка глубины наркоза по стадиям.
Определение глубины наркоза по глубине дыхания. При оценке дыхания следует учитывать участиемежреберных мышц и диафрагмы, частоту и глубину дыхания. В I—II стадиях дыхание характеризуется нарушением ритма с периодами задержки, сменяющимися углубленными и учащенными вдохами; в IIIстадии дыхание становится ровным, глубоким и несколько учащенным. Продолжительность вдоха и выдоха одинакова. В дыхании участвует межреберная мускулатура и диафрагма; в 4 стадии межреберное дыхание прекращается. Диафрагмальное дыхание становится более резким, толчкообразным и поверхностным. Экскурсии грудной клетки исчезают. Дыхательные рывки трахеи ярко выражены. Появляются признаки сердечно - легочной недостаточности. При углублении наркоза все симптомы нарастают и наконец, наступает остановка дыхания и вслед за ней остановка сердца.

33) Осложнения наркоза и ближайшего посленаркозного периода, их профилактика и лечение.
Осложнения во время наркоза могут быть связаны с техникой проведения анестезии или воздействием анестезирующих средств на жизненно важные органы.
Одним из осложнений является рвота. В начале проведения наркоза может быть связана с характером основного заболевания (стеноз привратника, кишечная непроходимость) или с непосредственным воздействием на рвотный центр анестезирующего вещества.На фоне рвоты опасна аспирация — попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Желудочное содержимое, имеющее выраженную кислую реакцию, попадая на голосовые связки, а затем проникая в трахею, может привести к ларингоспазму или бронхоспазму, следствием чего может быть нару­шение дыхания с последующей гипоксией — это так называемый синдром Мендельсона, проявляется цианозом, бронхоспазмом, тахикардией. Попадание в легкие при рвоте или регургитации желудочного содержимого приводит к тяжелой пневмонии, часто с летальным исходом.
Если возникла рвота, следует немедленно удалить желудочное содержимое из полости рта с помощью тампона и отсоса, при регургитации желудочное извлекают отсосом через катетер, введенный в трахею и бронхи. Рвота может возникнуть не только во время наркоза, но и при пробуждении больного. Для предупреждения аспирации в таких случаях необходимо положить больного горизонтально или в положение Тренделенбурга( положение больного на операционном столе, при котором таз расположен выше головы, что достигается наклоном головного конца стола на 30—45°; применяется при операциях на органах малого таза, при острой анемии или шоке, при некоторых видах эндоскопического исследования.), голову повернуть набок. Необходимо наблюдение за больным.

---

Регургитация – пассивное забрасывание желудочного содержимого в трахею и бронхи. Это происходит на фоне глубокого масочного наркоза при расслаблении сфинктеров и переполнении желудка или после введения миорелаксантов.
Для предотвращения рвоты и регургитации необходимо перед наркозом удалить из желудка его содержимое с помощью зонда. У больных перитонитом и с кишечной непроходимостью зонд оставляют в желудке в течение всего наркоза, при этом рекомендовано умеренное положение Тренделенбурга. Перед началом наркоза для предотвращения регургитации можно использовать прием Селика – надавливание на перстневидный хрящ кзади, что вызывает пережатие пищевода.
Осложнения со стороны дыхания могут быть связаны с нарушением проходимости дыхательных путей. Это может быть обусловлено неисправностью наркозного аппарата, поэтому перед началом наркоза необходимо проверить работу аппарата, его герметичность и проходимость газов по дыхательным шлангам.
Обструкция дыхательных путей может возникнуть в результате западения языка при глубоком наркозе (3й уровень хирургической стадии наркоза). Во время анестезии в верхние ДП могут попасть твердые инородные тела (зубы, протезы). Чтобы предотвратить это, необходимо на фоне глубокого наркоза выдвигать и поддерживать нижнюю челюсть больного. Перед наркозом следует удалить зубные протезы, осмотреть зубы пациента.
Осложнения при интубации трахеи методом прямой ларингоскопии: Повреждение зубов клинком ларингоскопа; По­вреждение голосовых связок; Введение интубационной трубки в пищевод; Введение интубационной трубки в правый бронх; Выхождение интубационной трубки из трахеи или перегиб ее.
Их можно избежать при четком владении методикой интубации и контроле стояния интубационной трубки в трахее над ее бифуркацией (с помощью аускультации легких).
Осложнения со стороны органов кровообращения: 1. Гипотензия — снижение артериального давления как в период введения в наркоз, так и во время анестезии — может наступить вследствие воздействия наркотических веществ на сердце или на сосудисто-двигательный центр. Это бывает при передозировке наркотических вв (чаще фторотана). Гипотензия может появиться у больных с низким ОЦК. Для предупреждения перед наркозом восполнить дефицит ОЦК, а во время операций с кровопотерями переливать кровезамещающие растворы и кровь. 2 .Нарушения ритма сердца (желудочковая тахикардия, экстрасистолия, фибрилляция желудочков) могут возникнуть вследствие: гипоксии и гиперкапнии при затянувшейся интубации или недостаточной ИВЛ; передозировки наркотич. Вв – барбитуратов, фторотана; применения на фоне фторотана адреналина, повыщающего чувствительность к катехоламинам. 3. Остановка сердца — является наиболее грозным осложнением во время наркоза. Необходим ЭКГ-контроль. Лечение зависит от причины осложнения, включает устранение гипоксии, уменьшение дозы нарк. Вв, применение лек. Средств хининового ряда.
Осложнения со стороны нервной системы. Во время общей анестезии часто наблюдается умеренное снижение температуры тела за счет воздействия наркотических веществ на центральные механизмы терморегуляции и охлаждения больного в операционной. Организм больных с гипотермией после анестезии пытается нормализовать температуру тела за счет усиленного метаболизма. На этом фоне в конце наркоза и после него возникает озноб. Для профилактики гипотермии необходимо следить за темпе­ратурой в операционной (21- 22°С), укрывать больного, при необходимости инфузионной терапии переливать согретые до температуры тела растворы, проводить вдыхание теплых увлажнен­ных наркотических средств, осуществлять контроль за температу­рой тела больного.
Отек головного мозга является следствием длительной и глубокой гипоксии во время наркоза. Лечение следует на­чать немедленно, соблюдая принципы дегидратации, гипервентиляции, локального охлаждения головного мозга. Повреждения периферических нервов. Это осложнение появляется спустя сутки и более после наркоза. Чаще всего повреждаются нервы верхних и нижних конечностей и плечевое сплетение. Это происходит при неправильной укладке больного на операционном столе (отведение руки более чем на 90° от туловища, заведение руки за голову, фиксации руки к дуге операционного стола, при укладке ног на держатели без прокладки). Правильное положение больного на столе исключает натяжение нервных стволов. Лечение осуществляется невропатологом и физиотерапевтом. Лечение осложнений заключается в незамедлительном проведении сердечно-легочной реанимации. Частота возникновения, тяжесть осложнений и их исход, как правило, зависят от качества оказания анестезиологической помощи.

---

34) Виды местного обезболивания. Показания и противопоказания.
Местный наркоз (он же местная анестезия) – обезболивание определенного участка тела различными способами при сохранении больного в сознании. Применяется в основном для проведения небольших операций или обследования.
Виды местной анестезии: регионарная (например, при аппендиците и др.); (проводниковая, эпидуральная, спинно-мозговая), пудендальная (при родах или после); по Вишневскому или футлярная (различные методы применения); инфильтрационная (инъекции); аппликационная (используется мазь, гель и пр.); поверхностная (на слизистых).
Показания к местной анестезии: При необходимости провести небольшую операцию, медики часто советуют решить проблему под наркозом местным, чтобы предотвратить некоторые негативные последствия. Но есть еще и целый набор определенных показаний к нему: операция небольшая, можно провести ее под местным обезболиванием; отказ пациента от общего наркоза; люди (чаще преклонного возраста) с заболеваниями, из-за которых противопоказан общий наркоз.
Противопоказания: Бывают причины, когда нельзя оперировать при местной анестезии (могут проявиться негативные последствия и осложнения). Виды противопоказаний: внутреннее кровотечение; непереносимость препаратов; рубцы, болезни кожи, затрудняющие инфильтрацию; возраст младше 10 лет; психические нарушения.

35) Медикаменты для местной анестезии. Осложнения и их профилактика.
Препараты для местной анестезии делятся на виды:

1. Сложные эфиры. Новокаин, дикаин, хлорпрокаин и другие. Вводить их надо осторожно: вероятны побочные явления (отек Квинке, слабость, рвота, головокружения). Осложнения возможны в основном локальные: гематома, жжение, воспаление.

2. Амиды. Артикаин, лидокаин, тримекаин и т. п. Эти виды препаратов практически не имеют побочных явлений. Последствия и осложнения здесь практически исключены, хотя понижение давления или нарушения со стороны центральной нервной системы возможны лишь в случае передозировки. 

Один из самых распространенных анестетиков – это лидокаин. Средство эффективное, долго действующее, успешно применяется в хирургии, но последствия и осложнения от него возможны. Их виды: редко – реакция на лидокаин в виде сыпи; отеки ;трудности с дыханием; учащенный пульс; конъюктивит, насморк; головокружение; рвота, тошнота; нарушения зрения; отек Квинке.

36) Проводниковая анестезия.
Разновидность местной регионарной анестезии: Анестезия нервных стволов, Анестезия нервных сплетений, Анестезия нервных узлов, Спинномозговая (введение препарата в субарахноидальное пространство спинного мозга), Эпидуральная анестезия.
Анестетик вводят пери- и эндоневрально.
Спинномозговая анестезия: пункцию проводят между остистыми отростками 3-4 поясничных позвонков или 2-3. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы.
Противопоказания: травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяса гипотензией, деформации позвоночника.
Осложнения: Головные боли, двигательные парезы, гнойный менингит.
Эпидуральная анестезия: Эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков.
Применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, таза. Показания: для лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно сосудистой, дыхательной систем.
Препараты для проводниковой анестезии: Новокаин 10-20%, Лидокаин 10%, Совкаин 0,5-1%, Тримекаин 1%, Цегнокаин1%

---

37) Спинномозговая и перидуральная анестезия. Показания и противопоказания. Техника и осложнения.
Спинномозговая анестезия: пункцию проводят между остистыми отростками 3-4 поясничных позвонков или 2-3. Применяют при операциях на органах, расположенных ниже диафрагмы.
Противопоказания: травматический шок, тяжелая интоксикация при перитоните, сопровождающаяса гипотензией, деформации позвоночника.Осложнения: Головные боли, двигательные парезы, гнойный менингит.
Эпидуральная анестезия: Эффект достигается за счет блокады корешков спинного мозга анестезирующим препаратом, введенным в эпидуральное пространство между твердой мозговой оболочкой и надкостницей позвонков.
Применяют при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях, при операциях на органах брюшной полости, таза. Показания: для лиц пожилого и старческого возраста с тяжелыми заболеваниями сердечно сосудистой, дыхательной систем
Эпидуральная анестезия - один из наиболее безопасных методов анальгезии, который обеспечивает адекватное обезболивание при операциях на брюшной полости, тазовых конечностях и промежности. Применение данного метода в сочетании с общей анестезией позволяет проводить хирургические вмешательства на более щадящем уровне наркоза, что особенно важно для пациентов с высокой степенью анестезиологического риска. Для эпидуральной анестезии, используют растворы лидокаина 2%, тримекаина 2%, маркаина 0,5%, дикаина 1%. Местные анестетики вводятся в эпидуральное пространство, где блокируются корешки спинномозговых нервов. Общее действие анестетиков сводится к более или менее выраженному снижению способности клеточных мембран, к возбуждению. Влияние на миокард приводит к снижению его возбудимости, внутрисердечной проводимости, удлинению рефракторной фазы и ослаблению влияния медиаторов. Расширение кровеносных сосудов в области анестезии приводит к увеличению общей емкости сосудистого русла. На внешнее дыхание эпидуральная анестезия при стабильной гемодинамике не оказывает неблагоприятного влияния. При общем наркозе, ввиду его центрального действия, угнетение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности более выражено. Основным осложнением при проведении эпидуральной анестезии является незамеченное повреждение твердой мозговой оболочки и проникновение значительного или всего количества местного анестетика в субарахноидальное пространство. В результате в значительной части тела блокируется симпатическая иннервация, соответственно снижаются тонус сосудов, периферическое сосудистое сопротивление и увеличивается объем сосудистого русла, что быстро ведет к развитию глубокого коллапса. Таким образом, при проведении техники эпидуральной анестезии необходимо особое внимание уделить идентификации эпидурального пространства. В зависимости от места вкола иглы и направления ее различают срединный и парамедиальный способы пункции эпидурального пространства. При срединном способе после обработки области пункции спиртом, наметив нужный межостистый промежуток, вводят спинальную иглу с мандреном между остистыми отростками через надостистую и межостистую связки.
При отсутствие достаточного опыта в выполнении техники эпидуральной анестезии наиболее удобно производить пункцию в области L7 -S1, так как пояснично-крестцовое отверстие выражено значительнее, чем междужковые отверстия на других уровнях. Направление иглы зависит от угла наклона остистых отростков. После прохождения острием иглы желтой связки отмечается ощущение «провала» иглы и выявляется признак «потери сопротивления». Если во время проведения пункции продвижению иглы будет мешать костное образование (дуга позвоночника), следует вывести иглу назад и, изменив несколько направление (угол наклона), вводить ее снова. После пункции эпидурального пространства, для выявления возможной аллергической реакции, необходимо сначала ввести «тест-дозу», что составляет часть анестезирующего раствора. При парамедиальном способе прокол кожи производят на 0,5-2 см (в зависимости от веса животного) латеральное срединной линии и иглу направляют под углом 15-20 градусов к медиальной плоскости. При этом доступе остаются в стороне межостистые связки, и приходиться преодолевать сопротивление лишь желтой связки.

---

38) Местная инфильтрационная анестезия.
Инфильтрационная анестезия — это одним из видов местного обезболивания, когда ткани в буквальном смысле пропитываются анестетиком, и он блокирует нервные импульсы, сообщающие мозгу о боли. То есть участок, на котором будет проводиться воздействие, полностью лишается чувствительности.
Показания: в стоматологии (при лечении, удалении и имплантации зубов), при вскрытии абсцесса (гнойник);извлечении инородного тела (не всегда);удалении небольших опухолей; выполнении грыжепластики; при наложении швов на раны и других вмешательствах.
Препараты: Чаще всего инфильтрационная анестезия проводится раствором новокаина или лидокаина, но также используют тримекаин, бупивакаин, мепивакаин, артикаин.
Методика выполнения: для начала кожа обрабатывается анестетиком, потому что игла для инъекции используется большая, да ещё и немаленького диаметра. После этого игла вставляется в толщу кожи, и впрыскивается небольшое количество анестезирующего вещества. О том, что оно впиталось, будет свидетельствовать «лимонная корочка» на месте образовавшегося вздутия на поверхности кожи. По краю желвака производится новая инъекция. Так делается на протяжении всего места разреза ткани. После этого меняют иглу на более тонкую и длинную, и анестетик вводят в подкожную клетчатку. О том, что он начал действовать, свидетельствует припухлость тканей, а также мягкое вхождение иглы. Через 5 минут анестетик начинает действовать. Шприцы откладываются в сторону, места уколов обрабатываются антисептиком.
Осложнения: Недостаточное обезболивание. Такое может произойти, если анестетик был введен под большим давлением слишком быстро, в таком случае препарат не успевает пропитать необходимую зону, поскольку проталкивается давлением шприца в более дальние слои.Повреждение сосуда иглой. При этом образуется гематома, которая может вызывать неприятные болевые ощущения.Повреждение нервного ствола. Может ощущаться в виде длительного болевого синдрома и нарушения чувствительности в зоне повреждения нерва.Аллергическая реакция на анестетик.

39) Терминальные состояния.
Терминальное состояние - это острейшее изменение жизнедеятельности, обусловленное столь тяжелым нарушением функций основных жизненно важных органов и систем, при которых сам организм не в состоянии справиться с возникшими нарушениями.

Преагональное состояние характеризуется целым рядом признаков, зависящих от нарушений жизненно важных функций и обменных процессов. Ниже приводятся краткая характеристика и меры интенсивной терапии тех из них, на которые необходимо воздействовать уже на догоспитальном этапе:
- нарушения ЦНС,
- Нарушения легочного газообмена (развитие значительных гипоксии и гиперкапнии, требующих дыхательной реанимации и интенсивной терапии.),
- Нарушения кровообращения(прогрессирующее снижение артериального давления и нарушение тканевого кровообращения) Следовательно, уже в преагональном состоянии необходимо предпринимать меры сердечно-сосудистой интенсивной терапии и реанимации.,
- Нарушения КОС(развитие метаболического ацидоза) Наиболее простым и весьма эффективным средством, используемым для этой цели, является натрия гидрокарбонат. Тактика заключается в капельном внутривенном введении 5 % раствора этого препарата из расчета 3 мл на 1 кг массы тела больного. Так, находящемуся в преагональном состоянии больному массой 80 кг необходимо ввести 240 - 250 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната. Это количество вводится за 5 - 8 мин.
- Нарушения электролитного баланса. Устранение патологического влияния гиперкалиемии на догоспитальном этапе достигается использованием кальция хлорида, который является функциональным антагонистом калия. 10% раствор кальция хлорида в количестве 5 - 10 мл вводится медленно внутривенно.
- Глюкокортикоидная недостаточность. Поэтому уже на догоспитальном этапе таким больным необходимо применение глюкокортикоидных гормонов - не менее 90-120 мг преднизолона (300 - 500 мг гидрокортизона, 12-16 мг дексаметазона) или соответствующих доз других препаратов этой группы.
Агония- это последние функциональные проявления приспособительных и компенсаторных возможностей организма, заключающиеся в мобилизации активности симпатико-адреналовой и гипофиз-адреналовой систем и непосредственно предшествующие смерти. Агония характеризуется дальнейшим развитием всех тех нарушений, которые начали развиваться в преагональном состоянии. Как правило, у пострадавших в стадии агонии полностью отсутствует сознание, хотя при развитии значительной централизации кровообращения признаки сознания могут регистрироваться.
Агональный тип дыхания характеризуется участием вспомогательной мускулатуры - шейной, мимической и жевательной. Дыхание при этом неравномерное, могут появляться патологические ритмы, задержка в фазе вдоха и выдоха. Прогрессируют нарушения сердечной деятельности. Замедляется скорость кровотока. Артериальное давление снижается до 40 - 50 мм рт. ст., пульс на периферических артериях становится нитевидным, может не определяться; развивается брадикардия. Естественно, что развившиеся ранее нарушения обменных процессов также продолжают прогрессировать.
В фазе агонии необходимо применение всех мер интенсивной терапии, описанных выше и направленных на нормализацию работы жизненно важных органов и обменных процессов.
Клиническая смерть - это последняя, заключительная фаза терминального состояния. Она характеризуется прекращением сердечной деятельности и дыхания при условии сохранения обменных процессов в тканях и возможностью восстановления жизнедеятельности организма.
Общепринято считать, что продолжительность клинической смерти составляет не более 5 - 6 мин, по истечению которых восстановление функций ЦНС становится невозможным и развивается биологическая смерть.

---

Смотрите также файлы

• ВСЕ ЭК3 ПРЕПАРАТЫ.docx

• Билеты пропед.docx

• Лечение сифилиса.doc

• Негонококковые вульвовагиниты.doc

• Сифилис у детей. doc.doc